Введение

Атеросклеротическое поражение брахиоцефального ствола (БЦС) у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями встречается в 0,5—2% случаев и является причиной ишемии головного мозга и верхних конечностей [1].

Внедренные в 50-х гг. прошлого века интраторакальные реконструкции при атеросклеротическом поражении БЦС продемонстрировали свою надежность и эффективность. Свобода от инсультов в срок наблюдения до 5 лет варьирует в пределах 87—100%, отдаленная проходимость реконструированных артерий — 91—100%, в срок наблюдения до 10 лет — 71—97% и 87—97% соответственно. Выживаемость после интраторакальных реконструкций безымянной артерии через 5 лет после операции составляет 85—100%, через 10 лет — 52—83% [2—12]. Максимальные сроки наблюдения в доступной литературе составляют 16,7 лет и 22 года [7, 8], в то время как медиана — 6—8 лет [2—12].

Представляем клинический случай успешного открытого хирургического лечения атеросклеротического поражения БЦС.

Пациентка Ф., 47 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского в декабре 1993 г. с жалобами на головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, возникновение пелены в правом глазу при физической нагрузке на правую руку.

При физикальном осмотре пульсация на правой общей сонной артерии не определяется, на правой верхней конечности резко ослаблена на всех уровнях, градиент артериального давления на верхних конечностях 70 мм рт.ст. (слева выше). По данным дуплексного сканирования и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий выявлен критический стеноз в устье БЦС (более 95%) с возвратным синдромом обкрадывания. Пациентке установлен заключительный клинический диагноз: критический стеноз БЦС с развитием возвратного синдрома обкрадывания, сосудисто-мозговая недостаточность 3 ст.

24.12.93 предпринята попытка эндоваскулярной баллонной ангиопластики БЦС, оказавшаяся безуспешной в связи с невозможностью проведения катетера через область критического стеноза. 12.01.94 выполнена резекция БЦС с линейным протезированием протезом Gore-Tex 10 мм (хирург А.В. Покровский).

Доступ — полная продольная стернотомия. Выделены восходящий отдел аорты, бифуркация БЦС. Правые общая сонная (ОСА) и подключичная артерии (ПКлА) мягкие, не пульсируют. Пристеночно пережата восходящая аорта. В ней выкроено окно 12 мм, и сформирован проксимальный косой анастомоз по типу «конец-в-бок» между протезом Gore-Tex 10 мм и аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Протез проведен под левой плечеголовной веной, резецирован БЦС, проксимальная культя перевязана и ушита. Пережаты правые ПКлА и ОСА, вскрыт просвет дистальной части БЦС с переходом на ОСА. Просвет артерий свободен, получен ретроградный кровоток. Сформирован дистальный косой анастомоз по типу «конец-в-конец» между бифуркацией БЦС и протезом Gore-Tex 10 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. После пуска кровотока анастомозы герметичны, отмечается четкая пульсация реконструированных артерий и шунта. Время пережатия ОСА составило 22 мин. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Течение послеоперационного периода гладкое. При физикальном осмотре на момент выписки — отчетливая пульсация правой ОСА и артерий правой верхней конечности на всех уровнях, градиента артериального давления на верхних конечностях нет. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией дальнейшего динамического наблюдения.

В октябре 2021 г. пациентка была госпитализирована в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для обследования. Срок наблюдения в отдаленном периоде на момент госпитализации составил 333 мес (27 лет и 9 мес). Пациентка не предъявляла жалоб и оценивала свое состояние как удовлетворительное. При физикальном осмотре отмечалась отчетливая пульсация правой ОСА и артерий правой верхней конечности на всех уровнях, отсутствовал градиент артериального давления на верхних конечностях.

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) протез проходим с ламинарным кровотоком (рис. 1 на цв. вклейке). По ОСА и ПКлА справа регистрировался магистральный характер кровотока. Позвоночная артерия достаточного диаметра, проходима, кровоток антеградный.

Рис. 1. Дуплексное сканирование БЦА через 27 лет после операции.

1 — правая общая сонная артерия, 2 — правая подключичная артерия, 3 — брахиоцефальный ствол.

По данным КТ-ангиографии БЦА протез плечеголовного ствола проходим (рис. 2).

Рис. 2. КТ-ангиография БЦА через 27 лет после операции, стрелкой отмечен проходимый протез.

КТ головного мозга: плотность белого и серого вещества головного мозга без особенностей, очаговых изменений нет.

В феврале 2022 г. пациентка была опрошена по телефону. Жалоб не предъявляет, состояние без отрицательной динамики по сравнению с предыдущим осмотром. Окончательный срок наблюдения отдаленного результата составил 337 мес (28 лет и 1 мес).

Обсуждение

Данное наблюдение, с нашей точки зрения, представляет интерес как пример успешного хирургического лечения атеросклеротического поражения БЦС со сроком наблюдения 28 лет, не имеющее аналогов в мировой литературе. Хочется акцентировать внимание на спорных вопросах хирургической концепции в отношении представленного клинического случая: экстра- или интраторакальное вмешательство, методика интраторакальной реконструкции (эндартерэктомия из БЦС или протезирование).

Согласно мнению ряда авторов, экстраторакальные реконструкции не способны в полной мере компенсировать нарушения полушарного кровообращения, а результаты отдаленной проходимости данных вмешательств ниже, чем у интраторакальных [10, 12, 13]. В 10-летние сроки проходимость была значительно лучше в группе интраторакальных реконструкций (94%) по сравнению с экстраторакальными (60%) [10]. По этим причинам данный вид вмешательств рассматривается только у пожилых и коморбидных пациентов с высокими рисками послеоперационных осложнений, и мы солидарны с этим мнением [2, 10, 12].

В отношении эндартерэктомии из БЦС анализ доступной литературы показал, что данная методика демонстрирует результаты, уступающие протезированию. Так, 5-летняя свобода от инсультов варьирует в пределах 85—92%, в то время как после протезирования БЦС — 87—100%. Разнится и выживаемость, составляющая 75—90% и 85—100% соответственно [4, 9]. Обращают на себя внимание малое число публикаций, посвященных эндартерэктомии из БЦС, отсутствие данных о проходимости зоны реконструкции и результатов со средним сроком наблюдения более 5 лет. Частота диссекции безымянной артерии как осложнения данной методики варьирует, по разным источникам, в пределах 1,2—8,4% [2, 9]. Учитывая вышеизложенное, а также накопленный клинический опыт, мы остановили свой выбор на протезировании БЦС как на более надежном интраторакальном способе вмешательства.

На наш взгляд, выбор оптимальной методики оперативного вмешательства в данном наблюдении обеспечил отличный и долговременный результат. Протезирование безымянной артерии зарекомендовало себя в практике сердечно-сосудистой хирургии как безопасная и надежная методика, обеспечивающая долгосрочную проходимость и свободу от неврологического дефицита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.