Введение
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей — одна из ведущих причин заболеваемости и инвалидизации взрослого населения. Доля пациентов с заболеванием периферических артерий (ЗПА) составляет от 3 до 20% от общего населения [1]. Стоит отметить, что часть пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК) имеют асимптомное течение облитерирующего атеросклероза. В связи с этим можно утверждать, что частота ЗПА гораздо выше, что подтверждается результатами ряда исследований [2]. Следует учитывать прогрессирование заболевания с течением времени с развитием симптомов ишемии, угрожающей потерей конечности (ХИУПК): у 5—10% больных с бессимптомным течением ОАСНК в течение 5-летнего срока регистрируется ХИУПК [3, 4].
Основным способом хирургической помощи в данной когорте пациентов является реваскуляризация артерий нижних конечностей [5, 6]. В соответствии с Российскими и международными рекомендациями предпочтительным методом реконструкции при пролонгированных окклюзиях поверхностной бедренной артерии является бедренно-подколенное шунтирование (уровень доказательности IB), при этом в качестве кондуита предпочтительно использовать аутовену (уровень доказательности IA) [7, 8]. Однако, несмотря на развитие сосудистой хирургии, результаты шунтирующих вмешательств нельзя считать удовлетворительными. По результатам ряда исследований в течение 2 лет 1/3 аутовенозных бедренно-подколенных шунтов подвергаются окклюзии [9]. К причинам этого неблагоприятного события относится любая механическая травма сосуда: выделение сосуда, наложение зажимов, растяжение или сдавление стенки сосуда, артериотомия, эндартерэктомия, сосудистый анастомоз, имплантация инородного тела [10]. Повторные реконструктивные вмешательства у данной когорты пациентов имеют ряд технических трудностей: выраженный спаечный процесс, отсутствие аутовенозного кондуита, скомпроментированное проксимальное и дистальное артериальное русло.
Цель исследования — анализ непосредственных результатов различных стратегий хирургических вмешательств у пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы результаты лечения 116 пациентов (93 мужчин и 23 женщин), которые получали лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии №2 ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» за период с 2015 по 2019 г. Данные пациентов были деперсонализированы. Всем пациентам были выполнены повторные оперативные вмешательства на бедренно-подколенном сегменте по поводу критической ишемии нижних конечностей на фоне окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов. Средний возраст больных составил 65,9±8,7 года.
Критерии включения: бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование в анамнезе, окклюзия шунта, клиническая картина критической ишемии (III—IV ст. по А.В. Покровскому) пораженной конечности.
Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность IV ст., хроническая болезнь почек IV—V ст., непереносимость рентгенконтрастных веществ.
Конечные точки исследования — первичная и вторичная проходимость оперированного сегмента, количество осложнений, свобода от ампутаций.
Средний срок функционирования аутовенозного кондуита составил 38±9 мес. Пациенты были рандомизированы на две группы в зависимости от способа повторного оперативного вмешательства: 59 пациентам были выполнены эндоваскулярные вмешательства (1-й группа), 57 пациентов перенесли открытое хирургическое лечение (2-й группа). В качестве повторных вмешательств в первой группе у 51 пациентов выполнены реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии, у 3 пациентов — баллонная ангиопластика со стентированием устья глубокой бедренной артерии, 5 пациентам выполнены реканализация, баллонная ангиопластика аутовенозного бедренно-подколенного шунта со стентированием проксимального и дистального анастомозов. У пациентов второй группы в 37 случаях выполнено повторное бедренно-подколенное шунтирование, в 20 случаях — эндартерэктомия из общей бедренной, устья глубокой бедренной артерий с пластикой артериотомического отверстия заплатой из ксеноперикарда.
Проанализированы наличие и выраженность сопутствующей патологии, течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода (30 сут).
Группы существенно не отличались по частоте сопутствующих заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Частота сопутствующих заболеваний в обеих группах
| Параметр | 1-я группа | 2-й группа | p-критерий |
| Мужчины, n (%) | 45 (76,3) | 48 (84,2) | 0,28 |
| Сахарный диабет, n (%) | 22 (37,3) | 17 (29,8) | 0,39 |
| Дислипидемия, n (%) | 17 (42) | 7 (12,3) | 0,06 |
| Гипертоническая болезнь III ст., n (%) | 50 (84,8) | 43 (75,4) | 0,31 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 48 (81,4) | 42 (73,7) | 0,32 |
| Хроническая сердечная недостаточность, n (%) | 31 (52,5) | 32 (56,1) | 0,84 |
| Постинфарктный кардиосклероз, n (%) | 24 (40,7) | 19 (33,3) | 0,41 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 3 (5,1) | 3 (5,3) | 0,71 |
| Курение, n (%) | 42 (71,2) | 33 (57,9) | 0,19 |
| Цереброваскулярная болезнь, n (%) | 37 (62,7) | 19 (33,3) | 0,03 |
Сахарный диабет диагностировали у лиц, получавших гипогликемическую терапию или с уровнем гликемии натощак выше 6,1 ммоль/л. Наличие дислипидемии устанавливали по результатам липидограммы в случае повышения липопротеинов низкой плотности более 3,9 ммоль/л, снижения липопротеинов высокой плотности менее 1,4 ммоль/л, повышения уровня триглицеридов более 2,3 ммоль/л. Стадию гипертонической болезни оценивали по наличию поражения органов-мишеней в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2013). Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) выставляли при наличии жалоб на ангинозные приступы, коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования в анамнезе. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по классификации NYHA. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) подтверждали изменениями при ЭКГ и эхокардиографии. Для градации хронической болезни почек использовали диагностические критерии, изложенные в Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии 2013 г.
Всем пациентам на догоспитальном этапе был выполнен клинический минимум: клинический и биохимический анализы крови, липидограмма, коагулограмма, общий анализ мочи. По данным лабораторных исследований не было зарегистрировано различий между пациентами обеих групп (табл. 2).
Таблица 2. Данные лабораторных исследований у пациентов клинических групп
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Глюкоза, ммоль/л | 7,3±2,9 | 7,6±2,7 | 0,5 |
| Креатинин, ммоль/л | 98,1±26,3 | 94,2±25,2 | 0,42 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,2±1,6 | 4,4±1,1 | 0,14 |
| Триацилглицериды, ммоль/л | 1,9±0,4 | 1,6±0,8 | 0,54 |
| Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л | 3,9±1,2 | 2,5±0,3 | 0,02 |
| Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л | 1,1±0,3 | 1,1±0,2 | 0,86 |
Для оценки хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию Fontein — А.В. Покровского. Хроническая ишемия III ст. зафиксирована у 41 (69,5%) пациентов 1-й группы и 38 (66,7%) пациентов 2-й группы (p=0,75); хроническая ишемия IV ст. зафиксирована у 17 (30,5%) пациентов 1-й группы и 19 (33,3%) больных 2-й группы (p=0,75).
С целью определения объема поражения артериального русла нижних конечностей всем пациентам выполняли прямую ангиографию или КТ-ангиографию артерий нижних конечностей на догоспитальном этапе. По результатам КТ-ангиографии артерий нижних конечностей сопутствующее гемодинамически значимое поражение аорто-подвздошного сегмента зафиксировано у 50 (85%) пациентов первой группы и 45 (78,9%) пациентов второй группы (p=0,42). Значимое атеросклеротическое поражение дистального русла (множественные стенозы и/или окклюзия тибиоперинеального ствола или двух артерий голени) отмечено у 36 (61%) пациентов первой группы и 41 (72%) пациента второй группы (p=0,21). ХИУПК зарегистрирована в 25 (42,4%) случаях в первой группе и у 38 (66,7%) пациентов второй группы (p=0,01).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета анализа данных Stata Statistica 10. Использовали критерий Колмогорова—Смирнова для определения нормальности распределения количественных данных. Количественные признаки были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Различия между группами оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Описание качественных признаков осуществляли в виде относительных частот и выражали в процентах. Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью критерия χ2. Различия между группами считали достоверными при p<0,05.
Результаты
При выполнении открытых оперативных вмешательств использовали общую анестезию, эндоваскулярные операции проводили под местным обезболиванием. Средняя продолжительность открытых хирургических вмешательств для подгруппы пациентов, которым выполняли шунтирующие операции, составила 320±46 мин, при эндартерэктомии из общей и глубокой бедренных артерий — 210±21 мин. Продолжительность эндоваскулярных вмешательств составила 169±38 мин. Технические особенности оперативных вмешательств указаны в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика интраоперационного этапа
| Характеристика | Показатель | n (%) |
| Эндоваскулярные вмешательства | 59 (51,9) | |
| Подгруппа 1: реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии | 51 (86,4) | |
| Реканализация | Проводником | 47 (92,2) |
| Вибрационная механическая реканализация | 1 (1,9) | |
| Ротационная атерэктомия | 3 (5,9) | |
| Баллонная ангиопластика ПБА | 59 (100) | |
| Стентирование ПБА | 50 (84,7) | |
| Постдилятаиця ПБА | 39 (78) | |
| Подгруппа 2: баллонная ангиопластика со стентированием устья глубокой бедренной артерии | 3 (5,1) | |
| Подгруппа 3: реканализация, баллонная ангиопластика аутовенозного бедренно-подколенного шунта | 5 (8,5) | |
| Стентирование | Проксимального анастомоза | 2 (40) |
| Дистального анастомоза | 4 (80) | |
| Аутовенозного шунта | 3 (60) | |
| Открытые вмешательства | 57 (49,1) | |
| Подгруппа 1: повторное бедренно-подколенное шунтирование | 37 (64,9) | |
| Материал | Аутовена | 35 (94,6) |
| Синтетический протез | 2 (5,4) | |
| Уровень формирования проксимального анастомоза | Общая бедренная артерия | 27 (72,9) |
| Глубокая бедренная артерия | 10 (27,1) | |
| Уровень формирования дистального анастомоза | Подколенная артерия выше щели коленного сустава | 5 (13,5) |
| Подколенная артерия ниже щели коленного сустава | 20 (54,1) | |
| Тибиоперинеальный ствол | 4 (10,8) | |
| Задняя большеберцовая артерия | 7 (18,9) | |
| Передняя большеберцовая артерия | 1 (2,7) | |
| Артерилизация вен стопы | 3 (8,1) | |
| Подгруппа 2: эндартерэктомия из общей и глубокой бедренных артерий с пластикой | 20 (35,1) | |
| Артериотомия | Линейная артериотомия общей бедренной артерии | 5 (25) |
| С переходом на глубокую артерию бедра | 15 (75) | |
| Заплата | Ксеноперикард | 18 (90) |
| Аутовена | 2 (10) | |
| Объем вмешательства | Эндартерэктомия из общей бедренной артерии | 7 (35) |
| Эндартерэктомия из общей бедренной артерии и устья глубокой артерии бедра | 11 (55) | |
| Эндартерэктомия из общей и глубокой бедренных артерий на протяжении | 2 (10) | |
В подгруппе повторных шунтирующих операций все бедренно-подколенные шунты проводили подкожно. Аутовенозный кондуит в подгруппе повторных шунтирований забирали с контралатеральной конечности.
Интраоперационно технический успех был достигнут у 57 (97%) пациентов первой группы и 54 (95%) пациентов второй группы. При анализе раннего послеоперационного периода кровотечения и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства чаще зафиксированы среди пациентов второй группы. У одного пациента кровотечение в области пункции привело к формированию ложной аневризмы, потребовавшей хирургического вмешательства. Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в табл. 4.
Таблица 4. Характеристика послеоперационного периода у пациентов обеих клинических групп
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Кровотечение в области пункции или анастомоза, n (%) | 2 (3,4) | 1 (1,7) | 0,58 |
| Инфекционные осложнения, n (%) | 1 (1,7) | 4 (7,0) | 0,16 |
| Первичная проходимость, n (%) | 55 (93,2) | 50 (87,7) | 0,77 |
| Вторичная проходимость, n (%) | 58 (98,3) | 55 (96,5) | 0,54 |
При расчете отношения шансов была выявлена взаимосвязь декомпенсированного течения сахарного диабета с развитием инфекции в области хирургического вмешательства (ОШ 1,78; 95% ДИ 1,2—1,9). Риск кровотечения в области пункции или зоне формирования анастомоза связан с длительным анамнезом гипертонической болезни (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,7—2,5) и наличием острых сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращение) в анамнезе (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,4—2,2). Формирование ложной аневризмы в области пункции ассоциировано с длительным течением артериальной гипертензии (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,1—1,4), тромбоз реконструкции — с наличием сахарного диабета в анамнезе (ОШ 1,05; 95% ДИ 1,1—1,7) и скомпрометированного дистального русла (ОШ 2,9; 95% ДИ 1,7—4,2).
Обсуждение
Выбор тактики хирургического ведения пациентов с бедренно-подколенным шунтированием в анамнезе и окклюзией аутовенозного бедренно-подколенного шунта вызывает широкие споры в кругу профессионалов. Ряд авторов утверждают, что у пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов предпочтение стоит отдать повторному шунтированию [11]. Однако отсутствие кондуита на ипсилатеральной конечности и выраженность рубцового процесса затрудняют выполнение повторных открытых реконструкций [12, 13]. При невозможности повторных шунтирующих операций, окклюзии поверхностной бедренной артерии, проходимости подколенной артерии и артерий голени, а также стенозе устья глубокой артерии бедра более 50% методом выбора может быть эндартерэктомия из устья глубокой артерии бедра с его последующей пластикой [14]. Однако ряд исследователей утверждают, что данный вид реконструкции не всегда бывает достаточным для ликвидации критической ишемии и заживления трофических язв [15]. По результатам настоящего исследования повторные открытые операции были выполнены 57 пациентам, из них повторное шунтирование — 37 больным, эндартерэктомия из общей и глубокой бедренных артерий с пластикой артериотомического отверстия — 20 пациентам. Эндартерэктомия из бедренных артерий во многом была обусловлена отсутствием пластического материала.
Одним из существенных неблагоприятных характеристик открытых вмешательств является продолжительность хирургического вмешательства и, как следствие, большая продолжительность анестезиологического пособия. Большая протяженность открытых операций по сравнению с эндоваскулярными методиками и пролонгированное анестезиологическое пособие негативно сказываются на состоянии пациента, особенно при сопутствующем поражении коронарных или брахиоцефальных артерий. Уменьшение времени общей анестезии способствует снижению риска неблагоприятных событий (острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения) в раннем послеоперационном периоде [16]. Эндоваскулярные операции характеризовались меньшей продолжительностью. Эти процедуры не требуют общей анестезии, характеризуются минимальной кровопотерей, что благоприятно сказывается на течении раннего послеоперационного периода [17]. По результатам настоящего исследования повторные открытые вмешательства характеризовались большей продолжительностью из-за выраженных технических трудностей, связанных с распространенным рубцовым процессом, что увеличивало продолжительность общей анестезии. В настоящем исследовании не было случаев острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения в ранние сроки после операции в обеих клинических группах.
По данным исследований ряда авторов эндоваскулярные вмешательства на артериях бедренно-подколенного сегмента обеспечивают хорошие непосредственные результаты [18—20]. По итогам настоящего исследования также отмечено незначительное количество осложнений у пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства.
Вывод
Повторные хирургические вмешательства характеризуются оптимальными непосредственными результатами. Однако сложность повторного доступа и выраженность рубцового процесса способствуют большему количеству неблагоприятных событий после открытых операций. Вовлеченность общей бедренной артерии в рубцовый процесс может потребовать более тщательного гемостаза для предотвращения кровотечения и образования ложных аневризм в области пункции. Скомпрометированное дистальное русло может снизить процент успешных реконструкций в раннем послеоперационном периоде. Эндоваскулярные вмешательства менее травматичны и обладают хорошими непосредственными результатами. Отсутствие необходимости общей анестезии, а также меньшая продолжительность эндоваскулярных операций в совокупности с хорошими клиническими результатами подтверждают высокую эффективность и экономическую выгоду эндоваскулярных методик у пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.