Введение
Дренирование послеоперационной раны — обязательная манипуляция практически любого хирургического вмешательства. Некоторые плановые оперативные вмешательства не требуют послеоперационного дренирования раны, но есть области хирургии, в которых дренирование послеоперационной раны является обязательным этапом оперативного вмешательства. В кардиохирургии стандартно выполняют дренирование полости перикарда и ретростернального пространства, а также плевральных полостей в случае их вскрытия. В некоторых клиниках в протокол операции включено обязательное вскрытие левой плевральной полости перед заключительным этапом операции. Данная процедура выполняется с целью профилактики тампонады сердца при развитии кровотечения в раннем послеоперационном периоде [1, 2]. Также некоторые научные исследования рекомендуют вскрывать левую плевральную полость и выделенным ее листком накрывать сердце сверху, фиксируя отдельными швами к перикарду, с целью разъединения полости перикарда и ретростернального пространства для профилактики стернальной инфекции [3]. Стандартным методом дренирования перикарда, плевральной полости и переднего средостения является установка трех силиконовых торакальных дренажей диаметром 15 или 19 Fr с проведением их в эпигастральной области [4, 5].
В данной статье представлены сравнительные результаты применения нового способа дренирования послеоперационной раны в кардиохирургии (патент на изобретение №2647626), который заключается в формировании отверстия диаметром до 4 см в области косого синуса перикарда ниже области прохождения диафрагмального нерва. Таким образом, соединяем полость перикарда и левую плевральную полость. Дренаж проводится вдоль диафрагмальной поверхности перикарда через сделанное отверстие в левую плевральную полость и устанавливается в задний диафрагмальный синус (рис. 1, 2).
Рис. 1. Схема профилактики тампонады сердца после кардиохирургических вмешательств.
Вид со стороны полости перикарда (передняя стенка перикарда удалена, удалено сердце у места впадения и выхода из него крупных сосудов): 1 — фенестрация перикарда; 2 — диафрагмальный нерв; 3 — дренаж; 4 — диафрагмальная поверхность перикарда; 5 — левая средостенная часть перикарда.
Рис. 2. Схема профилактики тампонады сердца после кардиохирургических вмешательств.
Вид со стороны левой плевральной полости (удалено левое легкое): 1 — фенестрация перикарда; 2 — диафрагмальный нерв; 3 — дренаж; 5 — левая средостенная часть перикарда; 6 — левый плевральный синус; 7 — рабочая часть дренажа с отверстиями.
Цель исследования — сравнительный анализ стандартного дренирования послеоперационной раны с предложенным оригинальным методом, дать оценку его эффективности, безопасности и риска послеоперационных осложнений, связанных с дренированием.
Материал и методы
В работе представлены результаты классического нерандомизированного исследования, в которое были включены 180 человек, в последующем разделенных на две группы. В 1-ю группу были включены 50 (55,6%) женщин и 40 (44,4%) мужчин. Во 2-ю группу были включены 39 (43,3%) женщин и 51 (56,7%) мужчина (p=0,136). Коронарное шунтирование выполнено у 70% пациентов группы стандартного дренирования и 74,4% больных модифицированной методики. Хирургическая коррекция патологии клапанного аппарата сердца проведена у 27 (30%) пациентов группы стандартного дренирования и 23 (25,6%) больных группы модифицированной методики (p=0,618). Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Хирургическим доступом во всех случаях была срединная стернотомия. Операции выполняли в условиях искусственного кровообращения. Дренирование послеоперационной раны выполняли силиконовыми торакальными дренажами диаметром 15 или 19 Fr. В 1-й группе дренирование осуществляли по оригинальной методике, во 2-й группе — по стандартной схеме (двумя отдельными дренажами дренировали полость перикарда и ретростернальное пространство) [10]. Если плевральные полости были интраоперационно вскрыты, то они были дренированы отдельными дополнительными дренажами. Активную эвакуацию жидкости производили весь послеоперационный период за исключением времени транспортировки больного из операционной и палаты интенсивной терапии (около 10—15 мин) с помощью установки «ОП-01» с разряжением 20 см вод. ст. [4, 6].
Анализ полученных данных выполнен с помощью статистического пакета SPSS 23.0 (IBM SPSS Statistics, США). Сравнение количественных показателей двух независимых выборок проводили с использованием критерия Манна—Уитни, сравнение качественных показателей — с помощью критерия Пирсона или теста Фишера.
Результаты и обсуждение
Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимыми по возрасту и основным факторам риска (сахарный диабет, индекс массы тела) (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
| Параметр | 1-я группа (n=90) | 2-я группа (n=90) | p-критерий |
| Возраст, годы | 58 [55; 65] | 59 [54; 64] | 0,691 |
| Сахарный диабет, n (%) | 40 (44,4) | 44 (48,9) | 0,654 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 31 [26; 34] | 31,3 [29; 34,2] | 0,111 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 66 (73,3) | 52 (57,8) | 0,041 |
Достоверных различий между группами по длительности операции, времени искусственного кровообращения и объему кровопотери не было. Однако пациенты 2-й группы достоверно дольше находились на ИВЛ, несмотря на то, что больных с хроническими заболеваниями легких было достоверно больше в 1-й группе (табл. 2).
Таблица 2. Интраоперационные и ранние послеоперационные данные
| Параметр | 1-я группа (n=90) | 2-я группа (n=90) | p-критерий |
| Длительность операции, мин | 248 [234; 267] | 254 [235; 275] | 0,182 |
| Длительность искусственного кровообращения, мин | 132 [118; 155] | 141 [123; 159] | 0,196 |
| Объем кровопотери, мл | 322,5 [275; 400] | 307,5 [255; 372,5] | 0,081 |
| Длительность стояния дренажей, ч | 19,7 [17,8; 21,2] | 19,4 [17,6; 21,0] | 0,556 |
| Длительность искусственной вентиляции легких, ч | 18,4 [15,5; 22] | 16,3 [13,9; 19,4] | <0,001 |
В раннем послеоперационном периоде среди пациентов обеих групп длительность функционирования дренажей не имела значимой разницы (p=0,556). Во время функционирования дренажей и в процессе их удаления осложнений (тромбоз, перегиб и обрыв дренажа) не было [7, 8]. После удаления дренажей пациентов переводили в кардиологическое отделение для последующей реабилитации и продолжения консервативной терапии. По данным контрольного ультразвукового исследования плевральных полостей и перикарда, выполненного в отделении анестезиологии и реанимации, данных о скоплениях крови, формирование гематом в полости перикарда и плевральных полостях получено не было в обеих группах. На госпитальном этапе рестернотомия по поводу несостоятельности проволочных лигатур была выполнена у 3,3% пациентов группы стандартного дренирования и 2,2% больных в группе модифицированной методики.
Посткардиотомный синдром (ПКТС) — это довольно распространенное осложнение (от 3 до 29%) после кардиохирургических операций. Основными клиническими симптомами ПКТС являются субфебрильная температура, выпотной перикардит и плеврит, чаще всего левосторонний, в редких случаях пневмония [9]. В послеоперационном периоде на госпитальном этапе по данным рентгенологического исследования пневмония была обнаружена у 5 (5,6%) и 4 (4,4%) пациентов соответственно.
Также в данном исследовании был проведен анализ количества плевральных пункций в послеоперационном периоде. Достоверных различий между группами выявлено не было. Пункция плевральной полости выполнена однократно у 53 (58,9%) пациентов 1-й группы и 45 (50%) больных 2-й группы. Повторные пункции выполнены у 17 (18,9%) и 27 (30%) больных соответственно. Объем удаленного плеврального выпота был схожим (395 [315; 463] против 410 [330; 509)] мл, p=0,168) (табл. 3). Во всех случаях содержимое было серозно-геморрагического цвета с содержанием гемоглобина менее 20 г/л. По результатам бактериального посева жидкость из плевральных полостей была стерильной во всех случаях.
Таблица 3. Показатели плеврального и перикардиального выпота
| Параметр | 1-я группа (n=90) | 2-я группа (n=90) | p-критерий |
| Пункция плевральной полости, n (%) | 0,220 | ||
| нет | 20 (22,2) | 18 (20) | |
| 1 раз | 53 (58,9) | 45 (50) | |
| 2 раза | 17 (18,9) | 27 (30) | |
| Объем плеврального содержимого, мл | 395 [315; 463] | 410 [330; 509] | 0,168 |
| Послеоперационная пневмония, n (%) | 5 (5,6) | 4 (4,4) | 1,000 |
| Жидкость в полости перикарда, n (%) | 0 | 16 (17,8) | <0,001 |
У 16 (17,8%) пациентов 2-й группы на госпитальном этапе было выявлено скопление жидкости в полости перикарда. У 8 пациентов объем был незначительным (10—30 мл). У 8 (8,9%) пациентов было выполнено дренирование перикарда в условиях операционной. Объем жидкости в полости перикарда по данным эхокардиографии составил более 250—300 мл и клинически проявлялся признаками тампонады сердца. Пункция перикарда была сопряжена с риском повреждения правого желудочка, поскольку основной объем жидкости находился за левым желудочком в области косого синуса, поэтому у данных пациентов было выполнено дренирование перикарда.
В целом сравнение стандартного и оригинального методов дренирования левой плевральной полости через фенестрацию перикарда показало сопоставимые клинические результаты. Положительными моментами предлагаемой методики являются простота выполнения, безопасность и экономичность, поскольку одним дренажом можно дренировать полость перикарда и левую плевральную полость. Также, по результатам исследования, выполнение фенестрации перикарда для проведения «транзитного» дренажа позволяет избежать тампонады сердца вследствие экссудативного перикардита или возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде, потому что объем жидкости дренируется через фенестрацию в левую плевральную полость.
Заключение
Предлагаемый способ дренирования в кардиохирургической практике позволяет уменьшить количество используемых дренажей и эффективно проводить профилактику тампонады сердца в раннем послеоперационном периоде без увеличения количества осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.