Введение

Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) — крайне неблагоприятное для прогноза осложнение ишемической болезни сердца (ИБС). Наиболее часто встречающаяся хроническая ИМН возникает вследствие постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), результатом которого являются его дилатация и сферификация, центробежное смещение папиллярных мышц, рестрикция створок и дилатация фиброзного кольца митрального клапана (МК) [1, 2]. Выживаемость больных с ИМН в течение 5 лет, по мнению разных авторов, составляет от 25 до 69% [3, 4]. Не более 70% таких пациентов живут более года после возникновения регургитации на МК. При этом основной причиной летальности является прогрессирующая сердечная недостаточность (СН) [5, 6].

Большое количество работ, посвященных ИМН, пока не сделали менее актуальной проблему выбора оптимального метода хирургического лечения при различной степени ее выраженности [7—11]. Если целесообразность коррекции выраженной ИМН (3 ст.) не вызывает сомнений, то необходимость вмешательства на МК при менее значимой регургитации (1—2 ст.) оценивается до сих пор далеко не однозначно [10, 12, 13]. Во многом это связано с тем, что анализ отдаленных результатов операций при различной степени ИМН, представленный в ряде публикаций, нередко сопровождается взаимоисключающими выводами, что не позволяет унифицировать принципы хирургического лечения. В этой связи мы сочли необходимым изучить в указанном аспекте собственный опыт, сопоставить его с данными других исследований и определить оптимальные для себя тактические решения. В соответствии с этой целью мы изучили отдаленные результаты операций у больных с ИБС, осложненной ИМН, выполненных в нашей клинике.

Цель исследования — анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с ИБС, осложненной ИМН, в зависимости от степени ее выраженности и объема операции.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе отдаленных результатов хирургического лечения 119 пациентов с различной степенью ИМН, последовательно оперированных в отделении хирургии ишемической болезни сердца ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» с 2015 по 2020 г. Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 43 пациента с незначительной (1 ст., n=8) и умеренной (2 ст., n=35) ИМН, которым выполнили изолированное коронарное шунтирование (КШ). 2-ю группу составили 76 больных с умеренной (n=35) и выраженной (3 ст., n=41) регургитацией на МК, которым выполнили КШ в сочетании с коррекцией ИМН. При умеренной регургитации всем пациентам 2-й группы выполнили аннулопластику МК. Коррекцию выраженной ИМН произвели аналогично 27 больным, протезирование МК выполнили 14 пациентам. Из исследования исключили больных, оперированных экстренно, повторно, по поводу постинфарктной аневризмы сердца. Клинические данные больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Группы достоверно не различались по возрасту и полу. В 1-й группе зафиксировано больше случаев гипертонической болезни. У всех больных диагностировали тяжелую стенокардию III и IV функционального класса по CCS. Во 2-й группе было значительно больше пациентов с симптомами сердечной недостаточности. Объяснение этому следует искать в значительной доле больных с выраженной ИМН в этой группе (41 из 76). В 1-й группе таких пациентов не было. Частота наиболее распространенных сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет) в представленных группах достоверно не отличалась.

Большинство пациентов обеих групп ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ) (88,4 и 92,1%, p>0,05). Изолированная задняя локализация постинфарктных изменений по данным ЭКГ отмечена в 32,7% случаев в 1-й группе и у 23,6% больных во 2-й группе (p>0,05). Среднее время после ИМ составило 8±3 мес. Степень легочной гипертензии у пациентов 1-й группы не превышала 2, у пациентов 2-й группы — 2—3.

При анализе поражения коронарного русла почти у половины больных каждой группы диагностировали многососудистое поражение коронарного русла (48,8 и 44,7%), а частота поражения ствола левой коронарной артерии составила 39,5 и 36,8% соответственно (p>0,05).

Согласно классификации митральной недостаточности по Carpantier A. у пациентов 1-й группы преобладал I тип, у пациентов 2-й группы чаще определяли III тип. Для анализа исходного состояния митрального клапана и центральной гемодинамики выполняли трансторакальную и интраоперационную трансэзофагеальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Показатели пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

Таблица 2. Эхокардиографические показатели

Примечание. ФИ ЛЖ — фракция изгнания левого желудочка, иКСО — индекс конечно-систолического объема, иКДО — индекс конечно-диастолического объема, КДР — конечно-диастолический размер, ЛП — левое предсердие, rPISA — радиус проксимальной зоны регургитации, EROA — эффективная площадь отверстия регургитации, ФК МК — фиброзное кольцо митрального клапана, ГКС — глубина коаптации створок клапана, ПНС — площадь натяжения створок, АПД — аннулопапиллярная дистанция, МПР — межпапиллярное расстояние.

Отдельно мы провели анализ эхокардиографических параметров у больных с умеренной ИМН. В каждой группе было по 35 таких пациентов. Параметры пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эхокардиографические показатели пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью

Отдаленные результаты оценивали по частоте неблагоприятных кардиальных событий (рецидив стенокардии, повторный ИМ, необходимость в повторной реваскуляризации миокарда, симптомы СН, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения ритма) и показателю летальности. Информацию о состоянии больных в течение 6 лет после операции получали на основании анкетных данных и при телефонном разговоре. Амбулаторно обследовали 35 пациентов 1-й группы (8 больных с незначительной ИМН и 27 пациентов с умеренной ИМН) и 42 больных 2-й группы (27 больных с умеренной ИМН после аннулопластики МК и 15 пациентов с выраженной регургитацией, 10 из них выполнили пластику МК, пяти больным — его протезирование). Отдаленную выживаемость и свободу от неблагоприятных кардиальных событий оценивали на основании статистического метода множительных оценок Каплана—Мейера. Для сравнения вероятности развития события или функций выживания в разных группах использовали log-rank тест.

Результаты

Индекс реваскуляризации в исследуемых группах достоверно не различался и составил 3,1±0,5 и 2,9±0,5 соответственно (p>0,05).

Всем пациентам 2-й группы было выполнено вмешательство на МК (62 (76,3%) больным выполнили аннулопластику МК, 14 (23,7%) пациентам имплантировали механический протез МК). Вмешательства на подклапанных структурах не выполняли. При ИМН 3 ст., выраженном ремоделировании ЛЖ и значимом нарушении его сократимости преимущество отдавали протезированию МК. В остальных случаях применяли пластические вмешательства на МК.

Через 6 лет после операции выживаемость в обеих группах была выше 95%. Достоверных различий в этом показателе между группами не было (95,7% против 96,7%, p_log-rank>0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Отдаленная выживаемость после изолированного коронарного шунтирования и коронарного шунтирования в сочетании с коррекцией ИМН.

В 1-й группе умер 1 пациент на 41-м месяце наблюдения вследствие прогрессирующего нейродегенеративного заболевания. Во 2-й группе умерли 2 пациента: один вследствие кардиальной причины (нарастающая застойная СН на фоне выраженной исходной постинфарктной инвалидизации миокарда) на 39 месяце наблюдения; причиной второго летального исхода стало кровотечение из хронической язвы желудка через 24 мес после операции.

Кривая свободы от неблагоприятных кардиоваскулярных событий (рецидив стенокардии, повторный ИМ, необходимость в повторной реваскуляризации миокарда, симптомы СН, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения ритма) представлена на рис. 2.

Рис. 2. Свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий после изолированного коронарного шунтирования и коронарного шунтирования в сочетании с коррекцией ИМН.

После 3 лет наблюдения мы отметили равномерное увеличение числа вышеуказанных осложнений (преимущественно за счет фибрилляции предсердий и симптоматики СН) в обеих группах. Можно говорить о тенденции к их более частому развитию после изолированного КШ: через 6 лет после операции свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий в 1-й группе составила 64%, тогда как во 2-й группе — 74%, однако разница была недостоверной (p>0,05).

Отдельно мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов операций у пациентов обеих групп с умеренной ИМН (рис. 3).

Рис. 3. Свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий после изолированного коронарного шунтирования и коронарного шунтирования в сочетании с вмешательством на МК у пациентов с умеренной ИМН.

Мы отметили увеличение частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий после 3 лет наблюдения в 1-й группе, где не выполняли коррекцию умеренной ИМН. В то же время, видимые различия в свободе от этих событий между указанными группами не были подтверждены статистической достоверностью (58% против 75%, p>0,05).

В ходе амбулаторного обследования после операции мы оценивали динамику эхокардиографических показателей оперированных пациентов в зависимости от исходной тяжести ИМН и вида хирургического вмешательства. Сравнивали полученные результаты с исходными данными и результатами ближайшего послеоперационного периода. Исследование провели через 41,6±16,5 мес после операции (12—72 мес).

ЭхоКГ удалось выполнить всем 8 пациентам 1-й группы с незначительной ИМН, перенесших изолированное КШ. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей при незначительной ишемической митральной недостаточности (n=8)

Ни у одного из пациентов с незначительной ИМН мы не отметили ее прогрессирования. Анатомо-функциональные показатели МК не претерпели каких-либо значимых изменений ни у одного больного на протяжении всего периода наблюдения. Только у 1 больного этой группы с исходной дилатацией фиброзного кольца МК (39 мм), увеличением ГКС, ПНС, АМД и МПР при отсутствии динамики в состоянии МК мы отметили симптомы СН (2 функциональный класс по NYHA) на фоне увеличения объемов ЛЖ и снижения его сократимости.

В результате коррекции умеренной ИМН мы получили значимое сужение ФК МК, что привело к ликвидации или существенному уменьшению регургитации (табл. 5). ЭхоКГ не выявила отрицательной динамики в состоянии МК по сравнению с госпитальным периодом у 26 из 27 обследованных пациентов. Исходные умеренные изменения анатомо-функционального состояния МК не прогрессировали в дальнейшем и имели тенденцию к нормализации у 21 больного. Полость ЛЖ сохраняла свои размеры и физиологическую конфигурацию. У 18 (66,7%) больных регургитация на МК отсутствовала, у 8 (29,6%) пациентов она была незначительной.

Таблица 5. Динамика эхокардиографических показателей при корригированной умеренной ишемической митральной недостаточности (n=27)

Только у 1 (3,7%) пациента этой группы ИМН на госпитальном этапе оставалась незначительной, а к 32-му месяцу после операции возросла до умеренной, при этом клиника СН у него отсутствовала. У 6 (22,2%) пациентов этой группы мы отметили симптомы СН на фоне снижения ФИ ЛЖ, увеличения объемов ЛЖ, прогрессирования рестриктивных изменений МК, но при отсутствии значимой регургитации (состояние 2 больных соответствовало 3 функциональному классу по NYHA, 4 больных — 2 классу).

Можно позитивно оценивать отдаленные результаты хирургического лечения больных с умеренной ИМН, которым выполнили только изолированное КШ (табл. 6).

Таблица 6. Динамика эхокардиографических показателей при некорригированной умеренной ишемической митральной недостаточности (n=27)

Только у 3 из 27 больных были несколько увеличены показатели анатомо-функционального состояния МК, причем у 1 из них на фоне дальнейшего снижения глобальной и локальной сократимости ЛЖ мы отметили увеличение регургитации на МК и появление клиники СН в виде одышки при физической нагрузке.

ЭхоКГ, выполненная после операции пациентам 2-й группы с исходно выраженной ИМН, показала, что положительный эффект коррекции, достигнутый после операции, сохранился в отдаленном послеоперационном периоде у 14 из 15 амбулаторно обследованных пациентов (табл. 7). Все 5 больных после хордосохраняющего протезирования МК чувствовали себя удовлетворительно, параметры работы искусственных клапанов сердца находились в пределах нормы. Клинику СН, соответствующую 2 функциональному классу по NYHA, наблюдали у 2 из них. Среди 10 пациентов, перенесших КШ и аннулопластику, у 5 пациентов регургитация на МК отсутствовала, у 3 была незначительной, у 1 — умеренной. Рецидив ИМН 3 ст. мы отметили у 1 больного, обследованного через 50 мес после операции. Регургитация на МК вследствие рестрикции его створок (увеличение ГКС, ПНС, АПД и МПР), наряду с ухудшением центральной гемодинамики (увеличение объемных показателей, снижение ФИ ЛЖ до 35%, легочная гипертензия 2 ст.), являлась причиной симптомов СН 3 функционального класса по NYHA. Менее выраженную СН, соответствующую 2 классу по NYHA, выявили у 2 пациентов с нормальной замыкательной функцией МК при увеличении его анатомо-функциональных показателей и значительными нарушениями сократимости ЛЖ.

Таблица 7. Динамика эхокардиографических показателей после коррекции выраженной ишемической митральной недостаточности (n=15)

Среди 42 пациентов 2-й группы, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде, у 29 (69,0%) больных регургитация на МК полностью отсутствовала, у 11 (26,2%) была незначительной. При оценке результатов только аннулопластики у 37 больных полное восстановление замыкательной функции клапана отметили у 24 (64,9%) пациентов, резидуальную регургитацию 1 ст. — у тех же 11 (29,7%) больных.

Результат операции не зависел от степени ИМН. Как при умеренной, так и при выраженной регургитации ее рецидив до исходной степени был диагностирован только у 1 из 27 (3,7%) и 1 из 15 (6,7%) больных, соответственно (p>0,05). Несомненно, что оба случая рецидива ИМН были обусловлены исходными выраженными нарушениями сократимости миокарда ЛЖ, значимыми изменениями анатомо-функциональных параметров МК и их прогрессированием после операции. Более того, единственный случай прогрессирования умеренной ИМН после изолированного КШ в представленном клиническом наблюдении также был связан с аналогичной причиной.

Обсуждение

Ранее мы провели анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с ИМН, который показал высокий уровень безопасности комбинированных операций на коронарных артериях и МК, сопоставимый с таковым при изолированном КШ [14]. Полученные данные стали основой для исследования отдаленных результатов, анализ которых может дать ответ на актуальный до сих пор вопрос о целесообразности вмешательства на МК наряду с КШ при различной степени митральной недостаточности. Его необходимость при коррекции выраженной ИМН не подвергается сомнению, здесь остается известный вопрос выбора между клапаносохраняющей операцией и протезированием МК [15—17]. В отношении тактики лечения больных с незначительной и умеренной ИМН такой ясности нет. Результаты комбинированных операций на коронарных артериях и МК в сравнении с таковыми при изолированном КШ, представленные в различных исследованиях, весьма противоречивы [18—20]. Следует принять во внимание ретроспективный характер исследования и отметить, что пациенты с умеренной ИМН, которым выполнили ее коррекцию, отличались от тех, у кого ограничились КШ при такой же степени регургитации. При отсутствии у первых значительных нарушений глобальной сократимости ЛЖ мы наблюдали более выраженное постинфарктное ремоделирование его полости, которое нашло отражение в более значимых изменениях показателей анатомо-функционального состояния МК, что определяло наш выбор хирургической тактики. Обычно при умеренной регургитации мы выполняли аннулопластику, если размер ФК МК превышал 36 мм, ГКС была более 7 мм, а ПНС — более 20 мм.

Результаты ЭхоКГ в отдаленном послеоперационном периоде показали положительный гемодинамический эффект хирургической коррекции ИМН у большинства пациентов. Рецидив регургитации до исходной степени мы отметили только у 2 из 42 (4,8%) обследованных больных. При этом выживаемость через 6 лет после КШ с коррекцией ИМН и после изолированного КШ достоверно не различалась и превышала 95%. С одной стороны, можно говорить об отсутствии влияния восстановления замыкательной функции МК на продолжительность жизни оперированных пациентов. С другой стороны, очевидна высокая отдаленная выживаемость больных после КШ и коррекции как умеренной, так и выраженной ИМН, не уступающая таковой при изолированном КШ.

Оценка качества жизни оперированных пациентов по показателю свободы от неблагоприятных кардиоваскулярных событий (повторный ИМ, рецидив стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации, острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы СН, нарушения ритма сердца) показала равномерное увеличение частоты вышеуказанных событий спустя 3 года после операции. Достоверных межгрупповых различий мы не выявили: к 6-му году послеоперационного периода 74 и 64% больных после КШ с коррекцией ИМН и изолированного КШ не имели неблагоприятных кардиоваскулярных событий (p>0,05). При умеренной ИМН можно говорить о тенденции к меньшей частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий после комбинированной операции. Спустя 3 года кардиальные осложнения развивались только у больных после изолированного КШ. Однако различия в кумулятивной свободе от неблагоприятных кардиоваскулярных событий через 6 лет после КШ с аннулопластикой МК (75%) и изолированного КШ (58%) были недостоверными. Отчасти подтверждение этому мы находим в результатах известного исследования CTSN, где авторы определили значимое снижение степени регургитации после коррекции умеренной ИМН и КШ, но разницы в отдаленной выживаемости и качестве жизни в сравнении с изолированным КШ не нашли [11].

По мнению ряда авторов, адекватная коррекция ИМН при клапаносохраняющих операциях сопровождается обратным ремоделированием ЛЖ, а частота рецидива митральной регургитации в отдаленном периоде не превышает 22% [18—20]. После изолированного КШ умеренная и даже незначительная ИМН прогрессирует у 30—40% больных, что находит свое отражение в объемной перегрузке ЛЖ и ухудшении внутрисердечной гемодинамики [12, 13]. В нашем исследовании рецидив и прогрессирование ИМН после изолированного КШ развивались редко. При этом степень исходной регургитации не влияла на частоту рецидива.

Мы видим, что далеко не всегда рестриктивные изменения, выражающиеся в патологическом увеличении показателей анатомо-функционального состояния МК, приводят к развитию митральной регургитации. Нередко размер створок и площадь их коаптации достаточны для сохранения замыкательной функции клапана. Поэтому иногда мы наблюдаем лишь незначительную ИМН при вышеуказанных изменениях и дилатации ФК МК. В то же время, результаты нашего исследования показывают, что рестрикция створок МК всегда сопровождает выраженные нарушения глобальной и локальной сократимости ЛЖ и поэтому, наряду с ними, является предиктором СН в отдаленном послеоперационном периоде даже при отсутствии клинически значимой митральной регургитации. Поэтому есть основания утверждать, что миокардиальный компонент играет определяющую роль в развитии СН в отдаленном послеоперационном периоде. Об этом свидетельствует более высокая частота выявления симптомов СН у больных 2-й группы, у которых выражены процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и более значимы пространственно-геометрические нарушения аппарата МК в сравнении с пациентами 1-й группы, перенесших только изолированное КШ, без достоверных различий между ними в частоте рецидива митральной регургитации (табл. 8).

Таблица 8. Частота симптомов сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде

Анализ отдаленных результатов указывает на необходимость дифференцированного подхода к коррекции ИМН в зависимости от степени ее выраженности и состояния всех структур МК. Незначительная регургитация не требует вмешательства, вероятность ее прогрессирования практически отсутствует. Однако при наличии нарушений пространственной геометрии аппарата МК как элемента постинфарктного ремоделирования ЛЖ возникает опасность развития СН даже без значимой митральной регургитации. Умеренная ИМН без анатомо-функциональных нарушений аппарата МК также может быть оставлена без коррекции: отсутствие постинфарктного ремоделирования обеспечивает стабильную замыкательную функцию МК в отдаленном послеоперационном периоде. При ИМН 2 ст. с рестрикцией створок и дилатацией ФК МК аннулопластика позволяет успешно осуществить коррекцию. У большинства (96,3%) больных это приводит к улучшению внутрисердечной гемодинамики, обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни, не уступающие таковым после изолированного КШ. Однако у ряда пациентов исходные пространственно-геометрические нарушения аппарата МК сохраняются и прогрессируют, а ухудшение сократимости ЛЖ реализуется в клинике сердечной недостаточности при отсутствии значимой митральной регургитации, что мы увидели у 6 из 27 обследованных пациентов. Целесообразность коррекции выраженной ИМН не подлежит сомнению. Полностью восстановленная или значительно улучшенная замыкательная функция МК, достигнутая пластикой или протезированием, сохранялась в отдаленные сроки после операции у 95,2% больных. При этом симптомы СН имели место у 4 из 15 обследованных пациентов, и только у 1 из них диагностировали рецидив выраженной митральной регургитации.

Таким образом, можно говорить о высокой гемодинамической эффективности хирургической коррекции как умеренной, так и выраженной ИМН и стабильности ее результата в течение 6-летнего периода наблюдения. В то же время, остается актуальным вопрос о профилактике и лечении хронической СН, которая имеет место у ряда больных после комбинированных операций, несмотря на отсутствие значимой регургитации на МК. Частота развития симптомов СН в отдаленном послеоперационном периоде у них выше, чем у пациентов после изолированного КШ, что требует пристального внимания кардиологов, регулярного эхокардиографического контроля и своевременного медикаментозного лечения.

Выводы

1. Хирургическое лечение больных с незначительной и умеренной ишемической митральной недостаточностью без пространственно-геометрических нарушений аппарата митрального клапана может быть ограничено изолированным коронарным шунтированием.

2. Отдаленные результаты комбинированных операций на митральном клапане и коронарных артериях при ишемической митральной недостаточности сопоставимы по выживаемости и свободе от неблагоприятных событий с результатами изолированного коронарного шунтирования.

3. Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности отличается высокой эффективностью и низкой частотой рецидива в отдаленном послеоперационном периоде независимо от степени исходной регургитации на митральном клапане.

4. Нарушения пространственной геометрии аппарата митрального клапана являются предиктором развития сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде независимо от состояния замыкательной функции МК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.