Введение

В настоящее время аневризмы висцеральных артерий диагностируются все чаще, что связано с увеличением продолжительности жизни людей и совершенствованием современных методов диагностики. На данный момент частота встречаемости этой патологии составляет от 0,01 до 2% [1, 2]. В зависимости от причин возникновения аневризмы классифицируют на истинные и ложные. Истинные аневризмы представляют собой очаговое увеличение диаметра артерии, охватывающее все слои сосудистой стенки. Ложные аневризмы представляют собой патологическую полость, возникающую вследствие организации пульсирующей гематомы. Причинами ложных аневризм являются инфекции, дефекты анастомозов, шовного материала или протеза, разволокнение стенки протеза или натяжение протеза с прорезыванием швов на стенке артерии [3]. Чаще всего (60—80%) истинные висцеральные аневризмы встречаются в селезеночной артерии. На втором месте по частоте встречаемости стоит печеночная артерия (14—20%), далее — верхняя брыжеечная артерия (5—7%), желудочная артерия (4%) и чревный ствол (3—4%). Реже встречаются аневризмы панкреатодуоденальной (2%), гастродуоденальной (1,5%), нижней брыжеечной (<1%) и почечной (<0,1%) артерий [4].

Этиология аневризм полностью не изучена, однако известны факторы риска. К врожденным факторам относят фиброзно-мышечную дисплазию, синдром Марфана, синдром Элерса—Данлоса, болезнь Ослера—Вебера—Рандю, синдром Алажиля—Ватсона, болезнь Кавасаки и наследственную геморрагическую телеангиэктазию. Приобретенные факторы включают атеросклероз, беременность, портальную гипертензию, воспалительные заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны и травмы артерий [2, 5].

Клинические проявления могут варьировать от бессимптомного течения до жизнеугрожающего кровотечения и летального исхода. При разрыве аневризмы клиническая картина может проявляться в виде гематомезиса, мелены, гематохезии, гемобилии или забрюшинного кровотечения [6—9].

Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением и магнитно-резонансная томография (МРТ). МСКТ с контрастированием — наиболее часто используемый и высокочувствительный метод для уточнения диагноза и определения тактики лечения [10]. УЗИ в свою очередь часто используется в качестве скринингового метода диагностики [11].

Показания к лечению зависят от типа аневризмы. Ложные аневризмы считаются нестабильными поражениями и требуют незамедлительного лечения после обнаружения. Истинные аневризмы являются более стабильными и имеют особые показания к лечению. Например, пациентам с аневризмами панкреатодуоденальной, гастродуоденальной, печеночной артерий, а также пациентам после трансплантации печени и женщинам детородного возраста лечение проводится вне зависимости от размеров аневризмы [12]. В других случаях, согласно рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов 2017 г., лечение большинства бессимптомных истинных висцеральных аневризм рекомендуется при их размере >25 мм. В свою очередь, по обновленным рекомендациям Американского общества сосудистых хирургов 2020 г., вмешательство рекомендуется при размерах аневризм селезеночной и почечной артерий >30 и >20 мм в случае поражения чревного ствола и сосудов, кровоснабжающих кишечник.

Оперативное лечение включает в себя открытые хирургические вмешательства, операции с использованием лапароскопических хирургических методов, рентгенэндоваскулярные вмешательства либо их комбинации. Основная цель лечения — выключение аневризмы из кровотока с сохранением перфузии дистальных и боковых ветвей. Варианты открытого хирургического лечения включают в себя перевязку сосудов, резекцию с наложением анастомоза конец в конец или пластику артерии с использованием ее собственной стенки. В некоторых случаях может потребоваться полное удаление или резекция части органа.

Альтернативой открытой хирургии является эндоваскулярный метод [13]. По данным метаанализа, основанного на лечении 1321 пациента с аневризмами висцеральных артерий, при открытых вмешательствах 30-дневная смертность выше, чем при эндоваскулярных процедурах (5,1 и 0,6% соответственно, p<0,001). Однако после эндоваскулярного лечения повторное вмешательство требуется в 3,2% случаев, тогда как при открытых вмешательствах — в 0,5% (p<0,001) [13]. Применение эндоваскулярной хирургии может быть ограничено из-за извилистой сосудистой анатомии, а технические сложности, связанные с эндоваскулярным лечением, могут увеличивать риски дистальной эмболии и возникновения эндоликов. Чтобы преодолеть эти ограничения, были разработаны различные эндоваскулярные методики.

Спиральная эмболизация — наиболее часто используемый эндоваскулярный метод коррекции. Механизм действия спиралей заключается в замедлении кровотока вследствие возникновения механического препятствия с последующим тромбозом полости аневризмы. В редких случаях может наблюдаться дистальная миграция спиралей ввиду их неудовлетворительной фиксации в месте имплантации [14]. Некоторые авторы сообщают об использовании сосудистых окклюдеров в сочетании со спиралями для эмболизации селезеночной артерии. С их точки зрения, метод эффективен и исключает риски миграции спирали с последующей эмболизацией дистальных ветвей или коллатералей [15, 16]. Однако из-за жесткости доставляющей системы и ее внешнего диаметра (доступные в настоящее время окклюдеры доставляются через катетер 4—7 Fr, в то время как спирали могут быть имплантированы с помощью микрокатетера 2,5 Fr) использование окклюдеров может быть ограничено у больных с извилистыми артериями [17].

Селективная эмболизация при аневризмах с короткими шейками представляет собой еще один эффективный метод лечения, который позволяет исключить аневризму из кровотока с сохранением нативной артерии. При подходящей анатомии вместо спиралей возможно использование эмболизирующих веществ, однако, несмотря на их эффективность, нельзя забывать о риске дистальной эмболизации с инфарктом органа-мишени. В случае с широкими шейками возможно использование техники эмболизации полости аневризмы спиралями через ячею ранее имплантированного непокрытого стента. Такой метод полезен при дистальных кровотечениях [1].

Если при исключении аневризмы из кровотока планируется сохранение артерии, то эффективным решением является имплантация стент-графта, однако использование этого метода ограничено в извилистых сосудах, а также при отсутствии оптимальных зон посадки стент-графта.

Многослойные стенты (потоковые диверторы) считаются новым альтернативным вариантом лечения. Такие стенты разработаны для снижения скорости потока в полости аневризмы, что способствует ее тромбозу, при этом кровоток в артерии и ветвях сохраняется. В систематическом обзоре G. Sfyroeras и соавт. [18] частота тромбоза такого стента составила 8,3%, что требует дополнительного изучения применения таких стентов, так как в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства благоприятных отдаленных результатов их использования.

Также нет убедительных доказательств относительно схем наблюдения как после эндоваскулярного, так и открытого лечения аневризм висцеральных артерий, а текущие рекомендации полностью основаны на мнениях экспертов. В соответствии с ними считается, что режимы наблюдения после лечения аневризм висцеральных артерий должны определяться основным заболеванием, а также выбранной стратегией лечения [1].

Принимая во внимание вышесказанное, можно заключить, что успех вмешательства зависит от широкого спектра факторов, в том числе от правильно выбранного метода лечения. Применение эндоваскулярной стратегии сопровождается меньшим количеством осложнений во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде. Одновременно с этим нет данных, доказывающих, что эндоваскулярное лечение имеет благоприятные отдаленные результаты и сопровождается достоверно меньшим количеством повторных оперативных вмешательств. Таким образом, в настоящее время проблема выбора способа вмешательства при аневризмах висцеральных артерий сохраняет свою значимость, в связи с чем очевидна актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — выбор оптимального метода лечения пациентов с аневризмами висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность и безопасность эндоваскулярного и хирургического лечения пациентов с аневризмами висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

2. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного и хирургического лечения пациентов с аневризмами висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

Материал и методы

В период с 2005 г. по февраль 2021 г. в условиях РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского были прооперированы 19 пациентов с аневризмами висцеральных артерий. Пациенты были в возрасте от 24 до 79 лет, средний возраст составил 50 лет. Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов с аневризмами висцеральных артерий представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с аневризмами висцеральных артерий

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Из общего числа пациентов только у 2 (10,5%) человек с аневризмами селезеночной артерии имелись жалобы на боли и дискомфорт в левом подреберье, не связанные с аневризмой. Остальные пациенты жалоб и симптомов не отмечали. У них аневризма являлась случайной находкой при плановом УЗИ органов брюшной полости. Всем пациентам выполняли МСКТ аортографию в плановом порядке.

При планировании эндоваскулярного вмешательства во всех случаях стремились сохранить кровоток в нативной артерии. С этой целью рутинно оценивали топографо-анатомические особенности аневризмы и планировали наиболее эффективное и безопасное лечение (табл. 2). В ситуациях, когда эндопротезирование аневризмы с целью сохранения кровотока в нативной артерии было возможным, производили имплантацию стент-графта. При эндопротезировании длину стент-графта подбирали таким образом, чтобы он располагался минимум на 15 мм проксимальнее и дистальнее зоны интереса.

Таблица 2. Рентгенэндоваскулярные вмешательства у пациентов с аневризмами висцеральных артерий

Для выключения из кровотока аневризм селезеночной артерии применяли различные методы эндоваскулярной коррекции. В первом случае была выбрана стратегия эндопротезирования селезеночной артерии. В другом случае селезеночная артерия имела вариантную анатомию и отходила от верхней брыжеечной артерии. В данной ситуации была выбрана эндоваскулярная стратегия вмешательства с дистальной эмболизацией селезеночной артерии и последующим эндопротезированием верхней брыжеечной артерии. У остальных 4 из 6 пациентов ввиду анатомо-топографических особенностей в качестве метода лечения применяли спиральную эмболизацию полости аневризмы и/или артерии источника.

Из числа пациентов, пролеченных хирургическим методом, у 2 операцию выполняли лапароскопическим способом. Остальные были пролечены открытым хирургическим методом (табл. 3). В некоторых ситуациях требовалось сочетанное оперативное вмешательство.

Таблица 3. Хирургические вмешательства у пациентов с аневризмами висцеральных артерий

Из 6 пациентов с аневризмами селезеночной артерии, пролеченных хирургическим методом, 2 необходимо было провести сочетанную операцию. Из 5 пациентов с аневризмами почечных артерий у 3 они располагались вблизи бифуркации почечной артерии. У 1 пациента аневризма располагалась в дистальной ветви почечной артерии в области верхнего полюса правой почки (пациент имел артериовенозную мальформацию сосудистой сети обеих почек). В данной ситуации крупная аневризма правой почечной артерии являлась осложнением сосудистой аномалии и требовала хирургической реконструкции артериального русла.

В госпитальном, раннем и отдаленном периодах оценивали эффективность и безопасность используемых методов лечения. Динамическое наблюдение за пациентами осуществляли с момента оперативного вмешательства до марта 2021 г. Средний период наблюдения составил 56±17 мес.

Под госпитальным периодом наблюдения подразумевали нахождение пациента в условиях стационарного лечения со дня вмешательства и до дня выписки.

Под ранним периодом наблюдения подразумевали 30-дневный период после выписки из стационара. Под отдаленным — период позже 30 дней со дня выписки.

Под безопасностью понимали отсутствие летальности и незапланированного инфаркта целевого органа.

Под эффективностью подразумевали достижение технического успеха и отсутствие повторных вмешательств.

Под техническим успехом рентгенэндоваскулярного вмешательства при использовании метода спиральной эмболизации подразумевали имплантацию эмболизирующих спиралей в запланированную зону с достижением эффекта «задержки контрастирования» непосредственно в момент вмешательства и полным выключением аневризмы из кровотока в течение 3—5 сут после вмешательства, подтвержденным данными УЗИ или МСКТ ангиографии. Под техническим успехом вмешательства при использовании метода эндопротезирования подразумевали имплантацию стент-графта в запланированную зону с полным выключением аневризмы из кровотока после имплантации без признаков эндоликов к моменту окончания вмешательства. Под техническим успехом хирургического вмешательства подразумевали полную резекцию аневризмы в запланированной зоне без признаков формирования ложных аневризм в послеоперационном периоде по данным контрольных УЗИ и МСКТ аортографии. Отдаленные результаты лечения отслеживали при помощи анализа медицинской документации, а также по данным телефонного опроса пациентов.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистического анализа Statistica (v. 6.0.). Непрерывные данные представлены в таблицах в виде среднего значения и стандартного отклонения (mean ± SD). Для сравнения групп по количественному (непрерывному) признаку применяли параметрический t-критерий Стьюдента, по качественному — точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Для оценки эффективности эндоваскулярного или хирургического лечения рассматривали частоту достижения технического успеха и отсутствие повторных вмешательств в отдаленном периоде. Технический успех эндоваскулярного лечения был достигнут у всех 8 (100%) пролеченных пациентов. В группе хирургического лечения технический успех был достигнут также в 100% случаев (11 человек) (p=1,0). Повторные вмешательства в отдаленном периоде в группе пациентов, пролеченных эндоваскулярным методом, не выполнялись (p=1,0). В группе пациентов, пролеченных хирургическим методом, наблюдение в отдаленном периоде осуществляли за 8 из 11 человек. У наблюдаемых пациентов повторные вмешательства не выполняли. Состояние 3 пациентов, пролеченных хирургическим способом, после выписки отследить не представлялось возможным. При выполнении открытого хирургического вмешательства выключение аневризмы из кровотока происходило одномоментно. При эндоваскулярном лечении выключение аневризм из кровотока происходило в различные сроки в зависимости от примененного метода лечения. Интраоперационно полное выключение аневризмы отмечали после эндопротезирования селезеночной, верхней брыжеечной и печеночной артерий. При контрольной ангиографии сразу после имплантации стент-графтов в верхнюю брыжеечную и печеночную артерии полости аневризм не заполнялись контрастным веществом. После имплантации стент-графта в селезеночную артерию при контрольной ангиографии отмечали нестабильную фиксацию дистального отдела стент-графта в отводящем отделе селезеночной артерии, в связи с чем было принято решение о дополнительном укреплении дистального отдела стент-графта. При контрольной ангиографии сразу после имплантации дополнительного стент-графта аневризма была выключена из магистрального кровотока, полость аневризмы контрастным веществом не заполнялась. После эмболизации при контрольной ангиографии отмечали значительное замедление контрастирования полостей аневризм. В ближайшем послеоперационном периоде продолжалось тромбообразование на витках окклюзирующих спиралей. При УЗИ органов брюшной полости полное выключение аневризмы из кровотока отмечали в течение 3—5 сут после операции.

Для оценки безопасности рассматривали отсутствие летальности и незапланированного инфаркта целевого органа. В ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано (p=1,0). Незапланированный инфаркт целевого органа встречался в группе эндоваскулярного лечения у 2 (25%) пациентов, в группе хирургического лечения у 1 (9,1%) (p=0,413). В обоих случаях в группе эндоваскулярного лечения был диагностирован инфаркт селезенки после эндопротезирования общей печеночной артерии по поводу ложной аневризмы гастродуоденальной артерии и после эндопротезирования селезеночной артерии. Также незапланированный инфаркт селезенки был диагностирован у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической резекции аневризмы селезеночной артерии.

В описанных наблюдениях по данным УЗИ или МСКТ в госпитальном, раннем и отдаленном периодах аневризма была тромбирована, увеличения ее размеров и эндоликов отмечено не было. После имплантации стент-графтов за весь период наблюдения у обоих пациентов артерии были проходимы, тромбозов стент-графтов не отмечалось.

Обсуждение

На данный момент методикой выбора лечения висцеральных аневризм брюшной аорты является эндоваскулярная стратегия. Эндоваскулярные вмешательства сопровождаются меньшим объемом кровопотери, не требуют лапаротомии и артериотомии. Короткая продолжительность рентгенохирургического вмешательства также объяснима вышеописанными обстоятельствами. Однако, несмотря на меньшую продолжительность эндоваскулярного вмешательства, его реализация возможна только при наличии определенных условий, в то время как открытое хирургическое вмешательство чаще используется в более сложных случаях, что и объясняет его большую продолжительность. Однако, по данным различных источников литературы, частота повторных вмешательств при выборе эндоваскулярной стратегии лечения достигает 3,2%, при открытых операциях — 0,5% [19]. В свою очередь в связи с быстрым развитием эндоваскулярных технологий и усовершенствованием инструментария (уменьшение диаметра используемых устройств, увеличение гибкости систем доставки, сочетание различных комбинаций рентгенохирургических методов, а также появление принципиально новых устройств) отмечается усиление роли эндоваскулярного лечения аневризм висцеральных артерий. Это позволяет предполагать уменьшение частоты повторных вмешательств после эндоваскулярного лечения этой категории пациентов. По опыту нашего Центра, повторные операции в раннем и отдаленном периодах после эндоваскулярного лечения не требовались. В настоящем исследовании эффективность и безопасность рентгенохирургических вмешательств при аневризмах висцеральных артерий подтверждены результатами течения интраоперационного, ближайшего послеоперационного, раннего и отдаленного периодов.

Во всех случаях при планировании лечения в качестве метода выбора рассматривали эндоваскулярную коррекцию аневризмы. Если сосудистая анатомия пациента была неблагоприятной для рентгенохирургического лечения или имелась необходимость в сочетанном хирургическом вмешательстве, проводили хирургическое лечение. При планировании эндоваскулярного вмешательства у всех пациентов стремились сохранить кровоток в нативной артерии. С этой целью в качестве приоритетного способа эндоваскулярного лечения во всех случаях рассматривали метод эндопротезирования. Преимущество эндопротезирования заключается не только в сохранении полноценного артериального кровоснабжения в сосудистом бассейне, но и в возможности выключения аневризм с любым диаметром шейки. Необходимо понимать, что в некоторых случаях эндопротезирование может оказаться технически сложной и даже невозможной процедурой ввиду выраженных извитостей артерий. Трудности при катетеризации висцеральных артерий брюшной аорты также могут возникать при различных сосудистых аномалиях или редких анатомических вариантах. Также ограничением использования стент-графтов является невозможность их имплантации в дистальные ветви висцеральных артерий вследствие достаточно ригидного доставляющего устройства и ограничения стент-графтов по диаметру. Кроме того, возможность имплантации стент-графта зависит от длины благоприятных проксимальной и дистальной зон его посадки, а также различных диаметров в проксимальном и дистальном отделах пораженного сосуда. В случае, при котором имплантация стент-графта по каким-либо причинам невозможна, следует использовать другой метод эндоваскулярного лечения. Известно, что в раннем послеоперационном периоде одним из опасных осложнений является тромбоз стент-графта [20]. Чтобы избежать такого осложнения, зарубежные авторы рекомендуют имплантировать стент-графты в артерии диаметром 6,0 мм и более, так как существует риск тромбоза в артериях меньшего диаметра [20]. По результатам Центра хирургии, в послеоперационном, раннем и отдаленном периодах тромбоза стент-графтов не отмечено, что характеризует метод эндопротезирования как эффективный и безопасный при соблюдении соответствующих условий.

Вывод

1. Эндоваскулярные и хирургические вмешательства являются высокоэффективными и безопасными методами лечения аневризм висцеральных артерий.

2. Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах висцеральных артерий демонстрируют сопоставимую клиническую эффективность и безопасность в сравнении с хирургическими вмешательствами. Эндоваскулярное лечение является методом выбора при лечении аневризм висцеральных артерий. При невозможности технического исполнения или необходимости в сочетанной операции целесообразно рассмотреть открытую хирургию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.