Проникающие повреждения сердца до сих пор считаются крайне опасными из-за высокой летальности. Выживаемость при проникающих повреждениях сердца возросла благодаря быстрой транспортировке в медицинские учреждения, развитию методик обеспечения и совершенствованию хирургии. На результат влияют множество факторов: механизм травмы, состояние больного, наличие тампонады сердца, тяжесть поражения сердца и других органов [1]. Повреждения сердца занимают второе место в США в структуре смертности и инвалидизации у пациентов моложе 45 лет после травм центральной нервной системы. Наиболее часто (до 18,6%) встречаются колото-резаные или огнестрельные ранения грудной клетки. При этом входное отверстие в 62% располагается в области правого желудочка (ПЖ), так как он занимает большую часть передней поверхности сердца. Однако прогноз для пациентов с повреждением левого желудочка значительно хуже: только 2% пациентов доживают до поступления в стационар. Догоспитальная летальность при проникающих ранениях сердца доходит до 94%, а госпитальная составляет 50% среди исходно выживших пациентов. Основными причинами летального исхода являются геморрагический шок и тампонада сердца [2—4]. Огнестрельные ранения нисходящей грудной аорты в мирное время встречаются реже и сопровождаются летальностью до 80% [5]. Сочетанные ранения сердца и нисходящей аорты являются вовсе казуистическими [6].

Мы представляем крайне редкий случай успешного хирургического лечения проникающего огнестрельного сквозного ранения сердца и аорты.

Больной Б., 29 лет, поступил в нашу клинику в декабре 2017 г. после попытки суицида строительным пистолетом с жалобами на боли в грудной клетке и животе. Объективно: состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные, холодные. Частота дыхательных движений 20—24 в минуту. Гемодинамика: частота сердечных сокращений 119 в минуту, АД 92/70 мм рт.ст. Локально: по левой среднеключичной линии на уровне 4—5 межреберья имеется входное раневое отверстие с неровными кровоточащими краями (рис. 1), выходного отверстия нет. Учитывая относительно стабильное состояние пациента, отсутствие тампонады сердца по результатам эхокардиографии, выполнена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением. Выявлено инородное тело (дюбель), проникающее в позвоночный столб между Th11-Th12 через брюшную аорту без проникновения в спинномозговой канал (рис. 2 на цв. вклейке). Принято решение о выполнении экстренной операции. Доступ к сердцу — срединная стернотомия. Искусственное кровообращение (ИК) начато по схеме «аорта — правое предсердие», гипотермия 20 °C. Применяли фармакохолодовую кардиоплегию раствором Кустодиол. При ревизии сердца определяется сквозное ранение правого желудочка (ПЖ): входное отверстие на 2,0 см выше острого края сердца диаметром 1,0 см; выходное отверстие на диафрагмальной поверхности ПЖ диаметром 1,0 см с размозженными краями. При ревизии между ножек диафрагмы визуализируется инородное тело — дюбель (рис. 3 на цв. вклейке). Рассечен задний листок перикарда, мобилизован проксимальный отдел брюшной аорты. Дюбель насквозь проходит через аорту на 1,5 см выше чревного ствола и фиксирован в межпозвонковом диске между XI и XII грудными позвонками (см. рис. 2, 3 б, на цв. вклейке). Наложено 2 зажима на аорту выше и ниже места ранения, произведено удаление инородного тела (рис. 4). Аорта полностью пересечена на уровне раневого канала. Края иссечены в пределах интактных тканей, после чего полипропиленовой нитью 4-0 выполнен анастомоз по типу «конец в конец». Полипропиленовой нитью 3-0 на фетровых прокладках выполнено ушивание дефектов ПЖ П-образными швами. После снятия зажима — спонтанное восстановление сердечной деятельности. Стандартное окончание ИК. Рана послойно ушита. Выполнена первичная хирургическая обработка тканей в области входного отверстия грудной клетки. Время ИК — 133 мин, ишемия миокарда — 27 мин.

Рис. 1. Входное отверстие на передней поверхности грудной клетки (стрелка).

Fig. 1. Entrance hole on anterior surface of the chest (arrow).

Рис. 2. КТ органов грудной клетки.

Стрелками указан дюбель.

Fig. 2. Chest CT of the.

Arrows indicate the dowel.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии.

а — выходное отверстие правого желудочка; б — инородное тело в стенке аорты.

Fig. 3. Intraoperative images.

a — right ventricular outlet; b — foreign body in the aortic wall.

Рис. 4. Инородное тело — дюбель.

Fig. 4. Dowel.

Послеоперационный период протекал гладко. Время пребывания в реанимации — 1 сутки. Больной выписан на 8-е сутки после операции. На рис. 5 представлены данные КТ брюшной аорты после операции.

Рис. 5. КТ органов грудной клетки после операции.

Стрелкой указана зона анастомоза.

Fig. 5. Postoperative chest CT.

The arrow indicates anastomosis zone.

Обсуждение

Случаи успешного лечения ранений сердца и магистральных сосудов в клинической практике встречаются достаточно редко. Успех лечения напрямую зависит от того, насколько быстро устанавливается диагноз и проводится хирургическое вмешательство. Большинство пострадавших погибают от массивной кровопотери, не успев получить квалифицированную медицинскую помощь. Это обусловлено не только временем доставки больного в лечебное учреждение, но и наличием в нем круглосуточной кардиохирургической службы. В литературе мы нашли единичные описания сочетанной травмы сердца и аорты. В основном они успешные, потому что хирургам удавалось спасти больного.

Так, R. Lodi и соавт. [6] описывают сочетанное проникающее огнестрельное ранение ПЖ и нисходящей грудной аорты, когда пациент был успешно прооперирован через торакотомный доступ без применения аппарата ИК. C. Carrières и соавт. [7] использовали гибридный подход в лечении пациента с аналогичной травмой. Первым этапом было выполнено ушивание раны ПЖ, затем в условиях рентгеноперационной установлен стент-графт в нисходящую грудную аорту. Такая тактика была обоснована обширной периаортальной гематомой и невозможностью визуализации дефекта аорты. T. Reil и соавт. [8] представили случай проникающего огнестрельного ранения левого желудочка с пулевой эмболией брюшной аорты. В условиях рентгеноперационной пуля была фиксирована ловушкой в области подвздошной артерии и извлечена через артериотомию во время повторной лапаротомии. Эти случаи еще раз доказывают, что не существует универсального решения, и тактика определяется у каждого конкретного пациента строго индивидуально. При этом залогом успеха является, прежде всего, готовность клиники к таким повреждениям.

Наша клиника с первых дней работает в круглосуточном режиме на протяжении уже почти 18 лет. Подобные ранения, требующие стернотомии или боковой торакотомии, встречаются 1—2 раза в год в самых различных вариантах (ножевые, минно-взрывные, огнестрельные). Благодаря круглосуточной и слаженной работе реаниматологов, кардиохирургов и торакальных хирургов, а также диагностических служб в подавляющем большинстве случаев удается спасти жизнь пациентам. Представленный случай еще раз наглядно показывает, как на современном уровне можно успешно оказывать хирургическую помощь.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.