В последние годы отмечается увеличение количества кардиохирургических операций. Одним из частых осложнений является посткардиотомный синдром (ПКТС), который развивается в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев после операции.

ПКТС — синдром плевроперикардиального воспаления, возникающий у 10—40% пациентов в ответ на хирургическое вмешательство с вовлечением плевры и/или перикарда [1].

Первое упоминание о ПКТС связано с хирургическим лечением ревматического митрального стеноза [2] и врожденного порока сердца [3]. Первая попытка систематизировать полученные знания, сформулировать критерии диагностики, выявить факторы риска, оценить эффективность лечения ПКТС была предпринята в своих работах итальянским ученым M. Imazio [4—6].

Наиболее частые проявления ПКТС — это лихорадка, несвязанная с инфекционными причинами, плевральный выпот, перикардиальный выпот, в некоторых случаях приводящий к тампонаде сердца. По данным имеющихся исследований, частота осложнений невысокая: рецидив ПКТС — менее 4%, тампонада сердца — менее 2%, констриктивный перикардит в отдаленном периоде — около 3% случаев [5, 7].

Сложности в дифференциальной диагностике с другими послеоперационными осложнениями, такими как послеоперационная инфекция, застойная сердечная недостаточность, тампонада сердца вследствие кровотечения, могут приводить к необоснованному назначению препаратов (например, антибиотиков) или к несвоевременным инвазивным процедурам [8].

На сегодняшний день результаты проведенных исследований противоречивы, нет четких рекомендаций по ведению пациентов с ПКТС. Так, в журнале The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery опубликованы 2 статьи (2015 и 2017 г.), посвященные крупным исследованиям ПКТС, оценке распространенности и факторов риска этого синдрома. В статье 2015 г. финские ученые J. Lehto и соавт. [9] провели ретроспективный анализ 688 пациентов за 3 года, которым выполняли коронарное шунтирование (КШ). Распространенность ПКТС составила 8,9% (61 пациент). По результатам проведенного исследования, основным предиктором ПКТС стала трансфузия эритроцитарной массы в послеоперационном периоде. Наличие сахарного диабета, а именно прием метформина, ассоциировалось с достоверно меньшей распространенностью ПКТС.

Исследование, опубликованное голландскими учеными в 2017 г., включило в себя 822 пациента, прооперированных по поводу порока сердца. В статье отражены не только распространенность ПКТС и факторы риска, но и прогноз в ближайший год после операции. Данный синдром развился у 119 пациентов (14,5%). В течение года после операции частота повторных вмешательств по поводу тампонады сердца была достоверно выше в группе пациентов с ПКТС. Отдаленный прогноз был благоприятным, и количество летальных исходов не коррелировало с наличием ПКТС [10].

В России крупномасштабных исследований по изучению ПКТС не проводилось. Есть небольшие единичные публикации, посвященные отдельным характеристикам ПКТС.

ПКТС остается актуальной проблемой на сегодняшний день. Анализ литературных данных показал отсутствие единых факторов риска, четких критериев диагностики, лечения и профилактики такого состояния.

Цель исследования — оценить распространенность посткардиотомного синдрома, изучить и систематизировать различные факторы риска после коррекции пороков сердца.

Материал и методы

Нами проведено проспективное одноцентровое исследование взрослых пациентов, последовательно прооперированных по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца. С января 2018 г. по апрель 2019 г. в отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 208 операций по поводу пороков клапанов сердца. Средний возраст пациентов составил 57,1±12,4 (17—85) лет. Выборка включала 114 (54,8%) мужчин и 94 (45,2%) женщин.

Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения. Предпочтительным доступом была срединная стернотомия; 20 операций выполнены из правосторонней миниторакотомии, 1 — торакотомным доступом.

В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную антикоагулянтную терапию: варфарин с титрованием дозы под контролем МНО, низкомолекулярный гепарин подкожно с последующей отменой при достижении целевых значений МНО. Дренажи удаляли на 2-е сутки после операции при снижении объема серозно-геморрагического отделяемого менее 60 мл за 3 ч.

Диагноз ПКТС выставляли при наличии 2 из 5 диагностических критериев продолжительностью не менее 72 ч: лихорадка выше 37,5 °C (при исключении инфекционных причин), шум трения перикарда или плевры, плевральные боли, перикардиальный выпот de novo или нарастание существующего выпота при исключении кровотечения, плевральный выпот de novo или нарастание существующего выпота с повышением С-реактивного белка (СРБ).

Минимальный диагностический поиск включал в себя осмотр, в том числе послеоперационного шва, общий анализ крови, СРБ, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), рентгенографию грудной клетки. При ЭхоКГ значимым считали перикардиальный выпот с сепарацией листков перикарда более 0,5 см, для плеврального выпота — более 300 мл. При длительной лихорадке брали анализ крови на прокальцитонин, посев крови на стерильность. При подозрении на раневую инфекцию выполняли компьютерную томографию грудной клетки, для исключения инфекционного эндокардита — чреспищеводную ЭхоКГ.

При отсутствии осложнений за пациентами наблюдали в течение 4 мес, при наличии ПКТС — до регресса симптомов. Данные, полученные после выписки из стационара, оценивали на основании представленной медицинской документации или результатов амбулаторного исследования в условиях нашего центра. Диагноз выставляли независимо от срока появления симптомов после операции.

Учитывая вышеперечисленные критерии, все пациенты были разделены на две группы: I группа — пациенты с подтвержденным ПКТС, II группа — пациенты без ПКТС.

Используя полученные данные, оценивали распространенность ПКТС в представленной выборке пациентов, а также влияние различных факторов риска на развитие данного синдрома. Все факторы риска разделены на три группы: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. Среди дооперационных факторов риска оценивали характеристики больного (пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ)), наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по заключению невролога, наличие в анамнезе лучевой терапии по данным медицинской документации, атеросклероз коронарных артерий (КА) (стеноз более 50% или окклюзия КА по данным коронарной ангиографии, а также стентирование или коронарное шунтирование (КШ) в анамнезе). По данным ЭхоКГ оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), наличие перикардиального выпота на основании последней ЭхоКГ перед операцией, прием глюкокортикостероидов (ГКС) непосредственно перед операцией, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). К интраоперационным факторам риска отнесены: время операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда, использование кровяной кардиоплегии, интраоперационное внутривенное введение 16 мг дексаметазона, вскрытие плевральных полостей. В послеоперационном периоде оценивали количество отделяемого по плевральным и средостенным дренажам за 2 суток. В случае значимого кровотечения и необходимости рестернотомии данный объем отделяемого не учитывали, а контроль данных осуществлялся после повторного вмешательства. Кроме того, учитывали количество перелитой эритроцитарной массы в послеоперационном периоде, наличие послеоперационного кровотечения (обильное геморрагическое отделяемое по дренажам, потребовавшее рестернотомии, а также признаки гемоперикарда) и максимальный уровень СРБ в первую неделю после операции. Проводили динамический контроль ЭКГ и ЭхоКГ.

Статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 8.0 и SPSS. Данные представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Для сравнения данных использовали t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.

Результаты

ПКТС выявлен у 66 из 208 пациентов, что составило 31,7%. При первичных операциях этот показатель составил 32%, а при повторных — 33% (p=0,9363). Не было достоверных различий при использовании разных хирургических доступов. При выполнении срединной стернотомии ПКТС возник в 33% случаев (n=187), а при использовании миниторакотомного доступа — в 15% случаев (n=20) (p=0,0988).

Клинические проявления в зависимости от вскрытия плевральных полостей на операции представлены в табл. 1. Самым распространенным симптомом был плевральный выпот, который выявлен у 58 пациентов с ПКТС, что составило 88%. Перикардиальный выпот констатирован у 28 (42%) больных, лихорадку — у 46 (70%), шум трения перикарда или плевры — у 20 (30%), плевральные боли — у 23 (35%), повышение СРБ — у 64 (97%) пациентов.

Таблица 1. Клинические проявления в зависимости от вскрытия плевральных полостей

Частота инвазивных процедур у пациентов с ПКТС составила 7,6% для дренирования плевральной полости (n=5) и 4,5% для перикардиоцентеза (n=3). Не было ни одного случая острой тампонады сердца и летального исхода, связанного с ПКТС. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,9% (n=4), включая 1 больного с ПКТС.

Оценка факторов риска ПКТС представлена в табл. 2. Среди дооперационных факторов риска в группе пациентов с ПКТС достоверную значимость показали: мужской пол (68 против 49%, p=0,0104), ФВ ЛЖ ниже 50% (17 против 6%, p=0,0118), наличие в анамнезе лучевой терапии (7,6 против 0,7%, p=0,0000), а также гидроперикард в анамнезе (17 против 6%, p=0,0118). Оценивая интраоперационные факторы риска, обнаружили, что время операции (286,6±111,9 против 228,6±59,3 мин, p=0,0001), время искусственного кровообращения (127,9±75,2 против 97,5±35,6 мин, p=0,0001) и ишемии миокарда (97,6±46,3 против 76,0±29,8 мин, p=0,0001) было значимо больше у пациентов с ПКТС по сравнению со II группой. Использование кровяной кардиоплегии достоверно снижало риск ПКТС (23 против 37%, p=0,0449). У пациентов с ПКТС объем серозно-геморрагического отделяемого по дренажам за 2 суток после операции был значительно больше и составил 486,1±284,0 против 300,0±107,9 мл (p=0,0001). Кровотечение, возникшее в раннем послеоперационном периоде, послужило дополнительным фактором риска ПКТС (17 против 2%, p=0,0001). Переливание ≥3 доз эритроцитарной массы значимо увеличивало риск ПКТС (15 против 3%, p=0,0042).

Обсуждение

В нашем исследовании распространенность ПКТС составила 31,7%. По литературным данным, этот показатель варьирует в широких пределах от 10 до 40% [2, 5, 11]. Последнее время все чаще встречаются более низкие значения, например, в исследовании J. Lehto и соавт. [9] распространенность ПКТС составила всего 8,9%. Такая разница в результатах отчасти объясняется отсутствием четких критериев диагностики ПКТС. Кроме того, некоторые авторы при учете данных игнорируют пациентов со скудной симптоматикой. Небольшое количество проведенных инвазивных процедур, а также отсутствие летальных исходов, связанных с ПКТС, подтверждают благоприятный отдаленный прогноз заболевания.

В предшествующих исследованиях самыми частыми проявлениями ПКТС были плевральный и перикардиальный выпоты (около 90%) [5, 9]. В нашем исследовании частота плеврального выпота составила 88%, при этом встречаемость перикардиального выпота была значительно ниже (42%). Мы связываем это с увеличением времени дренирования послеоперационной раны, что позволяет эвакуировать практически весь объем серозно-геморрагического отделяемого из средостения и перикарда, не создавая дополнительных провокационных факторов для местного воспаления. Частота встречаемости других симптомов была сопоставимой. Следует отметить, что, по данным литературы, повышение СРБ отмечалось более чем в 80% случаев [5, 9]. В нашем исследовании повышение СРБ отмечено у 97% больных. При этом анализ факторов риска показал отсутствие взаимосвязи между значением СРБ и наличием ПКТС.

Отсутствие взаимосвязи интраоперационного вскрытия плевральной полости с формированием плеврального выпота с той же стороны, а также с развитием ПКТС прослеживается по данным табл. 1. Это доказывает отсутствие влияния механического повреждения плевры на развитие системного и местного воспалительного ответа.

Оценивая факторы риска ПКТС, мы видим некоторые противоречия с данными, полученными в предшествующих исследованиях. Так, например, в нашем исследовании у мужчин достоверно чаще диагностировали ПКТС, в то время как в работе итальянских ученых женский пол был предиктором ПКТС [5]. По данным других авторов, пол не влиял на частоту развития этого синдрома [9, 10, 12]. Также есть разногласия относительно возраста. Только в 2 исследованиях молодой возраст ассоциировался с увеличением риска ПКТС [12, 13]. В более современных исследованиях такие закономерности отсутствовали. В исследовании голландских ученых показана взаимосвязь между увеличением ИМТ и низким риском ПКТС [10].

Пациенты с исходно сниженной ФВ ЛЖ достоверно чаще страдали ПКТС. Однако этот фактор риска не подтвердился в предшествующих исследованиях [5, 9, 10]. У пациентов с исходным выпотом в полости перикарда чаще развивался ПКТС, что также подтверждается данными Miller R. и соавт. [12]. Наличие в анамнезе лучевой терапии органов грудной клетки послужило дополнительным фактором риска. По нашим данным, у 5 из 6 прооперированных пациентов с облучением в анамнезе развился ПКТС. Такой фактор риска оценивался нами впервые. Как известно, лучевая терапия способна вызывать отсроченные изменения в органах грудной клетки (постлучевое поражение сердца, радиационно-индуцированная болезнь легких), поддерживать хроническое воспаление с формированием фиброза, в том числе с развитием хронического перикардита [14].

По нашим данным, продолжительность оперативного вмешательства, искусственного кровообращения и ишемии миокарда достоверно влияла на развитие ПКТС. Однако этот факт не подтвердился в ряде исследований [9, 10]. Как известно, операция с использованием искусственного кровообращения активирует воспалительные каскады и является триггером системной воспалительной реакции, что может приводить к развитию системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде [15].

Изучая влияние кровяной кардиоплегии, мы увидели снижение риска ПКТС. Некоторые авторы показали преимущества использования кровяной кардиоплегии перед кристаллоидной, считая, что она обеспечивает более адекватную защиту миокарда на высоте ишемии [16]. Ранее взаимосвязь между видом кардиоплегии и ПКТС не исследовалась.

J. Bunge и соавт. [17] провели крупное исследование, показавшее отсутствие эффекта от интраоперационного введения дексаметазона в дозе 1 мг/кг. Они предположили, что однократное использование дексаметазона может снизить риск ПКТС за счет уменьшения иммунного ответа. Наше исследование подтвердило эти данные. Внутривенное введение дексаметазона не влияло на частоту развития ПКТС.

Еще один неизученный ранее фактор — это объем серозно-геморрагического отделяемого по дренажам после операции. Среднее количество отделяемого по дренажам в группе ПКТС было значимо больше. Это важный предиктор, который позволяет заблаговременно задуматься о необходимости профилактики ПКТС.

Переливание ≥3 доз эритроцитарной массы в послеоперационном периоде достоверно увеличивало частоту ПКТС. Этот факт подтвержден и финскими учеными, где переливание 1 и более доз ассоциировалось с повышенным риском ПКТС. Кроме того, в нашем исследовании мы увидели связь ПКТС с фактом послеоперационного кровотечения. Из 14 пациентов с признаками кровотечения ПКТС развился в 11 случаях. Считается, что кровь, контактируя с серозными оболочками, вызывает раздражающий эффект, индуцируя воспаление [18].

Выводы

1. Основными факторами риска ПКТС после коррекции пороков сердца являются: мужской пол, ФВ ЛЖ ниже 50%, лучевая терапия в анамнезе, гидроперикард в анамнезе (группа дооперационных параметров); продолжительность операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда (интраоперационные факторы); переливание ≥3 доз эритроцитарной массы, кровотечение в раннем послеоперационном периоде (послеоперационные факторы). Объем серозно-геморрагического отделяемого по дренажам — важный предиктор ПКТС. Использование кровяной кардиоплегии снижает риск ПКТС. Интраоперационное вскрытие плевральной полости не влияет на частоту ПКТС.

2. ПКТС имеет благоприятный прогноз. При правильной оценке факторов риска и ранней профилактике этого осложнения можно уменьшить частоту инвазивных процедур, избежать тампонады сердца, сократить сроки госпитализации и длительность реабилитации.