Пациентам с атрезией легочной артерии (АЛА) и дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) паллиативное вмешательство часто выполняется перед радикальной коррекцией (формирование пути оттока в легочную артерию и закрытие ДМЖП) [1—4]. Одним из лимитирующих факторов радикальной коррекции является различная степень гипоплазии легочных артерий. Наиболее распространенный вариант паллиативного вмешательства — это формирование модифицированного подключично-легочного анастомоза по Блэлок-Тауссиг (МБТА). Однако сохраняется риск послеоперационной и межэтапной летальности. Реконструкция пути оттока из правого желудочка (РПОПЖ) без закрытия ДМЖП является потенциальной альтернативой подключично-легочному анастомозу. Цель исследования — сравнить паллиативную РПОПЖ криосохраненным клапаносодержащим бедренным венозным аллографтом с методикой формирования модифицированного подключично-легочного анастомоза в лечении пациентов с АЛА и ДМЖП.

Материал и методы

В представленном пилотном рандомизированном исследовании выполнена оценка результатов хирургического лечения 24 пациентов первого года жизни с АЛА и ДМЖП, которые перенесли оперативное лечение в отделении врожденных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России с 2015 по 2018 г. Пациентам выполнено два вида паллиативных вмешательств: 1-я группа — реконструкция пути оттока из правого желудочка криосохраненным венозным аллографтом (12 пациентов), 2-я группа — формирование модифицированного подключично-легочного анастомоза (12 пациентов). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, массе и площади поверхности тела больных, гипоплазии центрального легочного русла (табл. 1). Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Письменное информированное согласие получено от всех родителей, все данные обработаны в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. и ее пересмотренным вариантом от 2000 г. Критерии включения: пациенты с АЛА и ДМЖП типа А и В по классификации Tchervenkov, индекс Nakata 120 мм²/м², конфлюэнтные легочные артерии. Критерии исключения: пациенты с дискордантным атриовентрикулярным и/или вентрикуло-артериальным соединением, тяжелая сопутствующая патология (пневмония, повреждение центральной нервной системы, энтероколит и т.д.), сопутствующие генетические синдромы (DiGeorge, Alagille, VACTER, CHARGE и т.д.), пациенты, которым планируется унифокализация больших аорто-легочных коллатералей (БАЛК), аномалии коронарных артерий, другие хирургические варианты лечения (первичная радикальная коррекция, стентирование открытого артериального протока, радиочастотная перфорация клапана легочной артерии и стентирование пути оттока из правого желудочка). Первичная конечная точка — рост легочного русла (индекс Nakata) через 6 мес после паллиативной операции; вторичные конечные точки — осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (тромбоз шунта, кровотечение, инфекционный эндокардит, разрыв венозного аллографта), стенозы или деформации легочных артерий, частота реинтервенций в отдаленном периоде, время паллиативного этапа до выполнения радикальной операции.

Пациенты были рандомизированы на две группы методом конвертов в зависимости от вида паллиативного вмешательства: 1-я группа (n=12) — РПОПЖ криосохраненным клапаносодержащим венозным аллографтом без закрытия ДМЖП; 2-я группа (n=12) — МБТА. На рис. 1 представлен дизайн проведенного исследования. Конверт с вариантом паллиативного вмешательства вскрывался после мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и оценки легочного артериального русла, наличия дополнительных источников легочного кровообращения и их связи с истинными легочными артериями. Пациенты были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Примечание. КДО — конечно-диастолический объем, ОАП — открытый артериальный проток.

Рис. 1. Дизайн исследования.

РПОПЖ — реконструкция пути оттока из правого желудочка, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; МПЛА — модифицированный подключично-легочный анастомоз.

Для оценки динамики развития истинного легочного русла и индексированных показателей через 6 мес выполнялась МСКТ. Измерения легочного дерева представлены на рис. 2. Для оценки развития легочного русла вычислялись следующие индексированные размеры: индекс Nakata — отношение суммы площадей поперечного сечения правой и левой легочных артерий к площади поверхности тела (рис. 3) [15]; индекс McGoon — отношение суммы диаметров правой и левой легочных артерий на уровне ветвления к диаметру нисходящей аорты на уровне диафрагмы [1]; нижнедолевой легочно-артериальный индекс — отношение суммы площадей поперечного сечения нижнедолевых ветвей правой и левой легочных артерий к площади поверхности тела [1]; показатель ∆Nakata определялся как разница между соответствующими индексами до и через 6 мес после паллиативного вмешательства; индекс роста легочных артерий рассчитывался как отношение ∆Nakata/∆времени (∆времени — это временной интервал между двумя измерениями) [18].

Рис. 2. Схема измерений легочных артерий.

A — диаметр ствола легочной артерии на уровне фиброзного кольца; A1 — диаметр ствола легочной артерии на уровне бифуркации; B — диаметр правой легочной артерии на уровне устья; B1 — диаметр правой легочной артерии проксимальнее ветвления; B2 — диаметр правой нижнедолевой легочной артерии; C — диаметр левой легочной артерии на уровне устья; C1 — диаметр левой легочной артерии проксимальнее ветвления; C2 — диаметр левой нижнедолевой легочной артерии.

Рис. 3. Мануальная оценка площади поперечного сечения легочных артерий.

а — правая легочная артерия; в — левая легочная артерия.

Оперативное лечение выполнялось двумя опытными хирургами. Оба варианта паллиативного вмешательства выполнялись через срединную стернотомию. В первой группе в условиях параллельного искусственного кровообращения и индуцированной фибрилляции желудочков выполнялась паллиативная РПОПЖ с использованием криосохраненного венозного клапаносодержащего аллографта [2]. Во второй группе в зависимости от анатомии дуги аорты выполнено формирование правостороннего или левостороннего подключично-легочного анастомоза по Блелок-Тауссиг [12].

Объем выборки рассчитывался на основании разницы индекса Nakata в отдаленном периоде между двумя группами [14]. Для статистической обработки полученных данных использовалось программное обеспечение «StataMP 13» (StataCorp LP). Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков производилась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовались параметрические методы (вычисление средних значений и стандартных отклонений). Качественные переменные представлены в виде относительной частоты (%). Для количественных переменных с распределением отличным от нормального и качественных порядковых признаков использовались медианы, 25 и 75 процентили. Определение значимости различий при парных сравнениях производилось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона в группах порядковых данных, парного t-критерия (при нормальном распределении признака) или непараметрического критерия Уилкоксона (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных. Для определения статистической значимости различий при межгрупповых (независимых) сравнениях применялись критерий χ² в группах номинальных данных, непараметрический U-критерий Манна—Уитни в группах порядковых данных, критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна—Уитни (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных.

Результаты

Средний размер венозного аллографта в 1-й группе составил 6,5 мм (от 5 до 8 мм). Диаметр подключично-легочного анастомоза составлял 3,5—4,0 мм в зависимости от веса пациента и размера артерий. Двум пациентам в 1-й группе и трем пациентам во 2-й группе выполнена пластика легочных артерий. Один пациент из 2-й группы умер через 4 дня после операции вследствие тромбоза анастомоза. Достоверной разницы между двумя группами в продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), инотропной поддержки, нахождения в палате реанимации и пребывания в стационаре, частоте осложнений и повторных вмешательств не выявлено (табл. 2).

Таблица 2. Данные послеоперационного периода

Развитие легочного артериального русла (первичная конечная точка)

Размеры легочных артерий на всех уровнях были статистически значимо увеличены через 6 мес после паллиативного лечения в обеих группах (табл. 3). Мы наблюдали значимо больший рост легочных артерий в 1-й группе через 6 мес после паллиативного лечения на основе данных МСКТ (рис. 4).

Таблица 3. Внутригрупповые показатели развития легочного артериального русла

Рис. 4. Развитие легочного русла согласно индексу Nakata (первичная конечная точка).

РК — радикальная коррекция.

Во 2-й группе зарегистрирован один летальный случай в межэтапном периоде (p=0,452). Аутопсия не производилась. Сатурация кислорода была достоверно выше в 1-й группе через 6 мес после паллиативного лечения и до радикальной коррекции по сравнению со 2-й группой (рис. 5).

Рис. 5. Динамика сатурации кислорода.

РК — радикальная коррекция.

После паллиативного лечения стеноз/деформация легочной артерии, шунта или аллографта наблюдались у 5 пациентов в 1-й группе и у 4 пациентов во 2-й группе (p=0,076). Кроме того, у 3 пациентов в 1-й группе и 2 пациентов во 2-й группе были обнаружены БАЛК, которые были эмболизированы в межэтапном периоде (p=0,167). Всем пациентам во 2-й группе и 8 пациентам в 1-й группе выполнена радикальная коррекция через 12 мес. В 4 случаях в 1-й группе радикальная коррекция выполнена в течение 24 мес после операции. Средняя продолжительность паллиативного периода была достоверно больше в 1-й группе (9,3 (6; 17,2) против 7,5 (6; 12,3) мес, p=0,012).

Обсуждение

Конечная цель хирургического лечения АЛА и ДМЖП — радикальная коррекция порока, которая заключается в полном разобщении легочного и системного кровотоков с максимально возможным снижением давления в правом желудочке. Однако зачастую первичная радикальная коррекция связана с крайне высоким риском вследствие неблагоприятной анатомии порока (наличие гипоплазии истинного легочного русла, множественных источников легочного кровотока, сохранение высокого давления в правом желудочке после коррекции) или тяжелого исходного состояния пациента (гипоксемический статус, шок). По данным многих авторов, при выполнении первичной радикальной коррекции существует довольно высокий процент летальности (до 25%) и последующих повторных операций, связанных с репротезированием пути оттока из правого желудочка [5—9]. Паллиативные вмешательства направлены на создание дозированного нерестриктивного легочного кровотока при одновременном увеличении сатурации кислорода и развитии легочных артерий, тем самым подготавливая пациентов к радикальной операции. Существует два основных вида открытых паллиативных вмешательств, направленных на развитие истинного легочного русла: различные варианты системно-легочных анастомозов, либо паллиативная реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия ДМЖП [10]. В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ результатов паллиативной реконструкции пути оттока криосохраненным клапаносодержащим бедренным венозным аллографтом и формирования модифицированного подключично-легочного анастомоза. Наша гипотеза заключалась в том, что паллиативная реконструкция пути оттока из правого желудочка криосохраненным клапаносодержащим бедренным венозным аллографтом имеет преимущество в развитии легочного артериального русла в сравнении с методикой формирования модифицированного подключично-легочного анастомоза. В настоящее время подключично-легочный анастомоз является методом выбора у пациентов с дуктусзависимой гемодинамикой. По данным DeLeval и соавт. [11], МБТА приводил к увеличению размеров легочной артерии у больных с гипоплазией легочного русла. Основными преимуществами МБТА являются стабильная интраоперационная гемодинамика, низкий риск гиперфункции за счет постоянного диаметра шунта, а также технически простая перевязка во время радикальной коррекции. Однако существуют серьезные осложнения, связанные с анастомозом, такие как тромбоз, перегиб легочной артерии, окклюзия легочной артерии в области анастомоза, обкрадывание системного кровотока, гипофункция анастомоза при росте ребенка, поэтому многие хирурги отдают предпочтение паллиативной РПОПЖ [12—15]. Преимущества антеградного потока в легочную артерию заключаются в постоянном систолическом легочном кровотоке без обкрадывания коронарного кровотока, высоком уровне насыщения крови после операции и относительно симметричном росте легочного артериального русла за счет прямого физиологического антеградного двунаправленного кровотока. Явным недостатком этой методики является то, что она выполняется в условиях искусственного кровообращения, а иногда даже с кардиоплегической остановкой сердца. В нашем исследовании мы не использовали кардиоплегическую остановку, а выполняли основной этап в условиях индуцированной фибрилляции желудочков. Предыдущие исследования показали, что паллиативная реконструкция пути оттока приводит к увеличению кровотока через легочную артерию и может способствовать росту легочной артерии у пациентов с АЛА и ДМЖП. Наше исследование показало, что оба метода способствовали росту легочной артерии, но мы обнаружили большее преимущество у пациентов в группе реконструкции пути оттока без закрытия ДМЖП (∆Nakata 211,3 мм²/м²), чем в группе подключично-легочного анастомоза (∆Nakata 120 мм²/м²). Наши результаты соответствуют результатам других авторов, которые также пришли к выводу, что реконструкция пути оттока из правого желудочка способствует лучшему росту легочной артерии, чем МБТА [16—18]. Учитывая разный уровень атрезии клапана и ствола легочной артерии, выбор типа реконструкции, а также материала для РПОПЖ у новорожденных и младенцев представляет собой сложную задачу для кардиохирургов. Наиболее предпочтительным материалом для реконструкции является легочный или аортальный гомографт, однако наблюдается их резкий дефицит, особенно для гомографтов маленьких размеров. Преимущество протезов из политетрафторэтилена состоит в том, что всегда существует доступная размерная линейка 5—7 мм, но имеется риск кровотечения из проколов, выраженная пролиферация в области анастомозов и отсутствие клапанного аппарата [1, 5, 6]. По данным R. Jonas и соавт. [1, 5], аллогенная бедренная вена является оптимальным кондуитом для РПОПЖ. Она имеет тонкую, но прочную стенку и поэтому отлично подходит для анастомоза с миниатюрными легочными артериями. Другим аргументом в пользу использования аллогенных бедренных вен, полученных от взрослых доноров, является их широкая доступность при низкой стоимости по сравнению с детскими аортальными или легочными гомографтами. Мы также придерживаемся мнения, что аллогенные бедренные вены обеспечивают наилучшие гемодинамические результаты у пациентов с АЛА и ДМЖП из-за их клапанного компонента, а также позволяют выполнять лимитированную вентрикулотомию на правом желудочке.

В нашем опыте РПОПЖ показала более высокую сатурацию кислорода через 6 мес, чем МБТА, что может быть результатом возможного сужения анастоза из-за выраженной миофибробластической пролиферации [16]. Это преимущество позволяет безопасно продлить период паллиативного вмешательства и подготовить пациента к радикальной коррекции.

Выводы

1. Паллиативная реконструкция пути оттока из правого желудочка криосохраненным венозным аллографтом позволяет достичь более высоких показателей роста легочного русла в сравнении с модифицированным подключично-легочным анастомозом (p=0,035).

2. Госпитальная летальность и частота осложнений раннего послеоперационного периода достоверно не отличались после различных вариантов паллиативного лечения у пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки в обеих группах (p=0,452).

3. Интервенционные вмешательства потребовались у 16,7% больных в группе модифицированного подключично-легочного анастомоза по Блелок-Тауссиг и у 41,7% пациентов в группе паллиативной реконструкции пути оттока из правого желудочка криосохраненным венозным аллографтом без достоверной разницы между группами (p=0,076).

4. Сатурация кислорода при транскутанной пульсоксиметрии была достоверно выше в группе паллиативной реконструкции пути оттока как через 6 мес после операции, так и перед радикальной коррекцией порока (p=0,0001).

5. Летальность и частота осложнений достоверно не отличались в обеих группах (p=0,063).

6. Реконструкция пути оттока из правого желудочка венозным аллографтом малого диаметра позволяет безопасно продлить период паллиативного вмешательства и имплантировать кондуит большего диаметра.

Ограничение исследования

Настоящее проспективное рандомизированное исследование выполнено на базе одного центра. Мы осознаем, что размер выборки из 12 пациентов в каждой группе ограничивает значимость полученных результатов. Наши выводы должны быть подтверждены в более крупном многоцентровом анализе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.