Введение

В настоящее время проблема ишемического инсульта у пациентов молодого возраста остается сложным и малоизученным вопросом. Именно в молодом возрасте чаще всего встречается ишемический инсульт неуточненной этиологии, что, в свою очередь, затрудняет своевременную диагностику и лечение данной патологии.

«Криптогенный инсульт» (КИ) — это диагноз, который выставляется при отсутствии причины возникновения ишемического инсульта после полного диагностического поиска. Криптогенный механизм ишемического инсульта встречается в 10—30% случаев всех ишемических инсультов по результатам разных авторов [1—5]. Такое различие в частоте отражает различия в определении понятия криптогенного инсульта между исследованиями, эволюцию диагностических технологий, различие концепций адекватного этиологического поиска. Есть более 200 известных причин инсульта, которые требуют исключения [6]. Наличие открытого овального окна (ООО) может пролить свет на определение этиологии инсульта у этой категории пациентов [7].

Сильная взаимосвязь между КИ и наличием ООО предполагает, что парадоксальная эмболия через ООО может быть одной из важных причин «необъяснимого» ранее ишемического инсульта [7, 8]. Помимо этиологии одной из важных проблем является предотвращение повторного ишемического события в будущем — вторичная профилактика [7]. По данным исследования J. Lovett и соавт., частота повторного криптогенного инсульта в течение 3 мес составляет 5,6%. Этот показатель выше такового для лакунарного инсульта (2%), но ниже для кардиоэмболического (7,7%) и ишемического инсульта с атеросклеротическим поражением магистральных артерий (14,3%) [8]. Возможно, эти показатели несколько завышены, потому что исследование выполнялось более 15 лет назад. Современные методы реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его вторичная профилактика гораздо совершеннее, чем ранее. После установления связи ООО с криптогенным инсультом вторичная профилактика заключается в назначении антиагрегантных, антикоагулянтных препаратов, а также чрескожное закрытие ООО [8]. Недавно опубликованные рандомизированные исследования доказали пользу эндоваскулярного закрытия ООО в сравнении с медикаментозной терапией у пациентов с перенесенным инсультом. Однако до этого момента очень важно выяснить истинную причину ишемического события и возможную связь с овальным окном. У пациентов с криптогенным ишемическим ОНМК после стандартной оценки чаще проводят дополнительные исследования на предмет скрытого атеросклероза (отсутствие выраженных стенозов в артериях, однако имеются признаки дестабилизации атеросклеротической бляшки) интракраниальных артерий, позвоночных и сонных артерий, неатеросклеротических артериопатий, васкулитов, гиперкоагуляционных синдромов, кардиоэмболий по причине пароксизмальной фибрилляции предсердий или дилатационной кардиомиопатии, парадоксальной эмболии [9, 10]. Криптогенный инсульт в сравнении с ишемическим событием известной этиологии обычно сопровождается менее тяжелым неврологическим дефицитом, лучшим прогнозом и более низким риском смертности [11]. В крупном исследовании J.-L. Mas и соавт. показано, что частота повторного ишемического ОНМК у пациентов от 18 до 55 лет, получавших аспирин, составила 1,9% в первый год и 0,8% ежегодно в течение последующих 3 лет [12].

Ключевым вопросом, который нужно задать при оценке пациента с ишемическим инсультом и ООО, является соответствие характеристики инсульта эмболическому механизму. Визуализация мозга играет важную роль, поскольку кортикальные инфаркты, как правило, соответствуют эмболическому механизму, в то время как лакунарные часто связаны с заболеваниями мелких сосудов.

Топографические особенности инсульта (локализация инфаркта, объем и множественность поражения) оцениваются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (в том числе в диффузионных режимах, которые более чувствительны к небольшим поражениям, повреждениям ствола мозга и мозжечка) или компьютерной томографии (КТ) (если МРТ недоступна). Топографические особенности ОНМК обеспечивают важные этиологические подсказки: инфаркты в нескольких зонах предполагают эмболию из проксимального аортокардиального источника; инфаркты различных сроков давности в одном бассейне предполагают их артериальное происхождение; инфаркты вдоль границ между основными артериями мозга предполагают системную гипотонию или множественные эмболии; глубокий инфаркт небольшого размера наряду с гиперинтенсивностью белого вещества предполагает заболевание мелких сосудов. Интра- и экстрацеребральные сосуды оцениваются с помощью КТ или магнитно-резонансной ангиографии, которые имеют сходные чувствительность и специфичность. УЗИ сонных артерий и транскраниальная доплерография применяются, если вышеуказанные методы противопоказаны или недоступны.

Клинический случай

Пациентка Б., 42 года, считала себя полностью здоровой до 34 лет. Больная не принимала эстрогенсодержащие препараты, повышения артериального давления не отмечала. В 23 года перенесла отслойку сетчатки с последующей криопексией, циркуляжем и выпусканием субретинальной жидкости. Семейный анамнез не отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям. Пациентка поступила в стационар с острым инфарктом миокарда передней локализации с подъемом сегмента ST в отведениях V2—V6. По результатам коронароангиографии была выявлена окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА) в среднем сегменте, остальные коронарные артерии были интактны (рис. 1). Был выполнен ряд тромбоаспираций, после которых просвет артерии был полностью восстановлен. Признаки диссекции артерии отсутствовали, от стентирования было решено воздержаться. После инфаркта миокарда пациентке была назначена двойная антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом на 6 мес, после чего была прописана монотерапия АСК. Кроме этого, был назначен метопролол в дозе 12,5 мг 2 раза в день. Через 3 года у пациентки отмечен эпизод внезапного ухудшения речи и онемения правой руки, симптомы регрессировали через 2 часа. Больная была госпитализирована, выполнена КТ головного мозга. Выявлена кистозно-глиозная трансформация в правой лобной доле размерами 4,7×2,2×0,8 см. При эхокардиографическом обследовании выявлен акинез верхушки сердца, фракция выброса — 56%, в остальном без особенностей.

Повторный эпизод состоялся еще через 3 года, когда пациентке было 39 лет. Вечером после работы возникли слабость в правых конечностях и нарушение речи с последующим регрессом симптоматики в течение суток. По данным МРТ выявлен очаг ишемии 9×6 мм в субкортикальных отделах левой теменной области. Кроме того, в кортикальных отделах теменной области справа определялся очаг глиоза неправильной формы размером 19×21 мм. В других отделах патологических изменений не было. Выполнено суточное мониторирование ЭКГ. Нарушения ритма не выявлены. Стенозы сонных артерий отсутствовали. Аорта, митральный и аортальный клапаны без изменений. Пациентка была выписана, принимала АСК 125 мг 1 раз в день и бисопролол 5 мг 1 раз в день. Через год у больной вновь возник острый эпизод боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо, с подъемом сегмента ST в отведениях V1—V5. Пациентка была доставлена в больницу, выполнена КАГ, и выявлена окклюзия ПНА (рис. 2). Остальные коронарные артерии были интактны (рис. 3). Выполнена баллонная ангиопластика с последующим стентированием среднего сегмента ПНА стентом с лекарственным покрытием (рис. 4). КАГ осложнилась диссекцией устья правой коронарной артерии, что потребовало имплантации стента с лекарственным покрытием. Пациентке был дополнительно прописан клопидогрел 75 мг 1 раз в день. Еще через 2 мес у пациентки возник эпизод слабости в левых конечностях и нарушения речи с регрессом симптомов в течение суток. Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам и бета-2-гликопротеидам не выявлены. Выполнено генетическое картирование на предмет наследственных тромбофилий. Результаты приведены в таблице. После этого к терапии был добавлен ривароксабан 15 мг 1 раз в день. Содержание протеина С, протеина S и гомоцистеина было в пределах нормальных значений.

Пациентке была рекомендована чреспищеводная эхокардиография для исключения парадоксальной эмболии, а также для прицельной оценки состояния межпредсердной перегородки (МПП) и левых отделов сердца. На рис. 5 (см. на цвет. вклейке) видно наличие открытого овального окна и R-типа аневризмы МПП. Также исследование было дополнено пузырьковой пробой (bubble-тест) ажитированным физиологическим раствором, который готовится путем смешивания 1 мл воздуха, 1 мл крови пациента и 9 мл физиологического раствора между двумя шприцами с люэровскими замками, соединенными трехходовым краником (рис. 6). Дополнительных эхогенных образований в левых камерах сердца, на створках аортального и митрального клапанов выявлено не было. В полости левого предсердия в одном кадре было визуализировано более 25 пузырьков воздуха, что соответствует значительному межпредсердному сбросу [20]. Пациентка была направлена на эндоваскулярное закрытие ООО, которое было выполнено в условиях рентгеноперационной под местной анестезией и легкой седацией. Операция длилась 20 мин, результат представлен на рис. 7 (см. на цвет. вклейке) и 8. Пациентка выписана на 2 сутки. Терапия включала АСК 75 мг 1 раз в день и ривароксабан 15 мг 1 раз в день. За период наблюдения 12 мес ишемические эпизоды не выявлены. Полная изоляция левых отделов сердца наступила на шестой месяц после операции, что подтвердилось результатами транскраниальной доплерографии с эмболодетекцией и пузырьковой пробой.

Прокоагулянтные состояния могут оказывать влияние на стратегию профилактики рецидивов у пациентов с криптогенным инсультом и ООО [14]. В частности, риск парадоксальной эмболии увеличивается при наличии двух наиболее распространенных генетических факторов риска венозного тромбоза: фактора V Лейдена (G1691A) и протромбина (PT) G20210A. Полиморфизмы как фактора V Лейдена, так и PT G20210A встречаются относительно часто, с распространенностью гетерозиготных носителей от 1 до 5% [15]. Протромботические мутации были предложены в качестве генетических факторов риска криптогенного ишемического инсульта у молодых пациентов [16, 17]. Прослеживается связь между протромботическими мутациями и риском церебральной ишемии у молодых пациентов с ООО [18—20]. Однако распространенность прокоагулянтных мутаций у пациентов с ООО изучена не полностью. Кроме того, остается нерешенным вопрос о необходимости лабораторного исследования наследственных коагулопатий у пациентов с ООО и криптогенным инсультом [21]. В исследовании N. Botto и соавт. показано, что наличие фактора V Лейдена или мутации протромбина ассоциировано с повышением риска ишемического ОНМК у пациентов с ООО в 4 раза [14]. В настоящее время роль протромботических мутаций в возникновении артериальных тромбозов неясна [22]. А. Pezzini и соавт. [18] продемонстрировали, что мутация в гене протромбина PT G20210A и в меньшей степени мутация фактора V Лейдена у молодых пациентов могут представлять собой факторы риска ишемического инсульта, связанного с ООО, предполагая роль этих тромбофилий в патогенезе ишемического события. Соответственно, связь мутации G20210A в гене протромбина PT с церебральной ишемией у пациентов с ООО была подтверждена [18—20]. Четкой корреляции других тромбофилий и повышенного риска ишемического инсульта, ассоциированного с ООО, не выявлено. Необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.