Аневризма корня аорты является достаточно распространенным поражением грудного отдела аорты, часто характеризуется бессимптомным течением и сопровождается риском разрыва или расслоения аорты по мере увеличения ее диаметра. В связи с сочетанной аннулоэктазией большинство аневризм восходящей аорты сопровождаются тяжелой степенью аортальной регургитации [1]. Последняя проявляется симптомами сердечной недостаточности различных функциональных классов. Постепенное структурное ремоделирование миокарда приводит к дальнейшему клиническому прогрессированию сердечной недостаточности с замыканием патогенетического круга [2].
На сегодняшний день наиболее распространенным методом хирургического лечения аневризмы корня и восходящей аорты является протезирование восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом (операция Bentall—DeBono). Имплантация механического протеза сопровождается определенными рисками инфекционного, тромбоэмболического и геморрагического характера, а также может ухудшать качество жизни больных. Наиболее остро данная проблема стоит перед молодыми пациентами. В последние несколько десятилетий все большую популярность приобретают клапансохраняющие операции на корне аорты, особенно после появления методов реимплантации корня аорты в протез, описанных T. David и C. Feindel [3].
Реконструктивные вмешательства на корне аорты с сохранением нативных створок, безусловно, являются трудоемкими методиками. Однако преимущества сохранения нативного клапана часто недооцениваются. В то же время такие операции имеют многочисленные преимущества: отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и рисков, связанных с этой терапией, снижение вероятности инфекционного поражения, отсутствие необходимости в агрессивной антибактериальной терапии при различных процедурах в отдаленном послеоперационном периоде, в т.ч. диагностического характера, снижение риска повторных оперативных вмешательств по сравнению с имплантацией механических и биологических протезов, что особенно актуально среди пациентов молодого возраста.
Основные клапансохраняющие операции, применяемые в современной кардиохирургической практике, включают ремоделирование корня аорты (операция Yacoob) с реконструкцией синусов Вальсальвы без стабилизации корня аорты [3] и технику реимплантации корня аорты в протез (операция David), стабилизирующую корень аорты [4].
Оба метода способствуют коррекции дилатированного синотубулярного гребня. Тем не менее техника ремоделирования имеет свои преимущества: сохранение геометрической формы синусов Вальсальвы и, соответственно, физиологического вихревого кровотока в них, поддержание систолического расширения корня аорты со снижением напряжения сдвига в ее стенке [5]. Из положительных моментов можно отметить преимущества в отношении воспроизводимости методики и ее стандартизации. Техника реимплантации характеризуется определенным субъективизмом в отношении определения высоты фиксации комиссур внутри протеза восходящей аорты и более трудоемким измерением эффективной высоты створок в ходе оперативного вмешательства [5].
В этой статье мы представляем два случая успешного хирургического лечения больных с двустворчатым и трехстворчатым аортальными клапанами с использованием техники ремоделирования корня аорты с экзопротезированием фиброзного кольца аортального клапана.
Пациент И., 41 год, госпитализирован с жалобами на давящую боль за грудиной, одышку со снижением толерантности к физической нагрузке в течение предшествующих шести месяцев, клинические проявления сердечной недостаточности на уровне III ФК по классификации NYHA.
По данным предоперационной ЭхоКГ выявлен двустворчатый аортальный клапан с аортальной недостаточностью I ст., аортальная аннулоэктазия (диаметр ФК АК — 30 мм), фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) — 68%, аневризма корня и восходящего отдела аорты (диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы — 45 мм, тубулярный отдел — 51 мм), конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ — 4,5 см, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ — 2,8 см, толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП) — 0,9 см, толщина задней стенки ЛЖ (тЗСЛЖ) — 1,1 см, конечно-диастолический объем (КДО) — 88 мл, конечно-систолический объем (КСО) — 28 мл, ударный объем (УО) — 60 мл.
Ультразвуковые данные подтверждены МСКТ-исследованием: восходящий отдел аорты от уровня фиброзного кольца аортального клапана в проксимальном и среднем отделах расширен от 47 мм до 51 мм на протяжении 74 мм. Признаки расслоения не определяются.
ЭКГ: ЧСС — 55 уд./мин, нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС), интервал PQ — 0,18, интервал QRS — 0,09, продолжительность систолы QRST — 0,38.
Коронарография: левый тип коронарного кровоснабжения; гемодинамически значимого поражения коронарных артерий не выявлено.
Пациенту было выполнено ремоделирование корня аорты, экзопротезирование фиброзного кольца аортального клапана (ФК АК), протезирование восходящей аорты синтетическим протезом Valsalva Graft 28 мм, экзопротезирование дистального анастомоза в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
По данным послеоперационной ЭхоКГ: внутренний диаметр протеза восходящей аорты — 27 мм, на уровне синусов Вальсальвы — 29 мм, на уровне синотубулярного гребня — 26 мм, ФК АК — 22 мм.
Пациент К., 63 года, был госпитализирован с аналогичными жалобами. Из анамнеза известно, что страдает фибрилляцией предсердий с 45-летнего возраста, проводилась плановая кардиальная терапия. По данным ЭхоКГ: аортальный клапан трехстворчатый с аортальной недостаточностью 3 ст., диаметр ФК АК — 25 мм, фракция выброса ЛЖ — 66%, диаметр восходящей аорты — 43 мм, на уровне синусов Вальсальвы — 56 мм. КДР ЛЖ — 5,8 см, КСР — 3,8 см, тМЖП — 1,2 см, тЗСЛЖ — 1,3 см, КДО — 172 мл, КСО — 59 мл, УО — 113 мл.
Данные ЭхоКГ были подтверждены результатами МСКТ аорты: ФК АК — 2,1×2,9 см, просвет аорты на уровне синусов Вальсальвы расширен до 50×53×56 мм, восходящий отдел — 37×38 мм, дуга — 29 мм, нисходящий отдел — 25 мм. Расслоения стенки грудной аорты и жидкости в полости перикарда не выявлено (рис. 1).
ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 53 уд./мин, горизонтальное положение ЭОС, интервал PQ — 0,18 сек, интервал QRS — 0,09, продолжительность систолы QRST — 0,40 сек. Гипертрофия ЛЖ.
Пациенту было выполнено ремоделирование корня аорты, экзопротезирование ФК АК, протезирование восходящей аорты синтетическим протезом Valsalva Graft, экзопротезирование дистального анастомоза в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
После поперечной аортотомии с пересечением аорты выполнена ревизия АК. Клапан двустворчатый (общая коронарная створка), ФК АК — 29 мм. Мобилизация корня аорты ниже уровня фиброзного кольца аортального клапана. Аневризматически расширенный корень аорты и восходящая аорта резецированы с оставлением бортика ткани шириной 3 мм выше ФК АК (рис. 2). Устья коронарных артерий сформированы по типу «кнопки». Наложены 6 субаннулярных швов нитью «Этибонд» 2/0 на тефлоновых прокладках. Выполнена пликация общей коронарной створки двумя узловыми швами полипропиленовой нитью 6/0.
Сформированы 2 неосинуса в проксимальной части синтетического протеза Valsalva Graft 28 мм (рис. 3). Наложен проксимальный анастомоз между неосинусами синтетического протеза Valsalva Graft 28 мм и корнем аорты 4 полипропиленовыми нитями 5/0. Экзопротезирование ФК АК дакроновым кольцом, фиксированным субаннулярными швами. Устья коронарных артерий имплантированы в бок коронарного неосинуса протеза по методике «кнопки». Анастомозы обработаны биоклеем. Сформирован дистальный анастомоз протеза с восходящей аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 (рис. 4).
Данные послеоперационной ЭхоКГ: внутренний диаметр протеза восходящей аорты — 26 мм, на уровне синусов Вальсальвы — 28 мм, на уровне синотубулярного гребня — 26 мм, ФК АК — 21 мм. Данные подтверждены послеоперационной КТ грудной аорты (рис. 5).
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 65 уд./мин.
Послеоперационный период у обоих пациентов протекал относительно удовлетворительно, за время наблюдения гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и нарастания клинических признаков сердечной недостаточности не возникало. Выписаны на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В настоящее время благодаря существующим методам реконструкции корня аорты хирург, опираясь на свой опыт, может выбирать наиболее приемлемый способ оперативного вмешательства. Согласно последним исследованиям, моделирование корня аорты с экзопротезированием ФК АК эффективно и безопасно в отдаленном послеоперационном периоде [9, 10]. Соответственно, можно говорить о целесообразности и безопасности реконструкции аортального клапана, а также иметь в виду эту методику в качестве стандарта лечения отдельных групп пациентов с аортальной регургитацией и/или аневризмой корня аорты.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиоторакальных хирургов (EACTS) по лечению клапанных пороков сердца (2017), аннулопластика аортального клапана в сочетании с ремоделированием корня аорты соответствует классу I рекомендаций по лечению аневризм корня аорты [6].
Наиболее распространенной причиной возникновения аортальной регургитации (АР) является соединительнотканная дисплазия (более 2/3 случаев) [7]. У этой категории больных реконструктивная хирургия корня аорты наиболее целесообразна. В этих случаях АР является следствием расширения ФК АК, синусов Вальсальвы и/или дилатации синотубулярного гребня. Эти процессы препятствуют естественной коаптации створок АК. Методика ремоделирования корня аорты позволяет нормализовать и стабилизировать геометрию корня аорты, функцию аортального клапана и сохранить особенности физиологического кровотока в синусах Вальсальвы [8]. Эффективность и безопасность клапансохраняющих вмешательств на корне аорты с использованием техники ремоделирования и экзопротезирования ФК АК были продемонстрированы в исследовании CAVIAAR. Анализ послеоперационных результатов продемонстрировал отсутствие значимых различий в 30-дневной летальности после ремоделирования корня аорты и процедуры Bentall—DeBono. Более того, отмечена тенденция к увеличению частоты осложнений в группе протезирования аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержашим кондуитом (ОШ 2,52, р=0,09) [9]. Летальность, ассоциированная с дисфункцией искусственного клапана, и частота геморрагических осложнений через 4 года после операции были достоверно выше среди больных после операции Bentall—DeBono по сравнению с ремоделированием корня аорты (летальность 0,9% vs 5,7%, р<0,001; частота геморрагических осложнений 10,8% vs 21,7%, р=0,02). E. Lansac и соавт. [10] проанализировали группу из 177 пациентов после ремоделирования корня аорты. Через 7 лет после операции частота повторных вмешательств по поводу дисфункции клапана и частота значимых осложнений составили 0,8% и 3,7% соответственно. Случаи тяжелой аортальной регургитации отсутствовали.
Разработка новых перспективных методик пластических реконструкций клапанного аппарата сердца, в том числе аортального клапана и корня аорты, их стандартизация и широкое внедрение в различных хирургических школах может способствовать значительному улучшению качества хирургической помощи у данной категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.