Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурков Н.Н.

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Ануфриев А.И.

ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово

Данилович А.И.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия

Смирнов К.В.

КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», Барнаул, Россия

Лидер Р.Ю.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Баяндин М.С.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Евтушенко А.В.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия

Результаты бедренно-подколенной реконструкции биологическим протезом «КемАнгиопротез»

Авторы:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Данилович А.И., Смирнов К.В., Лидер Р.Ю., Баяндин М.С., Евтушенко А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1): 29‑35

Просмотров : 1087

Загрузок: 23

Как цитировать:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Данилович А.И., Смирнов К.В., Лидер Р.Ю., Баяндин М.С., Евтушенко А.В. Результаты бедренно-подколенной реконструкции биологическим протезом «КемАнгиопротез». Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):29‑35.
Burkov NN, Kazantsev AN, Anufriev AI, Danilovich AI, Smirnov KV, Lider RYu, Bayandin MS, Evtushenko AV. Femoropopliteal reconstruction with 'KemAngioprotez' biological prosthesis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(1):29‑35. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20201301129

Введение

Лечение бедренно-подколенных поражений представляет собой актуальную проблему в современной сосудистой хирургии [1—3]. В действующих рекомендациях бедренно-подколенное шунтирование/протезирование (БПШ/БПП) по-прежнему является методом выбора для больных с протяженными и сложными поражениями артерий нижних конечностей (АНК) [1, 2, 4, 5]. Настоящие стандарты рассматривают несколько типов кондуитов для реализации этой операции: аутовена, политетрафторэтилен (ПТФЭ), дакрон, ксенопротез [1—3, 6, 7]. По мнению ряда авторов, вид графта не влияет на результаты данной операции, однако существуют данные, демонстрирующие убедительные преимущества биологического протеза над синтетическими в отношении проходимости зоны реконструкции в раннем и отдаленном послеоперационных периодах [4—6, 8, 9]. Более того, диэпоксиобработанные ксенопротезы сохраняют свои функциональные свойства до 18 мес после вмешательства, что в ряде случаев превышает показатели даже аутовенозных шунтов [4, 5, 7, 10, 11]. На фоне этого несколько исследований все же продемонстрировали, что аутовена является более предпочтительной при БПШ/БПП [8—10, 12, 13]. Однако примерно в 30% случаев она недоступна из-за недостаточного размера или варикозных изменений, предыдущей венэктомии при коронарном шунтировании (КШ), что вынуждает оперирующего хирурга применять искусственные графты [15, 16, 22—24]. Необходимо отметить, что в настоящее время не существует стандартизированной технологии забора большой подкожной вены (БПВ), что затрудняет или в ряде случаев делает невозможным многоцентровые исследования. Ввиду отсутствия достаточного количества рандомизированных исследований, посвященных БПШ/БПП с имплантацией диэпоксиобработанного ксенопротеза, и неопределенности в действующих рекомендациях сложился дефицит информации об эффективности и преимуществах применения данного графта в современной сосудистой практике [17—21]. В отличие от БПВ промышленные технологии изготовления этих протезов также позволяют проводить сравнительные исследования.

Целью настоящей работы стал анализ госпитальных результатов БПШ/БПП с применением диэпоксиобработанного биологического протеза.

Материал и методы

За период с 2002 по 2016 г. было выполнено 259 БПП и 56 БПШ у пациентов с атеросклеротическим поражением АНК. В качестве кондуита применялся диэпоксиобработанный биологический протез («КемАнгиопротез», ЗАО «Неокор», Кемерово).

Критериями включения явились показания для БПШ/БПП, отсутствие необходимости в реваскуляризации головного мозга и миокарда. Критериями исключения стали формирование критической ишемии нижних конечностей, наличие коморбидной патологии, лимитирующей наблюдение пациента в послеоперационном периоде.

Конечными точками исследования стали смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака (ТИА), а также протез-ассоциированные осложнения (клинически значимое кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium) [6, 11], тромбоз шунта, лимфорея). В дополнение оценивалась комбинированная конечная точка, включающая в себя совокупность перечисленных исходов. Послеоперационная оценка проходимости протеза осуществлялась путем проведения цветного дуплексного сканирования.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета программ Statistica 10 for Windows (StatSoft). Проверку выборок на соответствие нормальному закону распределения проводили критерием Шапиро—Уилка (Shapiro—Wilk). Описание данных осуществлялось с помощью медианы, верхнего и нижнего квартилей, межквартильного размаха.

Подавляющее большинство пациентов относились к мужскому полу (74,9%) и пожилому возрасту (медиана возраста составила 62,1 года с интерквартильным размахом 56,9—67,3 года). Третья часть больных страдали стенокардией напряжения, а 5,4% из них перенесли инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. У 6% больных выявлялся сахарный диабет или ОНМК/ТИА в анамнезе. Четверть пациентов перенесли коронарное шунтирование. Таким образом, показатель SYNTAX Score (тяжесть поражения коронарного русла) достиг 11,9±5,2 балла. Для каждого пятого больного (20%) настоящая реваскуляризация нижних конечностей стала повторной. Чаще всего в анамнезе выполнялось аорто-бедренное протезирование или БПП (биопротезом) (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика общей группы пациентов Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование, БЦА — брахиоцефальные артерии.

Результаты

Наиболее часто в качестве стратегии реваскуляризации применялось БПП. Практически в половине всех случаев одномоментно выполнялась эндартерэктомия из разных сегментов АНК (табл. 2).

Таблица 2. Стратегии хирургического лечения Примечание. ЭЭ — эндартерэктомия, ПКА — подколенная артерия, ББА — большеберцовые артерии, ОБА — общая бедренная артерия, ГБА — глубокая бедренная артерия.

В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением стала лимфорея (6,7%). В единичных случаях отмечался тромбоз протеза, потребовавший экстренной повторной ревизии области реконструкции. У 4 пациентов развилось кровотечение из зоны анастомоза по причине прорезывания лигатуры, которое было купировано наложением дополнительных швов. В одном случае отмечен летальный исход в результате геморрагического ОНМК на фоне гипертонического криза (табл. 3).

Таблица 3. Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения

Обсуждение

Согласно данным ежегодного отчета российского общества ангиологов и сосудистых хирургов за 2018 г., на протяжении 5 лет количество вмешательств на АНК выросло на 30% [25]. За предыдущий год в 153 учреждениях страны было произведено 19 304 реконструктивных операции на бедренно-подколенном сегменте, 6847 (35,5%) из которых носили интервенционный характер [25]. В течение последних 20 лет эндоваскулярные технологии, обеспечивающие коррекцию стенотических поражений АНК, значительно эволюционировали [26]. Протяженная, чрезвычайно сложная морфология поражения, которую еще десятилетие назад можно было оперировать только открытым путем, на сегодня может быть скорректирована интервенционно [26]. В настоящее время в ряде зарубежных клиник реконструктивная хирургия не является вариантом выбора для лечения данной патологии [26—30]. Этот тренд обусловлен низкой травматичностью эндоваскулярной коррекции, коротким периодом реабилитации, отсутствием раневых осложнений, характерных для БПШ/БПП (лимфорея, некроз мягкий тканей, инфицирование), а также сопоставимыми результатами эффективности вмешательства относительно открытой хирургии на госпитальном этапе лечения [26—30]. Необходимо отметить, что длительный период времени баллонная ангиопластика оставалась единственным вариантом эндоваскулярного лечения этих больных и характеризовалась частым развитием диссекции артерии и ранней окклюзией [26]. Результаты одного из метаанализов показали, что при средней протяженности поражения 8,7 см 12-месячная проходимость артерии составляет лишь 28% [31]. Применение современных стентов увеличило этот показатель до 35% [26, 27, 32]. Как правило, этот коэффициент обусловлен высокой частотой деформаций и переломов стентов в результате повседневной мобильности пациента, что на сегодняшний день является нерешенной проблемой интервенционной коррекции стенозов АНК [24, 26]. По этой причине данная стратегия реваскуляризации в отечественной практике остается альтернативой стандартному БПШ/БПП [23—25].

По нашим данным, наиболее распространенным осложнением БПШ/БПП является лимфорея, что подтверждается рядом других исследований [12—14]. Частота лимфатических осложнений, вызванных подобными вмешательствами, достигает 18%, что приводит к нарушению заживления послеоперационной раны, длительному пребыванию в стационаре [13]. Наиболее часто можно наблюдать лимфорею, приводящую к послеоперационной раневой инфекции, сопровождающуюся высоким риском инфицирования протеза или образования абсцесса в этой области. Как следствие, может развиться септическое кровотечение, сепсис или полиорганная недостаточность [13, 14]. Как известно, треугольник Скарпа является наиболее распространенным местом хирургического доступа к бедренным артериям. Из-за близкого анатомического расположения сосудистой и лимфатической систем невозможно обойти реактивно увеличенные лимфатические узлы (РУЛУ) и притоки между ними. РУЛУ в этой области нередко формируются вследствие длительного артериосклероза, ишемии и местного воспаления тканей. Особенная интенсивность отмечается у больных сахарным диабетом на фоне синдрома диабетической стопы и хронической травмы пораженных тканей, что наблюдалось и в нашей работе [15]. Некоторые исследования продемонстрировали, что применение синтетических протезов (ПТФЭ, дакрон) часто сочетается с лимфореей и инфицированием раны, это определяет дополнительные преимущества биологического протеза в госпитальном послеоперационном периоде [13, 16, 17].

В случае повреждения РУЛУ его необходимо перевязать или прошить. По нашим наблюдениям, резекция РУЛУ влечет за собой возможность лимфатического отека окружающих тканей или всей конечности на оперированной стороне, связанную с временным нарушением дренажа лимфы. С технической точки зрения, чтобы избежать диссекции РУЛУ, можно выполнить более длинный изогнутый разрез кожи до лимфатических узлов с образованием кожного лоскута, который перемещается медиально. Это может дать доступ к бедренной фасции. Однако, по нашим наблюдениям, даже этот подход не полностью устраняет риск развития лимфореи из-за пересечения мелких лимфатических сосудов, которые при воздействии электрокоагуляции или отсутствии перевязки имеют тенденцию к реканализации.

Известно, что длительная лимфорея может привести к инфицированию раны [13, 15, 18, 19]. Легкая форма, как правило, регрессирует на фоне консервативной терапии. Тем не менее более интенсивная лимфорея, вызывающая местный воспалительный ответ формированием внутренних лимфатических карманов и частичным расслоением раны, требует повторного хирургического вмешательства [13, 18, 19]. Постоянная потеря лимфы более 100 мл в день является показанием к хирургической коррекции [13, 18, 19]. Сопутствующее консервативное лечение должно включать компрессионное бинтование нижних конечностей, их приподнятое положение, пункцию лимфатического кармана, местное лечение раны и, в зависимости от наличия инфицирования, антибиотикотерапию.

Нужно помнить, что заживление раны на фоне выраженной лимфореи сопровождается грубым рубцеванием глубоких тканей раны, которые могут «втягивать» артерии или шунт в область, где выполнялся анастомоз. Как следствие, это может привести к сужению сосудов и их тромбозу/рестенозу. Подобный процесс нередко осложняет технический успех повторной операции в этой области [20].

Дополнительные сомнения относительно риска воспалительных реакций в зоне реконструкции могут вызывать предположения о несовместимости биологического протеза с организмом реципиента. Однако результаты одного из исследований показали, что при анализе клинических (местная и общая реакция) и биохимических изменений какие-либо патологические сдвиги носят достаточно краткосрочный характер и не обусловлены специфическими свойствами данного типа кондуитов, что подчеркивает высокую совместимость биологического протеза с организмом реципиента [21].

При применении диэпоксиобработанных биологических протезов необходимо помнить об их склонности к образованию аневризм [8]. Однако данная тенденция не регистрируется на стадии госпитального периода, что исключает этот недостаток в ранние сроки наблюдения [20, 21]. Несмотря на это, по данным ряда авторов, расширение кондуита, в 4 раза превышающее исходный размер, не влияет на отдаленную проходимость протеза, а кровоток остается приближенным к магистральному [8, 22, 23]. В настоящее время активно развиваются способы профилактики образования аневризм. В одной из недавних отечественных публикаций авторы продемонстрировали новый способ изготовления ксенопротеза путем укрепления его стенки конструкцией из никелида титана [8]. Данная разработка показала свою эффективность в профилактике трансформации формы шунта [8].

Другим наиболее распространенным осложнением БПШ/БПП является тромбоз протеза в раннем послеоперационном периоде [7]. По данным литературы, известно, что причиной ранних тромбозов являются технические или тактические погрешности операции [6, 11]. В нашем исследовании это состояние определялось у 10 пациентов и требовало экстренной повторной реваскуляризации (в 2 (0,63%) случаях — репротезирование, в 3 (1,0%) — тромбэктомия, в 5 (1,6%) — наложение протезно-аутовенозного шунта ниже щели коленного сустава). Причинами тромбоза в 5 (1,6%) случаях стала отслойка интимы в зоне анастомоза, в 5 (1,6%) — недооценка периферического русла (стеноз подколенной артерии). В одной из последних работ сравнивались непосредственные результаты БПШ/БПП с применением ксенопротеза, ПТФЭ и аутовены [7]. При имплантации аутовенозного кондуита число тромбозов достигло 13%, биологического протеза — 6,25%, ПТФЭ — 9,75% [7]. Таким образом, было подчеркнуто, что применение диэпоксиобработанного протеза сопряжено с меньшими рисками раннего тромбоза зоны реконструкции [7, 23].

Среди кардиоваскулярных осложнений, полученных в настоящем исследовании, был зафиксирован один летальный исход, обусловленный развитием геморрагического инсульта на 3 сутки после операции. Случаев ишемического ОНМК или инфаркта миокарда зафиксировано не было. В нашем центре существует система полного скринингового обследования всех артериальных бассейнов пациентов с признаками мультифокального атеросклероза. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарного или каротидного русла всем больным на основе действующих рекомендаций первым этапом выполнялась реваскуляризация головного мозга и миокарда, что позволило нивелировать риски кардиоваскулярных событий во время и после БПШ/БПП [24].

Заключение

Применение диэпоксиобработанного биологического протеза «КемАнгиопротез» (ЗАО «Неокор») при реконструктивных вмешательствах на АНК показало свою безопасность и эффективность. Наиболее распространенными осложнениями данного вмешательства остаются тромбоз кондуита и лимфорея, однако они характеризуются относительно низкой частотой (менее 7%). Благодаря своей доступности и практичности ксенопротез может быть рекомендован в качестве кондуита выбора для пациентов, подвергающихся БПШ/БПП. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение среднесрочных и отдаленных результатов применения диэпоксиобработанных биологических протезов при реконструктивных вмешательствах на бедренно-подколенном сегменте для оценки рентабельности предложенной стратегии реваскуляризации нижних конечностей, а также проведение рандомизированных сравнительных исследований с другими видами кондуитов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Бурков Н.Н. — http://orcid.org/0000-0002-9117-9661

Казанцев А.Н. – http://orcid.org/0000-0003-2313-897Х

Ануфриев А.И. – http://orcid.org/0000-0002-3844-2715

Данилович А.И. — http://orcid.org/0000-0003-4646-7880

Смирнов К.В. — http://orcid.org/0000-0003-2148-9047

Лидер Р.Ю. — http://orcid.org/0000-0002-4924-110X

Баяндин М.С. — http://orcid.org/0000-0002-6460-0828

Евтушенко А.В. — http://orcid.org/0000-0001-8475-4667

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail