Непосредственные результаты протезирования аорты с применением мини-лапаротомии у больных с аневризмами брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты (АБА) — это расширение брюшной аорты (БА) более 3 см или ее дилатация, превышающая диаметр БА в нерасширенном участке в 1,5 и более раз. АБА, являясь достаточно распространенным заболеванием во всем мире, представляет одну из наиболее актуальных проблем в современной ангиохирургии. Данные многоцентровых исследований в экономически развитых странах свидетельствуют о значительном росте частоты случаев АБА, в особенности ее малых размеров [1—7].

По разным данным, примерно 5—7% людей в возрасте старше 60 лет имеют аневризматическое расширение брюшного отдела аорты и нуждаются в динамическом наблюдении или хирургическом лечении [8]. Многочисленные мультицентровые скрининговые исследования среди населения старше 55 лет указывают на распространенность АБА до 4,9—8,9% у мужчин и 0,7—2,2% у женщин [9—15].

В США, по данным статистики, каждый год от разрыва АБА погибает 4500 больных, что составляет 15 человек на 1 млн населения в год [16]. В Российской Федерации оценить эпидемиологическую ситуацию по данному вопросу достаточно сложно, однако, по мнению А.В. Покровского, ежегодная смертность от разрыва АБА составляет 50 человек на 1 млн населения. В 2017 г. в России выполнено почти 2500 операций по поводу АБА [17], что на 36,3% больше по сравнению с 2012 г. [18]. Рост числа операций говорит об актуальности данной проблемы.

На сегодняшний день существует два основных метода лечения АБА: открытое хирургическое вмешательство и эндопротезирование аорты (эндоваскулярная имплантация стент-графта). Эндопротезирование Б.А. считается менее инвазивным хирургическим вмешательством, но отдаленные результаты остаются противоречивыми, в особенности у пациентов молодого возраста. Следует также отметить, что в России основным методом лечения АБА до сих пор остается открытое вмешательство — в силу разных, в том числе экономических, причин. Доля эндопротезирования в 2014 г. составила всего 16,7% [19], а в 2018 г. — 22,2% [20].

Поиск путей улучшения результатов открытых реконструктивных операций при АБА привел к возникновению малоинвазивных хирургических методик. Отсутствие четких данных о результатах хирургического лечения АБА с применением мини-лапаротомного доступа диктует необходимость данного исследования.

Цель исследования — сравнительная оценка результатов протезирования БА с применением традиционного лапаротомного и мини-лапаротомного доступов у больных с АБА.

С целью сравнительной оценки хирургического лечения пациентов с АБА с применением полного лапаротомного и мини-лапаротомного доступов мы проанализировали результаты лечения 65 пациентов, находившихся в хирургическом отделении Центра сосудистой, рентгеноэндоваскулярной хирургии и малоинвазивной флебологии ГБУЗ г. Москвы ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с 2015 по 2018 г.

В исследование включены больные с АБА, которым были выполнены плановые реконструктивные операции. Больные были разделены две группы. Основную группу составили пациенты, в лечении которых применяли мини-доступ (n=37). В 30 наблюдениях было выполнено аорто-бедренное бифуркационное протезирование, у 6 больных — линейное протезирование аорты, в 1 случае — аорто-подвздошное бифуркационное протезирование. В группу контроля включены пациенты, которым выполнялось протезирование БА из полного лапаротомного доступа (n=28). Аорто-бедренное бифуркационное протезирование выполнено 20 пациентам, линейное протезирование аорты — 6 пациентам, 2 больным — аорто-подвздошное бифуркационное протезирование (табл. 1).

В комплекс диагностических обследований пациентов входили сбор анамнеза, оценка объективных данных, обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований, включая мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) БА и артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием.

Из сопутствующих заболеваний и факторов риска, которые могли повлиять на уровень летальности и частоту осложнений в послеоперационном периоде, оценивались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, цереброваскулярные заболевания, курение (табл. 2).

Характер и уровень аневризматического поражения БА мы оценивали согласно классификации Спиридонова А.А. и соавт. (2000 г.). В исследование включены пациенты с инфраренальными (проксимальная шейка на расстоянии 0,5 см и более от почечных артерий) АБА. Все пациенты по уровню поражения разделены на 4 типа: А — изолированные АБА с наличием дистальной шейки проксимальнее уровня бифуркации аорты не менее 1 см, В — диффузные АБА с вовлечением бифуркации аорты, С — диффузные АБА с вовлечением обеих общих подвздошных артерий, D — диффузные АБА с вовлечением бифуркаций общих подвздошных артерий.

Как видно из табл. 3, в

Таким образом, анализируемые группы пациентов были схожими по характеру, морфологии, размеру АБА, факторам риска и тяжести сопутствующей патологии.

Все операции выполнены из срединного трансабдоминального мини-доступа или традиционного лапаротомного доступа в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, системной гепаринизации и антибиотикопрофилактики.

При статистическом анализе результатов исследования нами было установлено, что показатели средней продолжительности операции, пережатия аорты и интраоперационной кровопотери в основной и контрольной группах исследования оказались сходными (p>0,05) (табл. 4).

После операции все пациенты переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью проведения послеоперационной терапии и динамического наблюдения. Все пациенты из основной группы после операции были экстубированы на операционном столе. В группе контроля 23 пациента (82,1%) также были экстубированы на операционном столе, 3 пациента (10,7%) — в 1-е сутки послеоперационного периода в условиях ОРИТ, 2 пациента (7,1%) — на 2-е сутки после операции. Средняя длительность пребывания в ОРИТ в основной группе составила 0,8±0,3 сут, в контрольной группе — 1,3±0,7 сут (p<0,05).

Нами также оценивался болевой синдром в послеоперационном периоде по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В основной группе больных показатель составил 4,32±1,4 балла, в группе контроля — 7,28±1,88 балла (p<0,05).

Продолжительность послеоперационного пареза кишечника у пациентов, которым протезирование БА выполнялось из мини-доступа, составила 1,3±0,3 сут. Необходимо отметить, что клинические проявления пареза были минимальными и выражались лишь в незначительном вздутии живота, а клинически определяемая перистальтика в большинстве наблюдений регистрировалась уже в первые часы после операции. В первые сутки после операции начиналось пероральное питание и активизация больных (подъем с кровати, ходьба по палате). У всех больных, оперированных из стандартной лапаротомии, наблюдалась выраженная клиника послеоперационного пареза кишечника со вздутием живота, полным отсутствием перистальтических шумов в первые сутки после операции. Первые признаки разрешения пареза кишечника на фоне активной терапии (прозерин, очистительные клизмы) появлялись в среднем через 2,2±0,6 сут.

Послеоперационное восстановление и пребывание в стационаре в основной группе оказались достоверно короче. Продолжительность госпитализации в послеоперационном периоде в основной группе составила 5,6±1,7 (4—8) сут, в контрольной группе — 11,4±3,6 (7—17) сут.

В контрольной группе больных в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован 1 (3,6%) случай обширного инфаркта миокарда, который привел к смерти пациента в 1-е сутки после операции (табл. 5).

Общая частота осложнений в основной группе составила 18,9% против 35,7% в контрольной группе. Самым частым осложнением оказалась лимфорея из послеоперационных ран на бедрах, зафиксированная у 5 пациентов (13,5%) основной и 4 пациентов (14,3%) контрольной групп и завершившаяся первичным заживлением ран без явлений инфицирования протеза в 100% случаев. В единичных случаях были диагностированы респираторные (4,6%) и кардиальные (1,5%) осложнения. Парез кишечника, который удалось разрешить консервативными мероприятиями (назогастральное дренирование, медикаментозная стимуляция кишечника, очистительные клизмы), был отмечен у 1 пациента (2,7%) основной и 2 пациентов (7,1%) контрольной групп. У 1 пациента (3,6%) контрольной группы развился тромбоз левой бранши аорто-бедренного протеза. Пациенту была выполнена тромбэктомия с хорошим эффектом.

Данные послеоперационной реабилитации, представленные выше, определяют превосходство мини-доступа над стандартной лапаротомией (p<0,05). Субъективная оценка болевого синдрома в первые дни послеоперационного периода указывает на снижение операционной травмы у больных, перенесших протезирование БА из мини-лапаротомного доступа, что способствовало более быстрому возвращению пациентов к повседневной жизнедеятельности и уменьшению сроков стационарного пребывания с 11,4 до 5,6 сут. Статистический анализ не выявил достоверной разницы по интраоперационным данным и частоте послеоперационных осложнений в исследуемых группах (р>0,05).

Мини-доступ при выполнении операций по поводу АБА может являться хорошей альтернативой стандартным хирургическим вмешательствам на БА, прежде всего за счет уменьшения операционной травмы и, как следствие, продолжительности реабилитационного периода, себестоимости лечения, койко-дня и увеличения оборота коек.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Губарев И.А. — https://orcid.org/0000-0003-3961-5670

Салех А.З. — http://orcid.org/0000-0001-6479-1743

Фролов К.Б. — https://orcid.org/0000-0001-6310-3590

Рыбаков К.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6530-3382

Белов Ю.В. — http://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Автор, ответственный за переписку: Губарев И.А. — e-mail: angiodoc@mail.ru