Преимущества миниинвазивных хирургических вмешательств, такие как уменьшение боли, длительности госпитализации, ускоренное восстановление и положительный косметический эффект, способствовали развитию этих методик во многих сферах, включая сердечно-сосудистую хирургию.

Длительное время большинство операций на сердце традиционно выполнялись через срединную стернотомию. Однако в середине 90-х годов XX века отдельные центры с большим энтузиазмом начали успешное внедрение малоинвазивных и эндоскопических методик в сердечно-сосудистую хирургию. Эти нововведения позволили кардиохирургам начать успешно выполнять малоинвазивные операции на сердце с применением видеоэндоскопических методик с отличными результатами. Стали возможны выполнение операций на перегородках и клапанах сердца, удаление опухолей сердца и даже реваскуляризация миокарда [1, 2].

В 1998 г. A. Carpentier и V. Falk независимо друг от друга выполнили первую процедуру робот-ассистированной пластики митрального клапана с использованием прототипа хирургической системы DaVinci. С тех пор показания для подобных вмешательств и распространенность этих операций неуклонно расширялись и увеличивались.

В данной статье мы представляем наш первый опыт робот-ассистированного одномоментного удаления миксомы левого предсердия и кисты перикарда в условия ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

Больная Р., 59 лет, поступила в кардиохирургическое отделение № 2 (хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности) ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, перебои в работе сердца, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Симптомы беспокоили в течение последних 6 мес. При плановой эхокардиографии по месту жительства выявлено объемное образование левого предсердия размером 3,3×2,3 см.

ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 56 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусовый ритм с максимальной ЧСС 137 в 1 мин, минимальной 54 в 1 мин. Эктопическая активность: 2 одиночные наджелудочковые экстрасистолы, 3 одиночные желудочковые экстрасистолы. Значимых изменений сегмента ST не выявлено.

Трансторакальная ЭхоКГ: КДР ЛЖ 4,5 см, КСР ЛЖ 3,0 см, тМЖП 0,9 см, тЗСЛЖ 0,9 см, тБСЛЖ 0,9 см, КДО 110 мл, КСО 40 мл, ФИ 62%. Локальная сократимость не нарушена. Правый желудочек 2,3 см, толщина стенки ПЖ 0,3 см. Левое предсердие 4,3×6,4 см, объем ЛП 75 мл. В полости ЛП визуализируется гиперэхогенное, малоподвижное, округлое, объемное образование 2,7×3,5 мм, занимающее 40% полости Л.П. Данное образование на широком основании прикрепляется к центральной части МПП в проекции овальной ямки, нижний полюс опухоли определяется на 2,0 см от фиброзного кольца М.К. Створки М.К. интактны. Объемное образование гиперэхогенной, плотной структуры, имеются включения кальция. МПП герметична. Створки М.К. избыточной длины, диспластичные. Обе створки незначительно пролабируют в полость Л.П. Диаметр ФКМК 33 мм. Митральная регургитация 1—2-й стадии. Аорта, трикуспидальный и аортальный клапаны, клапан легочной артерии без особенностей. Легочной гипертензии нет.

МСКТ грудной аорты: корень аорты не расширен. Коронарные артерии без значимых стенозов. В полости левого предсердия определяется образование с четкими контурами, овальной формы, размером 2,6×2,3×3 см с единичными включениями кальция. Образование прикрепляется к межпредсердной перегородке (проекционно в области овальной ямки) на протяжении 29 мм. Кпереди от правого предсердия, интимно прилегая к нему, визуализируется объемное образование размером 56×17 мм с ровными контурами, объем около 37 см³ (киста перикарда?).

Учитывая наличие у пациентки объемного образования в полости ЛП и кисты перикарда, было принято решение об одномоментной резекции кисты перикарда и удалении образования левого предсердия в условиях ИК и ФХКП.

Принимая во внимание локализацию образований и предполагаемый объем операции, а также настоятельное желание пациентки избежать рассечения грудины и косметические соображения, оперативное лечение было решено выполнить с применением роботической системы DaVinci Si.

Положение пациентки на спине с ротацией влево на 30° вокруг продольной оси и элевацией правой половины грудной клетки. Раздельная интубация правого и левого легких двухпросветной трубкой под контролем фибробронхоскопии (ФБС). Периферическое подключение АИК осуществлено путем канюляции правых общих бедренных артерий и вены и пункционной канюляции правой внутренней яремной вены. Начало левосторонней однолегочной ИВЛ. Установлены торакопорты: для эндоскопической камеры — в четвертом межреберье по правой среднеключичной линии, для струмента правой «руки» робота DaVinci — в шестом межреберье по правой передней подмышечной линии, для инструмента левой «руки» робота DaVinci — вo втором межреберье кпереди от правой передней подмышечной линии, для зажима на аорту — в третьем межреберье по правой средней подмышечной линии. Манипуляторы робота DaVinci соединены с камерой и инструментами. Начало робот-ассистированного этапа. В области верхней полой вены по переднебоковой поверхности перикарда визуализировано образование плотноэластической консистенции размером 6,0×3,0×2,0 см (рис. 1).

Левая атриотомия. В полости левого предсердия определяется новообразование плотноэластической консистенции белесоватого цвета, покрытое капсулой, размером 3,5×2,5×2,0 см (рис. 2).

В послеоперационном периоде отмечено транзиторное повышение панкреатической амилазы с эффективной консервативной терапией. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Внедрение роботизированных хирургических систем открыло новые возможности в кардиохирургии. В ранний период роботизированной кардиохирургии использовались системы AESOP (Automatic Endoscopic System for Optimal Positioning) и ZEUS. S. Cho и соавт. [3] сообщили о первом опыте робот-ассистированных кардиохирургических вмешательств с использованием системы AESOP 3000 с хорошими послеоперационными результатами и высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством лечения.

В настоящее время хирургическая система DaVinci (Intuitive Surgical Inc.) является наиболее широко используемой роботизированной хирургической системой. Данный комплекс характеризуется рядом ключевых особенностей, которые делают его идеальным для минимально инвазивной хирургии. В нем используется эндоскоп с двумя камерами, что обеспечивает трехмерную визуализацию и восприятие глубины операционного поля. Хирургические манипуляторы минимального размера снабжены полисегментарным приводящим механизмом с возможностью движений в 7 различных плоскостях и до 540° вокруг каждой из осей. Эти особенности позволяют хирургу комфортно работать в весьма ограниченном пространстве. Кроме того, система уменьшает степень физиологического тремора, что позволяет выполнять предельно точные хирургические манипуляции. В новейшей системе DaVinci Si добавлено четвертое манипуляционное плечо, которое можно использовать для ретракции левого предсердия или в качестве вспомогательного механизма, например при формировании коронарного анастомоза.

Распространенные поводы для критики данного хирургического направления включают сомнения относительно воспроизводимости этих вмешательств, длительную кривую обучения, высокую стоимость и исключительно косметические преимущества этих операций для больных. Тем не менее последние сообщения показали, что значимость и объективность этих проблем в роботизированной кардиохирургии несколько преувеличены. L. Nifong и соавт. [4] представили самую большую серию больных после роботизированной митральной вальвулопластики. Выборка включала 540 пациентов (изолированная роботизированная митральная вальвулопластика — 454 больных, пластика с одномоментной процедурой CryoMaze — 86 пациентов). Средний период наблюдения составил 303 дня. Авторы сообщили о высокой частоте успешной пластики и низкой периоперационной смертности (0,2%). Рецидив Ф.П. отсутствовал у 96,5% пациентов после процедуры CryoMaze. J. Bonaros и соавт. [5], анализируя результаты эндоскопического коронарного шунтирования, сообщили об успешности процедуры у 500 (95%) больных.

Меньшие размеры хирургического доступа и снижение степени хирургической травмы при робот-ассистированных вмешательствах реализуются в виде улучшения косметических результатов, уменьшения болевого синдрома и длительности госпитализации по сравнению с традиционными техниками. В конечном итоге это приводит к более быстрому возвращению к привычному образу жизни пациента и к улучшению качества жизни [5, 6].

Безусловно, использование высокотехнологичных систем приводит к удорожанию хирургического лечения. По данным некоторых авторов [7], стоимость роботизированного хирургического лечения одного пациента в 2 раза превышает таковое в случае стандартного подхода.

Рассуждая о временном аспекте робот-ассистированных вмешательств, авторы подчеркивают несколько ключевых критериев для уменьшения продолжительности этих операций. В частности, использование этих технологий предполагает обучение и наличие целой команды, занимающейся роботизированной кардиохирургией. Последняя включает не только хирурга, но и ассистентов, перфузиологов, анестезиологов и операционных медсестер. Помимо накопления персонального хирургического опыта, важными моментами этих операций являются правильное позиционирование больного, адекватность однолегочной вентиляции, вспомогательные манипуляции с роботизированной системой. Согласно данным литературы [7, 10], согласованность работы всех участников процесса принципиально важна для успешности этих операций, а недостаточный опыт отдельных специалистов приводит к значительному пролонгированию вмешательств даже при адекватном хирургическом опыте. Вторым важным элементом является целесообразность использования простых и эффективных хирургических приемов. Например, в случае реконструкции МК предпочтительна шовная аннулопластика с триангулярной резекцией створок [8, 9].

В настоящее время ряд ведущих кардиохирургических центров Америки (Clevelend Clinic, Meyo Clinic), Европы (Центр кардиохирургии, Лейпциг) и Китая (Клиника Пекинского университета) обладает опытом в несколько тысяч операций с применением роботических систем, с результатами лечения (количество осложнений и смертность), сопоставимыми с открытыми операциями и существенно превосходящими их по косметическому результату, удовлетворенности пациентов и срокам госпитализации.

Учитывая социальный запрос на минимально инвазивные вмешательства и активное внедрение этих методик в современной кардиохирургии, рационально предположить, что число подобных операций будет увеличиваться. Роботизированные кардиохирургические вмешательства сейчас активно используются при реконструкции МК, коронарном шунтировании, аблации у больных с фибрилляцией предсердий, удалении внутрисердечных опухолей и коррекции врожденных пороков сердца [11—13]. На наш взгляд, использование этой методики в российской кардиохирургии будет находить все более широкое применение, несмотря на то что для безопасного и эффективного выполнения ряда процедур требуются дополнительные обучение и хирургический опыт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366; e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Леднев П.В. — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Семенякин И.В. — https://orcid.org/0000-0003-3246-7337

Автор, ответственный за переписку: Салагаев Г.И. — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Салагаев Г.И., Лысенко А.В., Леднев П.В., Белов Ю.В., Семенякин И.В. Робот-ассистированное удаление кисты перикарда и объемного новообразования левого предсердия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):580-583.