Ключевой частью подколенной артерии является тибиоперонеальный ствол, поскольку именно от него отходят берцовые артерии. Таким образом, контроль проходимости тибиоперонеального ствола и устьев берцовых артерий позволяет сформировать и контролировать пути оттока при бедренно-подколенном шунтировании.

Пластика тибиоперонеального ствола позволяет максимально увеличить объемные скорости кровотока в артериях голени и стопы, что дает возможность адекватного и долгосрочного восстановления кровоснабжения и сохранения конечности в период до 2—3 лет наблюдения [1—3]. Нами разработан способ пластики тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном или бедренно-берцовом шунтировании.

Цель настоящего исследования — проспективное исследование оценки эффективности оригинального способа пластики тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании.

С 2016 по 2017 г. прооперированы 18 пациентов. Способ оперативного лечения у всех исследуемых — бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) с использованием реверсированной аутовены и одномоментной пластикой тибиоперонеального ствола. Возраст больных составил от 54 лет до 81 года (средний возраст 70,3±12,2 года). Средний срок стационарного наблюдения составил 14,3±4,0 койко-дней.

Предоперационное обследование включало стандартный набор общеклинических и биохимических лабораторных анализов, регистрацию электрокардиограммы. Учитывая многососудистое поражение, всем пациентам была назначена консультация кардиолога. Согласно стандартам оказания медицинской помощи и назначения в послеоперационном периоде антикоагулянтов, в предоперационное обследование входила эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) с целью исключения геморрагических осложнений и противопоказаний к назначению антикоагулянтов. Согласно консультации кардиолога и при наличии показаний проводились оценка состояния экстракраниальных магистральных артерий шеи при помощи ультразвукового исследования с допплерографией, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ.

Оценку распространенности поражения бедренно-подколенного сегмента выполняли при помощи ультразвукового ангиосканирования артерий нижних конечностей, ангиографической визуализации и рентгенконтрастной компьютерной томографии. По данным обследования были выявлены следующие типы поражения артериального русла бедренно-подколенно-берцового сегмента по классификации TASС II: тип C наблюдался у 7 (38,9%) больных, тип D — у 11 (61,1%). Острая артериальная недостаточность IБ—IIA стадии отмечена у 5 (27,7%) больных с последующей постэмболической окклюзией артерий нижних конечностей (у пациентов с неэффективной предшествовавшей тромбэмболэктомией) (рис. 1).

На основании данных визуализации определялись показания к оперативному лечению. Хирургическое вмешательство проводилось с использованием реверсированной аутовены, в одном случае забранной с верхней конечности (рассыпной тип строения ствола большой подкожной вены на обеих нижних конечностях). Все вмешательства выполнялись под эпидуральной анестезией, пролонгированной на 2—3 дня после операции.

Суть оригинального метода пластики заключается во вскрытии тибиоперонеального ствола продольно на всем протяжении от устья передней большеберцовой артерии до устья задней большеберцовой артерии с последующей ревизией стенок тибиоперонеального ствола и устьев передней большеберцовой, малоберцовой и задней большеберцовой артерий с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока. Проводится открытая тромбэктомия или эндартерэктомия из тибиоперонеального ствола. Формирование дистального анастомоза между аутовеной и тибиоперонеальным стволом выполняют после предварительного продольного рассечения аутовены на стороне, обращенной к анастомозу, на длину, необходимую для полного закрытия длинного артериотомического отверстия. «Пятку» анастомоза формируют в проксимальной части артериотомии напротив устья передней большеберцовой артерии. Анастомоз с пластикой артериотомического отверстия накладывают по типу конец в бок. Кроме того, при отсутствии кровотока из устьев берцовых артерий проводят непрямую селективную тромбэмболэктомию из берцовых артерий с получением удовлетворительного ретроградного кровотока из берцовых артерий (рис. 2, 3)

В послеоперационном периоде всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография или ангиографическое исследование. Использовались низкомолекулярные гепарины с профилактической целью, а также нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетические средства, антибактериальная терапия по показаниям. Сопутствующее медикаментозное лечение проводилось в консенсусе с врачами смежных специальностей.

В раннем и отдаленном послеоперационном периоде назначались гиполипидемическая диета, коррекция факторов риска (отказ от курения, активизация образа жизни, дневник контроля артериального давления). В послеоперационном периоде назначалась двойная дезагрегантная терапия (при отсутствии противопоказаний) [5].

Отдаленный послеоперационный период включал в себя наблюдение до 1 года после перенесенной операции. Анализировались частота тромбозов шунта в послеоперационном периоде, динамика хронической артериальной недостаточности в до- и послеоперационном периоде, летальность, количество выполненных ампутаций нижней конечности. Все показатели оценивались на момент выписки и через 1 год после операции.

Систематическое накопление первичной базы данных проводилось с использованием пакетов Microsoft Office Excel 2007, статистическая обработка — с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.

Согласно полученным данным, у всех пациентов был выявлен протяженный тип поражения (С и D), затрагивающий подколенную артерию. Соответственно на основании существующих рекомендаций и стандартов лечения пациентам было выполнено открытое оперативное вмешательство, направленное на восстановление кровотока в пораженной конечности [5].

Эффективность хирургического лечения оценивалась на основании наблюдения в послеоперационном периоде. У большинства пациентов отмечался удовлетворительный кровоток в периферических артериях, послеоперационные раны зажили первичным натяжением, появились грануляции и эпителизация трофических язв на конечностях.

Первичная проходимость шунтов к выписке из стационара составила 100%, к концу 1-го года наблюдения — 83,4%.

Непосредственно во время госпитализации и в первый год наблюдения после операции летальных случаев не наблюдалось. В 3 (16,6%) случаях на 1-м году наблюдения отмечался тромбоз шунта с рецидивом клиники критической ишемии, несмотря на проводимое лечение. Причинами рецидива критической ишемии были пролонгированный стенотически-окклюзирующий процесс в артериях голени и окклюзия глубокой подошвенной дуги, потребовавшая дальнейших повторных реконструкций (бедренно-берцовое шунтирование с артериализацией венозного кровотока стопы с положительным результатом).

Альтернативами предлагаемому методу хирургического лечения являются эндоваскулярное лечение, шунтирование аутовеной или протезом, бедренно-подколенное шунтирование аутовеной с протезированием тибиоперонеального ствола.

Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и стенотически окклюзирующих поражениях подколенной артерии, основанные на установке стента в полость аневризматического мешка, а также стентирование и баллонная ангиопластика подколенной артерии способствуют восстановлению кровотока в подколенной артерии. Основное преимущество данного метода заключается в минимальной инвазивности и позволяет выполнять процедуру у людей любого возраста, а также при повышенном анестезиологическом риске. Данная методика малоэффективна при распространенных стенотически окклюзионных поражениях, сопровождающихся выраженным кальцинозом стенки сосуда [6]. Помимо этого, стентирование подколенной артерии в области коленного сустава может привести к деформации или деструкции стента при сгибании конечности с последующим артериальным тромбозом.

Шунтирование синтетическим эксплантантом, аутовеной по методике in situ или реверсированной аутовеной предполагает обходное проведение шунта, минуя место окклюзии или аневризмы. Однако при окклюзии или выраженном протяженном поражении тибиоперонеального ствола и подколенной артерии выполнить шунтирование представляется возможным с использованием либо одной из берцовых артерий, либо обеих берцовых артерий с формированием h-образных или «шагающих» шунтов [7]. Описанный способ также позволяет включить как можно больше проходимых артерий, но он выполним только при проходимом и нестенозированном тибиоперонеальном стволе. Кроме того, он требует использования большей длины аутовены для более длинного бедренно-берцового h-образного шунта. Пригодная для реконструкции аутовена на голени часто отсутствует, так как большая подкожная вена в средней и нижней третях голени имеет более тонкую стенку и меньший диаметр. Таким образом, все это удлиняет время операции и усложняет реконструкцию. При наличии тромботического поражения тибиоперонеального ствола, как правило, выполняется полузакрытая тромбэктомия из берцовых артерий и тибиоперонеального ствола катетером Фогарти. При этом отсутствует контроль за проходимостью каждой отдельной берцовой артерии, а также остается риск сохранения пристеночного тромбоза или значимого стенозирования тибиоперонеального ствола.

Известен способ, при котором выполняют бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом [8]. При этом предварительно выполняют аутоартериальную пластику подколенной артерии лоскутом из окклюзированного участка поверхностной бедренной артерии. Причем пластику выполняют таким образом, чтобы диаметр участка реконструированной подколенной артерии совпадал по размеру с диаметром протеза (8 мм). Затем формируют анастомоз протеза диаметром 8 мм с реконструированным участком подколенной артерии по типу конец в бок и проксимальный анастомоз протеза с общей бедренной артерией по типу конец в бок. Пластика подколенной артерии выполняется проксимальнее отхождения передней большеберцовой артерии. Таким образом, недостатком способа является отсутствие визуального контроля над устьями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, что не позволяет подтвердить проходимость каждой артерии при их тромботической окклюзии. Следовательно, может появляться высокое периферическое сопротивление при функционировании шунта и увеличивается риск ранних тромботических осложнений.

Наиболее близким по технической сущности к описываемому способу пластики является способ протезирования тибиоперонеального ствола аутовеной при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании реверсированной аутовеной или по методике in situ [9]. Способ сопряжен с наложением большего количества анастомозов (один с передней большеберцовой артерией и один с комплексом малоберцовой и задней большеберцовой артерий на площадке) с использованием микрохирургической техники и более целесообразен при окклюзии тибиоперонеального ствола и невозможности тромбэктомии или эндартерэктомии из тибиоперонеального ствола и устьев берцовых артерий. Кроме того, здесь имеет большое значение диаметр дистальной части аутовены, которую используют для протезирования.

Пластика тибиоперонеального ствола аутовеной позволяет улучшить отток крови в берцовые артерии и непосредственно в тибиоперонеальный ствол, что необходимо при окклюзионных поражениях бедренной, подколенной и берцовых артерий, а также при аневризме подколенной артерии, осложненной тромбозом, либо неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и подколенной артерий. Пластика устьев малоберцовой и задней большеберцовой артерий также возможна при их значимом устьевом стенозе.

Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как наличие необходимого количества путей оттока препятствует повышению периферического сопротивления. Клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, регресс трофических расстройств, полное восстановление функции конечности) и доля сохраненных конечностей к концу 2-го года наблюдения составляют 100%. Эффективность оперативного лечения непосредственно перед выпиской составила 100%, к концу 1-го года — 83,4%, что связано с прогрессированием заболевания у 1 пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Крепкогорский Н.В. — e-mail: krepkogor11@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-4119-3120

Игнатьев И.М. — e-mail: imignatiev@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-7759-405x

Бредихин Р.А. — e-mail: rbredikhin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7160-3333

Илларионова И.Н. — e-mail: isha53@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8939-9980

Автор, ответственный за переписку: Крепкогорский Н.В. — е-mail: criptogen@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Крепкогорский Н.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Илларионова И.Н. Пластика тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):467-471.