Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Котов А.Э.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Лепшоков М.К.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Эффективность профундопластики при хирургическом лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Авторы:

Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 296‑301

Просмотров : 581

Загрузок: 9

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.К. Эффективность профундопластики при хирургическом лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):296‑301.
Gavrilenko AV, Kotov AE, Lepshokov MK. Profundoplasty in surgical treatment of patients with critical lower limb ischemia (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(4):296‑301. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912041296

Скромные успехи консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей вследствие атеросклеротического поражения терминального отдела аорты, подвздошных артерий и магистральных артерий нижних конечностей привели к тому, что было предложено множество различных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей [1—3]. В то же время результаты вмешательств на артериях малого диаметра и при дистальных формах атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей значительно хуже, чем на сосудах большего диаметра [4, 5].

В настоящее время наряду с реконструктивными операциями на магистральных артериях широкое распространение получили пластические вмешательства, направленные на включение в магистральный кровоток крупных ветвей, способных обеспечить коллатеральный кровоток в пораженных отделах конечности [6].

Глубокая артерия бедра (ГАБ) играет значимую роль у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА). ГАБ образует коллатерали с подколенной артерией и артериями голени, являясь основным источником кровоснабжения нижней конечности. Атеросклеротическое поражение артерий нижней конечности со стенозированием ГАБ более 50% усугубляет ишемию нижней конечности, приводя к некрозу тканей стопы и голени [7, 8]. У больных с интактной глубокой бедренной артерией хроническая ишемия нижних конечностей выражена в меньшей степени и функция конечности сохраняется долгие годы [9, 10].

Ряд авторов [11, 12] описывают положительный опыт реваскуляризации конечности путем пластики глубокой бедренной артерии при КИНК. Наиболее распространенная техника реконструкции глубокой артерии бедра состоит в эндартерэктомии из ГАБ и ангиопластике заплатой. В качестве заплаты могут использоваться как аутогенные (аутовена, аутоартерия), так и синтетические материалы. При этом профундопластика классифицируется в зависимости от длины артериотомии: короткая (менее 2 см), стандартная (8 см или до перфорантных ветвей первого порядка), протяженная (более 8 см или дистальнее перфорантных ветвей первого порядка) [13].

Анализ данных литературы, касающихся реваскуляризации нижней конечности при КИНК, показывает, что остается нерешенным вопрос о показаниях к профундопластике, выборе тактики оперативного вмешательства и объективной оценке отдаленных результатов лечения.

Материал и методы

В исследование включены 76 пациентов с КИНК, оперированных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Средний возраст больных составил 64±8,1 года. Отмечалось преобладание больных мужского пола (80%). По степени тяжести КИНК больные распределены следующим образом: 3-я степень — 54 (71,1%) пациента, 4-я степень — 22 (28,9%). Сопутствующие заболевания были в основном связаны с распространенным атеросклерозом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по сопутствующей патологии и степени КИНК Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз.

Обследование проводилось в соответствии с рекомендациями TASC II: ультразвуковое дуплексное сканирование с регистрацией лодыжечного артериального давления (ЛАД) и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), контрастная КТ-ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография.

Для прогнозирования результата операции использовали методы функциональной диагностики, предоставляющие ценную гемодинамическую информацию и характеризующие резервы коллатерального кровообращения. Выявлена четкая корреляция между степенью ишемии конечности и результатами хирургического лечения. Установлено, что чем меньше степень ишемии нижней конечности, тем лучше результат ее реваскуляризации через ГАБ. Особенно ценными оказались данные, основывающиеся на проходимости подколенной артерии и сохранности путей оттока из нее, в частности глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс, который отражает градиент давления между этими уровнями. При значениях индекса менее 0,3 вмешательства на ГАБ давали ощутимый эффект. Глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс в пределах 0,3—0,5 делает результаты операции сомнительными, а при его значении выше 0,5 рассчитывать на успех реваскуляризации ГАБ не приходится.

Критерием включения в исследование явился атеросклероз артерий нижней конечности с хронической критической ишемией.

Показанием к пластике ГАБ являлись удовлетворительный проксимальной кровоток и стеноз ГАБ более 50% в сочетании с окклюзией ПБА. Все операции ниже паховой связки выполнялись под эпидуральной анестезией.

Пластика ГАБ выполнена у 76 пациентов. В зависимости от методики оперативного вмешательства и выбора заплаты для пластики ГБА больные были распределены на две группы с учетом длины артериотомии. 1-я группа включала 38 пациентов со стандартной пластикой ГАБ, 2-я группа — 38 пациентов с протяженной профундопластикой (табл. 2).

Таблица 2. Методы реконструкции ГАБ в зависимости от длины заплаты

Также изучены результаты пластики ГАБ у этих пациентов в зависимости от материала заплаты. У 34 пациентов выполнена пластика ГАБ заплатой из аутоматериала (аутоартерия, аутовена), у 42 пациентов — из синтетической заплаты (табл. 3).

Таблица 3. Виды реконструкции ГАБ в зависимости от материала заплаты

Результаты

В госпитальном периоде успех реваскуляризации, подтвержденный проходимой зоной реконструкции, составил 100%. Летальных исходов и ампутаций в обеих группах не было.

Пятилетняя выживаемость в обеих группах составила 51,6% без статистически значимых различий (р>0,05).

В 1-й группе средний ЛПИ через 5 лет составил 0,76±0,18, частота проходимой зоны реконструкции ГАБ — 81,6%, сохранность конечности — 86,8%. Во 2-й группе аналогичные показатели составили 0,68±0,19, 79 и 67,5% соответственно.

Через 5 лет после профундопластики из аутоматериала ЛПИ в среднем составила 0,73±0,18, частота проходимой зоны реконструкции ГАБ — 79,4%, сохранность конечности — 82,4%. У больных после профундопластики с использованием синтетического материала аналогичные показатели составили 0,69±0,19, 69,4 и 72,2% соответственно.

Через 5 лет ЛПИ был выше у пациентов после протяженной профундопластики (0,8) по сравнению с типичной профундопластикой (0,66; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика ЛПИ в течение 5 лет после стандартной и протяженной профундопластики.

В течение 5 лет после пластики ГАБ из аутоматериала и синтетической заплатой ЛПИ не показал значимой разницы (0,73 против 0,69; р>0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ЛПИ в течение 5 лет после профундопластики заплатой из аутоматериала и синтетической заплатой.

При сравнении проходимости зоны реконструкции после стандартной и протяженной профундопластики достоверных различий не выявлено (81,6% против 79%; р>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Проходимость зоны реконструкции в течение 5 лет после стандартной и протяженной профундопластики.

Проходимость зоны реконструкции через 5 лет была выше у пациентов с пластикой ГАБ аутоматериалом (79,4%) по сравнению с синтетической заплатой (65,4%; р<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Проходимость зоны реконструкции в течение 5 лет после профундопластики заплатой из аутоматериала и синтетической заплатой.

cтандартная и протяженная профундопластики сопровождались схожей частотой сохранности конечности (86,8% против 79%; р>0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Сохранность конечности в течение 5 лет после стандартной и протяженной профундопластики.

У больных после профундопластики из аутомате-риала сохранность нижней конечности через 5 лет была выше (82,4%) по сравнению с профундопластикой с использованием синтетической заплаты (67,5%, р<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Сравнение сохранности конечности в течение 5 лет после профундопластики заплатой из аутоматериала и синтетической заплатой.

Вывод

При выборе материала заплаты и тактики профундопластики у пациентов с КИНК и компрометированным дистальным руслом, учитывая полученные данные, протяженная профундопластика из аутоматериала является приоритетной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гавриленко А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7267-7369

Котов А.Э. — https://orcid.org/0000-0002-4584-371Х

Лепшоков М.К. — https://orcid.org/0000-0002-4978-6070

Автор, ответственный за переписку: Лепшоков М.К. — e-mail: murik09@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.К. Эффективность профундопластики при хирургическом лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):296-301. https://doi.org/10.17116/kardio201912041

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail