Общее число артериальных реконструкций, согласно отчету по России за 2016 г., составило 71 810 операций, что значительно больше, чем за предыдущие годы (в 2012 г. выполнено 53 029, в 2014 г. – 57 105 артериальных реконструкций) [1].

Это показывает, что число пациентов, нуждающихся в оперативном лечении облитерирующего атеросклероза аорты и периферических артерий, в последние годы неуклонно растет, что особенно характерно для экономически развитых стран [2]. Прогрессирующее течение периферического атеросклероза ведет к снижению качества жизни пациентов, а развитие критической ишемии — к угрозе потери конечности, особенно при многоуровневом артериальном поражении [3].

В 1969 г. J. Vollmar и соавт. [4] изобрели петлю для дезоблитерации пораженного атеросклерозом участка артерии с целью восстановления кровотока в сегменте конечности на большом протяжении. Метод набрал определенную популярность и критику, однако его преимущества проявились в годы развития гибридной хирургии сосудов. Реваскуляризация с использованием петлевой эндартерэктомии показывает приемлемые результаты как в подвздошно-бедренной, так и в бедренно-подколенной позициях [5]. Сегодня методика с использованием сосудистых петель расширилась за счет появления их новых видов, например Mollring и соавт. [6—8]. Широкое использование комбинированной реваскуляризации с применением как открытых, так и эндоваскулярных методов при мультифокальном поражении артерий нижних конечностей началось с 90-х годов прошлого столетия, хотя первое описание гибридного вмешательства при многоуровневом артериальном поражении относится к 1968 г. [9, 10].

Цель исследования — анализ результатов реконструктивных вмешательств при многоуровневом облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей с помощью гибридного и открытого хирургических методов.

Для участия в исследовании за период с 2013 по 2018 г. в отделениях сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» и СЗГМУ им. И.И. Мечникова были отобраны 147 пациентов, перенесших многоуровневую сосудистую реконструкцию. Из них 72 пациента перенесли гибридную операцию, 75 — открытую реконструкцию. Всего пролечены 130 (88%) мужчин и 17 (12%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64,2±8,5 года (табл. 1).

В качестве предоперационной подготовки пациентам выполнялись ангиография артерий нижних конечностей, ультразвуковое дуплексное сканирование с измерением ЛПИ. При планировании вмешательства на артериях нижних конечностей оценивался тип поражения подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов по классификации TASC II (табл. 2).

При открытой реконструкции подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов использовалась техника петлевой эндартерэктомии (рис. 1).

Гибридные вмешательства проводились в два этапа в течение одной операции. Первым этапом восстанавливалась проходимость подвздошной или поверхностной бедренной артерий с помощью ПЭАЭ. Целостность просвета общей бедренной артерии восстанавливалась аутовенозной заплатой с оставлением крупного притока большой подкожной вены или сохранением ее конца по типу «хоботка», тем самым формировался аутовенозный порт, в который устанавливался интродьюсер (рис. 2)

Вторым этапом осуществлялась эндоваскулярная баллонная ангиопластика подвздошной (пути притока) или подколенно-тибиальной зоны (пути оттока) с последующим стентированием или без него. Создание аутовенозного порта или «хоботка» использовалось в ходе гибридного вмешательства в 56 (77%) случаях, пункция зоны пластики — в 9 (12%), в остальных 7 (11%) случаях эндоваскулярный этап выполнялся через контралатеральный бедренный доступ (n=5) и плечевой доступ (n=2).

Анализировались длительность госпитализации, время пребывания в отделении реанимации, операционная кровопотеря и частота осложнений. Регистрировались неблагоприятные кардиоваскулярные события (тромбоз сегмента, кровотечение, инфаркт миокарда, ОНМК) и инфекционные осложнения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Статистический анализ. Результаты представлены как среднеарифметическое значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). При изучении первичной сосудистой проходимости, частоты сохранения конечности и выживаемости применяли метод Каплана—Майера с использованием критерия Mantel—Cox (log-rank-тест). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ²-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные — с помощью U-критерия Манна—Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 17.0 («SPSS Inc.», Чикаго, Иллинойс, США).

Технический успех составил 95,3% при гибридных сосудистых реконструкциях и 88% при открытых вмешательствах. В 1-й группе отмечаются меньшая кровопотеря и более эффективный результат после операции. Отмечалось увеличение ЛПИ с 0,41±0,11 до 0,83±0,2 в открытой группе и с 0,43±0,17 до 0,9±0,2 в гибридной (p<0,01). Также отмечена разница в ЛПИ между группами после операции (p<0,04). Положительный эффект от операции наблюдался у 69 (94%) больных в гибридной группе и у 63 (84%) — в открытой группе.

После выполнения открытых реконструкций в 9 случаях развился тромбоз реконструированного сегмента (5 случаев после ПЭАЭ, 4 после бедренно-тибиального шунтирования), в 2 случаях возник тромбоз контралатерального сегмента после ПЭАЭ из наружной подвздошной артерии. В раннем послеоперационном периоде ампутация оперированной конечности была выполнена 6 пациентам, страдающим КИНК (3 после ПЭАЭ из бедренно-тибиального сегмента, 3 после бедренно-тибиального шунтирования).

Повторные операции потребовались 3 пациентам в гибридной группе: 2 из-за недостаточного эффекта от операции (бедренно-тибиальное шунтирование, ангиопластика ипсилатеральной передней большеберцовой артерии), в 1 случае выполнены ангиопластика и стентирование контрлатеральной общей подвздошной артерии по поводу ее тромбоза (табл. 4).

Отдаленные результаты. Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 32,8±28,7 мес (табл. 5).

Частота сохранения конечности в течение 36 мес составила 90,1% в гибридной группе при ХАН IIб ст. у 93,1% больных и КИНК у 90,4% пациентов. В открытой группе аналогичные показатели составили 78,4, 100 и 77,2% соответственно (p=0,47).

Выживаемость после гибридной операции в отдаленном периоде составила 95,4%, после открытых вмешательств — 84,2% (p=0,35). В гибридной группе неблагоприятные кардиоваскулярные события (инфаркт миокарда, ОНМК, тромбоэмболия легочной артерии) в течение 60 мес зарегистрированы у 16,6% (n=8), в открытой — у 29,7% (n=11) больных.

Эндоваскулярное лечение многоуровневого поражения артерий нижних конечностей встречается нечасто. Таким пациентам обычно выполняется коррекция одного сегмента [12, 13].

Значительное число работ продемонстрировало хорошую первичную проходимость аортобедренного сегмента после открытых шунтирующих хирургических реконструкций. Однако такие вмешательства требуют выполнения лапаротомии или забрюшинного доступа и зачастую пережатия аорты, что связано с повышенным риском летальности и не всегда может быть выполнено у пациентов с высоким хирургическим риском [14]. Использование ПЭАЭ из подвздошной артерии с последующей имплантацией стента в зону обрыва интимы позволяет увеличить первичную проходимость сегмента до 63,7%, вторичную до 79,6% за 5-летний период [15]. Однако данная техника имеет свои осложнения. В нашем случае у 2 пациентов возник контралатеральный тромбоз после «слепой» ПЭАЭ из наружной подвздошной артерии (НПА). Другие опасные осложнения, такие как разрыв или диссекция стенки артерии с развитием кровотечения, расслоение аорты и т. п., в исследуемой группе пациентов не встречались.

Исследование M. Zavatta и M. Mell [16] в 2018 г. показало, что для пациентов с окклюзионным заболеванием аортобедренного сегмента эндоваскулярное вмешательство с сопутствующей открытой эндартерэктомией из общей бедренной артерии улучшало краткосрочные результаты, а частота ампутации конечности была сопоставимой с таковой при открытом вмешательстве. Кроме того, такая тактика сопровождалась улучшением долгосрочного эффекта, что отражалось в динамике ЛПИ во время динамического амбулаторного наблюдения.

F. van der Heijden и соавт. [17, 18] описывают итоги применения ПЭАЭ в лечении более 200 пациентов с периодом наблюдения до 10 лет. Общая первичная проходимость в течение 5 лет составила 71%, у лиц с перемежающейся хромотой — 75%, с критической ишемией — 46%. Общая 10-летняя проходимость составила 38%. Использование стент-ассистированной петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии (ПБА), по данным J. Martin и соавт. [19], позволяет увеличить первичную проходимость при открытой реконструкции до 70% и вторичную проходимость до 80% в течение 30 мес. Гиперплазия интимы и рестенозы в отдаленном периоде после ПЭАЭ резко снижают первичную проходимость в течение 1-го года от 23 до 69% [20]. Прогностическими факторами риска рестеноза поверхностной бедренной артерии после ПЭАЭ являются длительность заболевания, малый диаметр реконструируемой артерии, наличие критической ишемии до операции [21].

На сегодняшний день поражения типов C и D успешно лечатся с помощью гибридных методов с хорошими результатами [22], однако в классификации TASC II до конца не отражены тактические подходы при многоуровневой периферической артериальной болезни [23, 24]. Сочетание эндоваскулярной и открытой методик позволило расширить арсенал сосудистой хирургии в лечении многоуровневых поражений [25].

Благодаря сочетанию эндоваскулярных и открытых сосудистых методик в рамках одного вмешательства достигается улучшение результатов хирургического лечения пациентов с многоуровневым облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Пуздряк П.Д. — e-mail: hirurg495@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2631-3622

Шломин В. В. — e-mail: soshirurb2@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1141-9301

Бондаренко П. Б. — e-mail: ximchest@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7241-1448

Иванов М.А. — e-mail: iv30407302007@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4756-6488

Юртаев Е.А. — e-mail: yurtaeve@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9527-0614

Диденко Ю.П. — e-mail: didenkoyury@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0446-5054

Рахматиллаев Т.Б. — e-mail: toxir-aka@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0458-3509

Самко К.В. — https://orcid.org/0000-0002-4529-1388

Автор, ответственный за переписку: Пуздряк П.Д. — e-mail: hirurg495@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Иванов М.А., Юртаев Е.А., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Касьянов И.В., Гусинский А.В., Рахматиллаев Т.Б., Самко К.В. Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):227-234.