Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пуздряк П.Д.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Шломин В.В.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Бондаренко П.Б.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Иванов М.А.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Юртаев Е.А.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Диденко Ю.П.

ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Гребенкина Н.Ю.

ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Касьянов И.В.

ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия

Гусинский А.В.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Рахматиллаев Т.Б.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Самко К.В.

Кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей

Авторы:

Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Иванов М.А., Юртаев Е.А., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Касьянов И.В., Гусинский А.В., Рахматиллаев Т.Б., Самко К.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3): 227‑234

Просмотров: 581

Загрузок: 34

Как цитировать:

Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Иванов М.А., Юртаев Е.А., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Касьянов И.В., Гусинский А.В., Рахматиллаев Т.Б., Самко К.В. Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):227‑234.
Puzdriak PD, Shlomin VV, Bondarenko PB, Ivanov MA, Yurtaev EA, Didenko YuP, Grebenkina NYu, Kasyanov IV, Gusinskiy AV, Rakhmatillaev TB, Samko KV. Comparison of the results of hybrid and open surgical treatment of multilevel arterial disease of lower extremities (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(3):227‑234. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912031227

?>

Общее число артериальных реконструкций, согласно отчету по России за 2016 г., составило 71 810 операций, что значительно больше, чем за предыдущие годы (в 2012 г. выполнено 53 029, в 2014 г. – 57 105 артериальных реконструкций) [1].

Это показывает, что число пациентов, нуждающихся в оперативном лечении облитерирующего атеросклероза аорты и периферических артерий, в последние годы неуклонно растет, что особенно характерно для экономически развитых стран [2]. Прогрессирующее течение периферического атеросклероза ведет к снижению качества жизни пациентов, а развитие критической ишемии — к угрозе потери конечности, особенно при многоуровневом артериальном поражении [3].

В 1969 г. J. Vollmar и соавт. [4] изобрели петлю для дезоблитерации пораженного атеросклерозом участка артерии с целью восстановления кровотока в сегменте конечности на большом протяжении. Метод набрал определенную популярность и критику, однако его преимущества проявились в годы развития гибридной хирургии сосудов. Реваскуляризация с использованием петлевой эндартерэктомии показывает приемлемые результаты как в подвздошно-бедренной, так и в бедренно-подколенной позициях [5]. Сегодня методика с использованием сосудистых петель расширилась за счет появления их новых видов, например Mollring и соавт. [6—8]. Широкое использование комбинированной реваскуляризации с применением как открытых, так и эндоваскулярных методов при мультифокальном поражении артерий нижних конечностей началось с 90-х годов прошлого столетия, хотя первое описание гибридного вмешательства при многоуровневом артериальном поражении относится к 1968 г. [9, 10].

Цель исследования — анализ результатов реконструктивных вмешательств при многоуровневом облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей с помощью гибридного и открытого хирургических методов.

Материал и методы

Для участия в исследовании за период с 2013 по 2018 г. в отделениях сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» и СЗГМУ им. И.И. Мечникова были отобраны 147 пациентов, перенесших многоуровневую сосудистую реконструкцию. Из них 72 пациента перенесли гибридную операцию, 75 — открытую реконструкцию. Всего пролечены 130 (88%) мужчин и 17 (12%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64,2±8,5 года (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АГ — артериальная гипертензия, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХАН — хроническая артериальная недостаточность, КИНК — критическая ишемия нижних конечностей, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс.

В качестве предоперационной подготовки пациентам выполнялись ангиография артерий нижних конечностей, ультразвуковое дуплексное сканирование с измерением ЛПИ. При планировании вмешательства на артериях нижних конечностей оценивался тип поражения подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов по классификации TASC II (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика поражения артериального русла нижних конечностей по классификации TASC II и оценка путей оттока по Рутерфорду

При открытой реконструкции подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов использовалась техника петлевой эндартерэктомии (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-ангиография после ПЭАЭ из НПА, ОБА, ПБА. а — до операции; б — через 6 мес после операции; в — интраоперационная фотография.
Ключевым моментом являлось восстановление магистрального кровотока по подвздошной артерии без необходимости забрюшинного выделения сосудов, однако данная методика не исключает неполное удаление интимы в области устья внутренней или общей подвздошной артерий. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) из наружной подвздошной артерии выполнялась через бедренный доступ у 61 пациента; 9 пациентам выполнялась открытая эндартерэктомия (ОЭАЭ) с реконструкцией бифуркации аорты; 5 пациентам выполнялось подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом. Реконструкция бедренно-подколенного или бедренно-тибиального сегмента с помощью петлевой эндартерэктомии выполнялась у 53 пациентов (см. рис. 1). Остальным 22 пациентам выполнялось аутовенозное бедренно-тибиальное шунтирование (табл. 3).
Таблица 3. Открытые и эндоваскулярные операции

Гибридные вмешательства проводились в два этапа в течение одной операции. Первым этапом восстанавливалась проходимость подвздошной или поверхностной бедренной артерий с помощью ПЭАЭ. Целостность просвета общей бедренной артерии восстанавливалась аутовенозной заплатой с оставлением крупного притока большой подкожной вены или сохранением ее конца по типу «хоботка», тем самым формировался аутовенозный порт, в который устанавливался интродьюсер (рис. 2)

Рис. 2. Гибридный доступ. а — феморопрофундопластика с пластикой аутовеной с «хоботком» для интродьюсера; б — аутовенозный порт с установленным в нем интродьюсером, интраоперационное фото.
[11].

Вторым этапом осуществлялась эндоваскулярная баллонная ангиопластика подвздошной (пути притока) или подколенно-тибиальной зоны (пути оттока) с последующим стентированием или без него. Создание аутовенозного порта или «хоботка» использовалось в ходе гибридного вмешательства в 56 (77%) случаях, пункция зоны пластики — в 9 (12%), в остальных 7 (11%) случаях эндоваскулярный этап выполнялся через контралатеральный бедренный доступ (n=5) и плечевой доступ (n=2).

Анализировались длительность госпитализации, время пребывания в отделении реанимации, операционная кровопотеря и частота осложнений. Регистрировались неблагоприятные кардиоваскулярные события (тромбоз сегмента, кровотечение, инфаркт миокарда, ОНМК) и инфекционные осложнения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Статистический анализ. Результаты представлены как среднеарифметическое значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). При изучении первичной сосудистой проходимости, частоты сохранения конечности и выживаемости применяли метод Каплана—Майера с использованием критерия Mantel—Cox (log-rank-тест). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ2-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные — с помощью U-критерия Манна—Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 17.0 («SPSS Inc.», Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Технический успех составил 95,3% при гибридных сосудистых реконструкциях и 88% при открытых вмешательствах. В 1-й группе отмечаются меньшая кровопотеря и более эффективный результат после операции. Отмечалось увеличение ЛПИ с 0,41±0,11 до 0,83±0,2 в открытой группе и с 0,43±0,17 до 0,9±0,2 в гибридной (p<0,01). Также отмечена разница в ЛПИ между группами после операции (p<0,04). Положительный эффект от операции наблюдался у 69 (94%) больных в гибридной группе и у 63 (84%) — в открытой группе.

После выполнения открытых реконструкций в 9 случаях развился тромбоз реконструированного сегмента (5 случаев после ПЭАЭ, 4 после бедренно-тибиального шунтирования), в 2 случаях возник тромбоз контралатерального сегмента после ПЭАЭ из наружной подвздошной артерии. В раннем послеоперационном периоде ампутация оперированной конечности была выполнена 6 пациентам, страдающим КИНК (3 после ПЭАЭ из бедренно-тибиального сегмента, 3 после бедренно-тибиального шунтирования).

Повторные операции потребовались 3 пациентам в гибридной группе: 2 из-за недостаточного эффекта от операции (бедренно-тибиальное шунтирование, ангиопластика ипсилатеральной передней большеберцовой артерии), в 1 случае выполнены ангиопластика и стентирование контрлатеральной общей подвздошной артерии по поводу ее тромбоза (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика интра- и ближайшего послеоперационных периодов Примечание. ПББА — передняя большеберцовая артерия.

Отдаленные результаты. Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 32,8±28,7 мес (табл. 5).

Таблица 5. Среднесрочные результаты вмешательств в течение 36 мес
В отдаленном периоде удалось проследить за 85 (58%) пациентами: 48 (66%) из 1-й группы, 37 (49%) — из 2-й. Первичная проходимость аортоподвздошного сегмента через 36 мес между группами не отличалась и наблюдалась у 89,4% больных в группе гибридных операций и у 82,7% больных в группе открытых операций (p=0,29). Первичная проходимость инфраингвинального сегмента была достоверно выше в 1-й группе и составила 80,2% через 12 мес и 71,6% через 36 мес. Во 2-й группе аналогичные показатели составили 72,8 и 39,5% соответственно (p=0,019). Вторичная проходимость аортоподвздошного и инфраингвинального сегментов была выше в 1-й группе.

Частота сохранения конечности в течение 36 мес составила 90,1% в гибридной группе при ХАН IIб ст. у 93,1% больных и КИНК у 90,4% пациентов. В открытой группе аналогичные показатели составили 78,4, 100 и 77,2% соответственно (p=0,47).

Выживаемость после гибридной операции в отдаленном периоде составила 95,4%, после открытых вмешательств — 84,2% (p=0,35). В гибридной группе неблагоприятные кардиоваскулярные события (инфаркт миокарда, ОНМК, тромбоэмболия легочной артерии) в течение 60 мес зарегистрированы у 16,6% (n=8), в открытой — у 29,7% (n=11) больных.

Эндоваскулярное лечение многоуровневого поражения артерий нижних конечностей встречается нечасто. Таким пациентам обычно выполняется коррекция одного сегмента [12, 13].

Значительное число работ продемонстрировало хорошую первичную проходимость аортобедренного сегмента после открытых шунтирующих хирургических реконструкций. Однако такие вмешательства требуют выполнения лапаротомии или забрюшинного доступа и зачастую пережатия аорты, что связано с повышенным риском летальности и не всегда может быть выполнено у пациентов с высоким хирургическим риском [14]. Использование ПЭАЭ из подвздошной артерии с последующей имплантацией стента в зону обрыва интимы позволяет увеличить первичную проходимость сегмента до 63,7%, вторичную до 79,6% за 5-летний период [15]. Однако данная техника имеет свои осложнения. В нашем случае у 2 пациентов возник контралатеральный тромбоз после «слепой» ПЭАЭ из наружной подвздошной артерии (НПА). Другие опасные осложнения, такие как разрыв или диссекция стенки артерии с развитием кровотечения, расслоение аорты и т. п., в исследуемой группе пациентов не встречались.

Исследование M. Zavatta и M. Mell [16] в 2018 г. показало, что для пациентов с окклюзионным заболеванием аортобедренного сегмента эндоваскулярное вмешательство с сопутствующей открытой эндартерэктомией из общей бедренной артерии улучшало краткосрочные результаты, а частота ампутации конечности была сопоставимой с таковой при открытом вмешательстве. Кроме того, такая тактика сопровождалась улучшением долгосрочного эффекта, что отражалось в динамике ЛПИ во время динамического амбулаторного наблюдения.

F. van der Heijden и соавт. [17, 18] описывают итоги применения ПЭАЭ в лечении более 200 пациентов с периодом наблюдения до 10 лет. Общая первичная проходимость в течение 5 лет составила 71%, у лиц с перемежающейся хромотой — 75%, с критической ишемией — 46%. Общая 10-летняя проходимость составила 38%. Использование стент-ассистированной петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии (ПБА), по данным J. Martin и соавт. [19], позволяет увеличить первичную проходимость при открытой реконструкции до 70% и вторичную проходимость до 80% в течение 30 мес. Гиперплазия интимы и рестенозы в отдаленном периоде после ПЭАЭ резко снижают первичную проходимость в течение 1-го года от 23 до 69% [20]. Прогностическими факторами риска рестеноза поверхностной бедренной артерии после ПЭАЭ являются длительность заболевания, малый диаметр реконструируемой артерии, наличие критической ишемии до операции [21].

На сегодняшний день поражения типов C и D успешно лечатся с помощью гибридных методов с хорошими результатами [22], однако в классификации TASC II до конца не отражены тактические подходы при многоуровневой периферической артериальной болезни [23, 24]. Сочетание эндоваскулярной и открытой методик позволило расширить арсенал сосудистой хирургии в лечении многоуровневых поражений [25].

Вывод

Благодаря сочетанию эндоваскулярных и открытых сосудистых методик в рамках одного вмешательства достигается улучшение результатов хирургического лечения пациентов с многоуровневым облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Пуздряк П.Д. — e-mail: hirurg495@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2631-3622

Шломин В. В. — e-mail: soshirurb2@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1141-9301

Бондаренко П. Б. — e-mail: ximchest@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7241-1448

Иванов М.А. — e-mail: iv30407302007@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4756-6488

Юртаев Е.А. — e-mail: yurtaeve@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9527-0614

Диденко Ю.П. — e-mail: didenkoyury@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0446-5054

Рахматиллаев Т.Б. — e-mail: toxir-aka@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0458-3509

Самко К.В. — https://orcid.org/0000-0002-4529-1388

Автор, ответственный за переписку: Пуздряк П.Д. — e-mail: hirurg495@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Иванов М.А., Юртаев Е.А., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Касьянов И.В., Гусинский А.В., Рахматиллаев Т.Б., Самко К.В. Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):227-234.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail