Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей

Авторы:
  • П. Д. Пуздряк
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия; Кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • В. В. Шломин
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
  • П. Б. Бондаренко
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия; ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • М. А. Иванов
    Кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Е. А. Юртаев
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
  • Ю. П. Диденко
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
  • Н. Ю. Гребенкина
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
  • И. В. Касьянов
    ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
  • А. В. Гусинский
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Т. Б. Рахматиллаев
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • К. В. Самко
    Кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3): 227-234
Просмотрено: 703 Скачано: 21

Общее число артериальных реконструкций, согласно отчету по России за 2016 г., составило 71 810 операций, что значительно больше, чем за предыдущие годы (в 2012 г. выполнено 53 029, в 2014 г. – 57 105 артериальных реконструкций) [1].

Это показывает, что число пациентов, нуждающихся в оперативном лечении облитерирующего атеросклероза аорты и периферических артерий, в последние годы неуклонно растет, что особенно характерно для экономически развитых стран [2]. Прогрессирующее течение периферического атеросклероза ведет к снижению качества жизни пациентов, а развитие критической ишемии — к угрозе потери конечности, особенно при многоуровневом артериальном поражении [3].

В 1969 г. J. Vollmar и соавт. [4] изобрели петлю для дезоблитерации пораженного атеросклерозом участка артерии с целью восстановления кровотока в сегменте конечности на большом протяжении. Метод набрал определенную популярность и критику, однако его преимущества проявились в годы развития гибридной хирургии сосудов. Реваскуляризация с использованием петлевой эндартерэктомии показывает приемлемые результаты как в подвздошно-бедренной, так и в бедренно-подколенной позициях [5]. Сегодня методика с использованием сосудистых петель расширилась за счет появления их новых видов, например Mollring и соавт. [6—8]. Широкое использование комбинированной реваскуляризации с применением как открытых, так и эндоваскулярных методов при мультифокальном поражении артерий нижних конечностей началось с 90-х годов прошлого столетия, хотя первое описание гибридного вмешательства при многоуровневом артериальном поражении относится к 1968 г. [9, 10].

Цель исследования — анализ результатов реконструктивных вмешательств при многоуровневом облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей с помощью гибридного и открытого хирургических методов.

Материал и методы

Для участия в исследовании за период с 2013 по 2018 г. в отделениях сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» и СЗГМУ им. И.И. Мечникова были отобраны 147 пациентов, перенесших многоуровневую сосудистую реконструкцию. Из них 72 пациента перенесли гибридную операцию, 75 — открытую реконструкцию. Всего пролечены 130 (88%) мужчин и 17 (12%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64,2±8,5 года (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АГ — артериальная гипертензия, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХАН — хроническая артериальная недостаточность, КИНК — критическая ишемия нижних конечностей, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс.

В качестве предоперационной подготовки пациентам выполнялись ангиография артерий нижних конечностей, ультразвуковое дуплексное сканирование с измерением ЛПИ. При планировании вмешательства на артериях нижних конечностей оценивался тип поражения подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов по классификации TASC II (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика поражения артериального русла нижних конечностей по классификации TASC II и оценка путей оттока по Рутерфорду

При открытой реконструкции подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов использовалась техника петлевой эндартерэктомии (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-ангиография после ПЭАЭ из НПА, ОБА, ПБА. а — до операции; б — через 6 мес после операции; в — интраоперационная фотография.
Ключевым моментом являлось восстановление магистрального кровотока по подвздошной артерии без необходимости забрюшинного выделения сосудов, однако данная методика не исключает неполное удаление интимы в области устья внутренней или общей подвздошной артерий. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) из наружной подвздошной артерии выполнялась через бедренный доступ у 61 пациента; 9 пациентам выполнялась открытая эндартерэктомия (ОЭАЭ) с реконструкцией бифуркации аорты; 5 пациентам выполнялось подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом. Реконструкция бедренно-подколенного или бедренно-тибиального сегмента с помощью петлевой эндартерэктомии выполнялась у 53 пациентов (см. рис. 1). Остальным 22 пациентам выполнялось аутовенозное бедренно-тибиальное шунтирование (табл. 3).
Таблица 3. Открытые и эндоваскулярные операции

Гибридные вмешательства проводились в два этапа в течение одной операции. Первым этапом восстанавливалась проходимость подвздошной или поверхностной бедренной артерий с помощью ПЭАЭ. Целостность просвета общей бедренной артерии восстанавливалась аутовенозной заплатой с оставлением крупного притока большой подкожной вены или сохранением ее конца по типу «хоботка», тем самым формировался аутовенозный порт, в который устанавливался интродьюсер (рис. 2)

Рис. 2. Гибридный доступ. а — феморопрофундопластика с пластикой аутовеной с «хоботком» для интродьюсера; б — аутовенозный порт с установленным в нем интродьюсером, интраоперационное фото.
[11].

Вторым этапом осуществлялась эндоваскулярная баллонная ангиопластика подвздошной (пути притока) или подколенно-тибиальной зоны (пути оттока) с последующим стентированием или без него. Создание аутовенозного порта или «хоботка» использовалось в ходе гибридного вмешательства в 56 (77%) случаях, пункция зоны пластики — в 9 (12%), в остальных 7 (11%) случаях эндоваскулярный этап выполнялся через контралатеральный бедренный доступ (n=5) и плечевой доступ (n=2).

Анализировались длительность госпитализации, время пребывания в отделении реанимации, операционная кровопотеря и частота осложнений. Регистрировались неблагоприятные кардиоваскулярные события (тромбоз сегмента, кровотечение, инфаркт миокарда, ОНМК) и инфекционные осложнения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Статистический анализ. Результаты представлены как среднеарифметическое значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). При изучении первичной сосудистой проходимости, частоты сохранения конечности и выживаемости применяли метод Каплана—Майера с использованием критерия Mantel—Cox (log-rank-тест). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ2-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные — с помощью U-критерия Манна—Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 17.0 («SPSS Inc.», Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Технический успех составил 95,3% при гибридных сосудистых реконструкциях и 88% при открытых вмешательствах. В 1-й группе отмечаются меньшая кровопотеря и более эффективный результат после операции. Отмечалось увеличение ЛПИ с 0,41±0,11 до 0,83±0,2 в открытой группе и с 0,43±0,17 до 0,9±0,2 в гибридной (p<0,01). Также отмечена разница в ЛПИ между группами после операции (p<0,04). Положительный эффект от операции наблюдался у 69 (94%) больных в гибридной группе и у 63 (84%) — в открытой группе.

После выполнения открытых реконструкций в 9 случаях развился тромбоз реконструированного сегмента (5 случаев после ПЭАЭ, 4 после бедренно-тибиального шунтирования), в 2 случаях возник тромбоз контралатерального сегмента после ПЭАЭ из наружной подвздошной артерии. В раннем послеоперационном периоде ампутация оперированной конечности была выполнена 6 пациентам, страдающим КИНК (3 после ПЭАЭ из бедренно-тибиального сегмента, 3 после бедренно-тибиального шунтирования).

Повторные операции потребовались 3 пациентам в гибридной группе: 2 из-за недостаточного эффекта от операции (бедренно-тибиальное шунтирование, ангиопластика ипсилатеральной передней большеберцовой артерии), в 1 случае выполнены ангиопластика и стентирование контрлатеральной общей подвздошной артерии по поводу ее тромбоза (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика интра- и ближайшего послеоперационных периодов Примечание. ПББА — передняя большеберцовая артерия.

Отдаленные результаты. Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 32,8±28,7 мес (табл. 5).

Таблица 5. Среднесрочные результаты вмешательств в течение 36 мес
В отдаленном периоде удалось проследить за 85 (58%) пациентами: 48 (66%) из 1-й группы, 37 (49%) — из 2-й. Первичная проходимость аортоподвздошного сегмента через 36 мес между группами не отличалась и наблюдалась у 89,4% больных в группе гибридных операций и у 82,7% больных в группе открытых операций (p=0,29). Первичная проходимость инфраингвинального сегмента была достоверно выше в 1-й группе и составила 80,2% через 12 мес и 71,6% через 36 мес. Во 2-й группе аналогичные показатели составили 72,8 и 39,5% соответственно (p=0,019). Вторичная проходимость аортоподвздошного и инфраингвинального сегментов была выше в 1-й группе.

Частота сохранения конечности в течение 36 мес составила 90,1% в гибридной группе при ХАН IIб ст. у 93,1% больных и КИНК у 90,4% пациентов. В открытой группе аналогичные показатели составили 78,4, 100 и 77,2% соответственно (p=0,47).

Выживаемость после гибридной операции в отдаленном периоде составила 95,4%, после открытых вмешательств — 84,2% (p=0,35). В гибридной группе неблагоприятные кардиоваскулярные события (инфаркт миокарда, ОНМК, тромбоэмболия легочной артерии) в течение 60 мес зарегистрированы у 16,6% (n=8), в открытой — у 29,7% (n=11) больных.

Эндоваскулярное лечение многоуровневого поражения артерий нижних конечностей встречается нечасто. Таким пациентам обычно выполняется коррекция одного сегмента [12, 13].

Значительное число работ продемонстрировало хорошую первичную проходимость аортобедренного сегмента после открытых шунтирующих хирургических реконструкций. Однако такие вмешательства требуют выполнения лапаротомии или забрюшинного доступа и зачастую пережатия аорты, что связано с повышенным риском летальности и не всегда может быть выполнено у пациентов с высоким хирургическим риском [14]. Использование ПЭАЭ из подвздошной артерии с последующей имплантацией стента в зону обрыва интимы позволяет увеличить первичную проходимость сегмента до 63,7%, вторичную до 79,6% за 5-летний период [15]. Однако данная техника имеет свои осложнения. В нашем случае у 2 пациентов возник контралатеральный тромбоз после «слепой» ПЭАЭ из наружной подвздошной артерии (НПА). Другие опасные осложнения, такие как разрыв или диссекция стенки артерии с развитием кровотечения, расслоение аорты и т. п., в исследуемой группе пациентов не встречались.

Исследование M. Zavatta и M. Mell [16] в 2018 г. показало, что для пациентов с окклюзионным заболеванием аортобедренного сегмента эндоваскулярное вмешательство с сопутствующей открытой эндартерэктомией из общей бедренной артерии улучшало краткосрочные результаты, а частота ампутации конечности была сопоставимой с таковой при открытом вмешательстве. Кроме того, такая тактика сопровождалась улучшением долгосрочного эффекта, что отражалось в динамике ЛПИ во время динамического амбулаторного наблюдения.

F. van der Heijden и соавт. [17, 18] описывают итоги применения ПЭАЭ в лечении более 200 пациентов с периодом наблюдения до 10 лет. Общая первичная проходимость в течение 5 лет составила 71%, у лиц с перемежающейся хромотой — 75%, с критической ишемией — 46%. Общая 10-летняя проходимость составила 38%. Использование стент-ассистированной петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии (ПБА), по данным J. Martin и соавт. [19], позволяет увеличить первичную проходимость при открытой реконструкции до 70% и вторичную проходимость до 80% в течение 30 мес. Гиперплазия интимы и рестенозы в отдаленном периоде после ПЭАЭ резко снижают первичную проходимость в течение 1-го года от 23 до 69% [20]. Прогностическими факторами риска рестеноза поверхностной бедренной артерии после ПЭАЭ являются длительность заболевания, малый диаметр реконструируемой артерии, наличие критической ишемии до операции [21].

На сегодняшний день поражения типов C и D успешно лечатся с помощью гибридных методов с хорошими результатами [22], однако в классификации TASC II до конца не отражены тактические подходы при многоуровневой периферической артериальной болезни [23, 24]. Сочетание эндоваскулярной и открытой методик позволило расширить арсенал сосудистой хирургии в лечении многоуровневых поражений [25].

Вывод

Благодаря сочетанию эндоваскулярных и открытых сосудистых методик в рамках одного вмешательства достигается улучшение результатов хирургического лечения пациентов с многоуровневым облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Пуздряк П.Д. — e-mail: hirurg495@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2631-3622

Шломин В. В. — e-mail: soshirurb2@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1141-9301

Бондаренко П. Б. — e-mail: ximchest@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7241-1448

Иванов М.А. — e-mail: iv30407302007@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4756-6488

Юртаев Е.А. — e-mail: yurtaeve@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9527-0614

Диденко Ю.П. — e-mail: didenkoyury@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0446-5054

Рахматиллаев Т.Б. — e-mail: toxir-aka@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0458-3509

Самко К.В. — https://orcid.org/0000-0002-4529-1388

Автор, ответственный за переписку: Пуздряк П.Д. — e-mail: hirurg495@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Иванов М.А., Юртаев Е.А., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Касьянов И.В., Гусинский А.В., Рахматиллаев Т.Б., Самко К.В. Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):227-234.

Список литературы:

  1. Покровский А.В., Ивандаев А.С. Состояние сосудистой хирургии в России в 2016 году: отчет правления РОАСХ. М.: Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2017;77.
  2. Бойцов С.А., Калинина А.М., Ипатов П.В. Новые клинико-организационные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи. Терапевтический архив. 2013;85(8):8-13.
  3. Гавриленко А.В., Егоров А.А. Традиционная хирургия сосудов и эндоваскулярные вмешательства — конкуренция или взаимодействие, ведущее к гибридным операциям? Ангиология и сосудистая хирургия. 2011;4(17):152-156.
  4. Vollmar J, Laubach K, Gruss JD. The technique of thrombendarterectomy (spiral ring disobliteration). Bruns Beitr Klin Chir. 1969;217:678-690.
  5. Седов В.М., Шломин В.В., Касьянов И.В., Гусинский А.В., Михайлов И.В., Диденко Ю.П., Юртаев Е.А., Апресян А.Ю., Коровин И.В., Соловьёв А.В. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия — способ хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Ученые записки Санкт-Петербургского медицинского университета. 2001;2:94-96.
  6. Абрамов И.С., Майтесян Д.А., Лазарян Т.А., Балдин В.Л., Вериго А.В., Еременко А.Г., Папоян С.А. Отдаленные результаты полузакрытой эндартерэктомии петлей из поверхностной бедренной артерии и бедренно-подколенного шунтирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014;20(4):147-150.
  7. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Богданова Н.Б., Елисеев А.А., Скрябин В.В. Многоуровневые реваскуляризации нижних конечностей с использованием петлевой эндартeрэктомии. Вестник хирургии. 2006;165(5):21-24.
  8. Троицкий А.В., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И., Беляков Г.А., Лысенко Е.Р., Скруберт В.С., Грязнов О.Г., Азарян А.С., Соловьева Е.Д., Захарова И.М. Результаты гибридных операций при этажных поражениях артерий аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(1) 39-43.
  9. Коваль О.А., Золоев Г.К. Полузакрытая эндартерэктомия из подвздошных артерий под контролем дуплексного сканирования (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):49-52.
  10. Porter JM, Eidemiller LR, Dotter CT, Rösch J, Vetto RM. Combined arterial dilatation and femorofemoral bypass for limb salvage. Surg Gynecol Obstet. 1973 Sep;137(3):409-412.
  11. Шломин В.В., Пуздряк П.Д., Диденко Ю.П., Юртаев Е.А., Бондаренко П.Б. Способ гибридного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Патент РФ на изобретение №2621395. 2017;06-05.
  12. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A.Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Ann Vasc Surg. 2011 Nov;25(8):1063-1069. doi: 10.1016/j.avsg.2011.07.010
  13. Zhou M, Huang D, Liu C, Liu Z, Zhang M, Qiao T, Liu CJ. Comparison of hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease. Clin Interv Aging. 2014;9:1595-1603. doi: 10.2147/CIA.S66860
  14. Piazza M, Ricotta JJ 2nd, Bower TC, Kalra M, Duncan AA, Cha S, Gloviczki P. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. J Vasc Surg. 2011 Aug;54(2):402-411. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.027
  15. Simo G, Banga P, Darabos G, Mogan I. Stent-assisted Remote Iliac Artery Endarterectomy: An Alternative Approach to Treating Combined External Iliac and Common Femoral Artery Disease. Journal of Vascular Surgery. 2011;6:648-655. doi: 10.1016/j.ejvs.2011.06.005
  16. Zavatta M, Mell MW. A national Vascular Quality Initiative database comparison of hybrid and open repair for aortoiliac-femoral occlusive disease. J Vasc Surg. 2018 Jan;67(1):199-205.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2017.06.098
  17. van der Heijden FH, Eikelboom BC, van Reedt Dortland RW, van der Graaf Y, Steijling JJ, Legemate DA, van Vroonhoven TJ. Endarterectomy of the superficial femoral artery; a procedure worth reconsidering. Eur J Vasc Surg. 1992 Nov;6(6):651-658.
  18. van der Heijden FH, Eikelboom BC, van Reedt Dortland RW, van der Graaf Y, Steijling JJ, Legemate DA, Theodorides T, van Vroonhoven TJ. Long-term results of semi-closed endarterectomy and the outcome of failed reconstructions. J Vasc Surg. 1993 Aug; 18(2):271-279.
  19. Martin JD, Hupp JA, Peeler MO, Warble PB. Remote endarterectomy: lessons learned after more than 100 cases. J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):320-326.
  20. Rosenthal D, Schubart PJ, Kinney EV, Martin JD, Sharma R, Matsuura JH, Clark MD. Remote superficial femoral artery endarterectomy: Multicenter medium-term results. J Vasc Surg. 2001 Sep;34(3):428-432.
  21. Derksen WJ, Gisbertz SS, Pasterkamp G, De Vries JP, Moll FL. Predictive risk factors for restenosis after remote superficial femoral artery endarterectomy. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Apr;49(2):193-198.
  22. Gabrielli R, Rosati MS, Vitale S, Baciarello G, Siani A, Chiappa R, Caselli G, Irace L. Randomized controlled trial of remote endarterectomy versus endovascular intervention for TransAtlantic Inter-Society Consensus II D femoropopliteal lesions. J Vasc Surg. 2012 Dec;56(6):1598-1605. doi: 10.1016/j.jvs.2012.06.081
  23. Ajay Kumar Dabas, Rishi Dhillan, Raghvinder Pal Singh Gambhir. Journey of hybrid procedures in peripheral vascular diseases. J Vasc Surg. 2017;66(1):323-325. doi: 10.1016/j.jvs.2017.01.039
  24. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O’Hara PJ, Lyden SP, Clair DG. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg. 2008 Dec;48(6):1451-7, 1457.e1-3. doi: 10.1016/j.jvs.2008.07.004
  25. Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Шлойдо Е.А., Иванов М.А., Диденко Ю.П., Касьянов И.В., Бондаренко П.Б., Гребенкина Н.Ю., Рахматиллаев Т.Б. Гибридное хирургическое лечение многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(1):80-88.