Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бузиашвили Ю.И.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Кокшенева И.В.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Асымбекова Э.У.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Турахонов Т.К.

ФГБУ «ННПЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Деформация миокарда левого желудочка и папиллярных мышц митрального клапана у больных с ишемической болезнью сердца и ишемической митральной регургитацией

Авторы:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Асымбекова Э.У., Турахонов Т.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2): 100‑109

Просмотров : 1030

Загрузок: 19

Как цитировать:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Асымбекова Э.У., Турахонов Т.К. Деформация миокарда левого желудочка и папиллярных мышц митрального клапана у больных с ишемической болезнью сердца и ишемической митральной регургитацией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2):100‑109.
Buziashvili IuI, Koksheneva IV, Asymbekova EU, Turakhonov TK. Left ventricular and papillary muscles deformation in patients with coronary artery disease and ischemic mitral regurgitation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(2):100‑109. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912021100

В основе формирования ишемической митральной регургитации (МР) лежат дилатация левого желудочка (ЛЖ), локальное и глобальное ремоделирование ЛЖ, сократительная дисфункция миокарда, что приводит к изменению геометрических параметров митрального клапанного аппарата (смещение папиллярных мышц, натяжение хорд и створок митрального клапана — МК) и неэффективной коаптации створок клапана [1, 2]. Наличие глобальной и региональной дисфункций миокарда ЛЖ и папиллярных мышц МК может увеличивать степень натяжения митральных створок и соответственно тяжесть ишемической М.Р. Количественная оценка региональных нарушений сократительной функции миокарда ЛЖ и папиллярных мышц МК может дать дополнительную информацию о механизмах формирования ишемической МР.

Тканевое допплеровское исследование идеально подходит для оценки механики миокарда и внутрисердечных структур. В течение многих десятилетий 2D-эхокардиография была единственным методом динамической визуализации сердца. Новые, автоматизированные ультразвуковые техники сложного анализа сердечной механики, в частности анализ параметров деформации (strain) и скорости деформации (strain rate) миокарда, открывают новые диагностические возможности.

Определение нарушений продольной деформации ЛЖ является наиболее чувствительным методом выявления дисфункции миокарда. Систолическое продольное укорочение ЛЖ осуществляется в основном за счет сокращения субэндокардиальных слоев миокарда, которые являются наиболее уязвимыми вследствие наибольшего влияния на них внутрижелудочкового давления и возможного снижения степени кровоснабжения этой зоны. Поэтому нарушение продольной функции миокарда является наиболее чувствительным в диагностике дисфункции ЛЖ [3—5].

Цель настоящего исследования — анализ показателей продольной деформации (strain) и скорости деформации (strain rate) миокарда ЛЖ и папиллярных мышц МК у больных с ИБС и различными типами ишемической МР и без регургитации.

Материал и методы

Клиническая характеристика больных. В исследование включены 116 больных, средний возраст 60,9±3,1 года, с ИБС, которым проводились обследование и хирургическое лечение в клинико-диагностическом отделении ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России. Все пациенты страдали ИБС, которая была диагностирована на основании клинической картины, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования, включая коронарографию. Были исключены пациенты с другой этиологией митральной недостаточности (ревматической, миксоматозной, инфекционной или врожденной). У подавляющего большинства больных определялись выраженные проявления коронарной недостаточности: стенокардия III—IV функционального класса (ФК) по NYHA — у 78% больных, II ФК — у 22%.

По анамнестическим данным, инфаркт миокарда перенесли 100% пациентов, из них с образованием постинфарктной аневризмы ЛЖ — 28 (24%) больных. Среднее количество инфарктов миокарда у одного больного составило 1,4±0,4.

Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) имелись у 62 (53%) пациентов, 39% пациентов относились к I—II ФК по NYHA, 14% — к III—IV ФК.

Пациенты были разделены на три группы:

— 1-я группа (n=33) — с асимметричной струей МР вдоль заднемедиальной комиссуры МК;

— 2-я группа (n=41) — с центральной струей МР;

— 3-я группа (n=42) — с ИБС без значимой МР (≤1 ст.).

Эхокардиография. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате HD12 Philips в В- и М-режимах секторальным датчиком (2,7—3,5 МГц). Определялись конечный систолический (КСО), конечный диастолический (КДО) объемы и фракция выброса (ФВ) ЛЖ по формуле площадь—длина в модификации Simpson из апикальной 4-камерной позиции.

Тканевая миокардиальная допплерография: оценка продольной деформации и скорости деформации миокарда. Тканевые допплеровские изображения получали в апикальных 4- и 2-камерных позициях. Оценивались 4 области ЛЖ: боковая, переднеперегородочная, задняя, передняя стенки ЛЖ (на базальном и срединном уровнях), а также передняя и задняя папиллярные мышцы М.К. Для каждого региона вычислялись следующие показатели:

— strain (S) — систолическая деформация миокарда, вычислялась как максимальный отрицательный strain во время систолы (рис. 1, 3,

Рис. 1. Оценка продольной систолической деформации миокарда (strain, S) боковой стенки ЛЖ.
Рис. 3. Оценка продольной систолической деформации миокарда (strain, S) задней папиллярной мышцы.
5, 7, 9);

Рис. 5. Оценка продольной систолической деформации миокарда (strain, S) передней папиллярной мышцы.

Рис. 6. Оценка продольной скорости деформации миокарда (strain rate, SRs, SRe, SRa) передней папиллярной мышцы.

Рис. 7. Оценка продольной систолической деформации миокарда (strain, S) переднеперегородочной стенки ЛЖ.

Рис. 8. Оценка продольной скорости деформации миокарда (strain rate, SRs, SRe, SRa) переднеперегородочной стенки ЛЖ.

Рис. 9. Оценка продольной систолической деформации миокарда (strain, S) задней стенки ЛЖ.

Рис. 10. Оценка продольной скорости деформации миокарда (strain rate, SRs, SRe, SRa) задней стенки ЛЖ.

— strain rate (SRs) — систолическая скорость деформации миокарда, вычислялась как максимальный отрицательный strain rate во время систолы (рис. 2, 4,

Рис. 2. Оценка продольной скорости деформации миокарда (SRs, SRe, SRa) боковой стенки ЛЖ.
Рис. 4. Оценка продольной скорости деформации миокарда (SRs, SRe, SRa) задней папиллярной мышцы.
6, 8, 10);

— SRе — раннедиастолическая скорость деформации миокарда, вычислялась как максимальный положительный strain rate в раннюю диастолу (см. рис. 2, 4, 6, 8, 10);

— SRа — позднедиастолическая скорость деформации миокарда, вычислялась как максимальный положительный strain rate в позднюю диастолу (см. рис. 2, 4, 6, 8, 10).

Статистический анализ. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ. Статистический анализ проведен методами параметрической статистики. Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков (р) и ошибки средних величин (m). Для суждения о достоверности различий применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты

Оценка морфологии МК в группах больных с ишемической МР показала, что среди больных с асимметричной струей МР у 3 (9%) пациентов определялся кардиосклероз задней группы папиллярных мышц, удлинение хорд с развитием пролапса задней створки МК; у 2 (6%) — имел место кардиосклероз задней группы папиллярных мышц в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК; у 2 (6%) — кальциноз задней митральной створки; у 12 (36%) — дилатация фиброзного кольца МК.

В группе с центральной струей МР у 2 (5%) больных имел место кардиосклероз передней группы папиллярных мышц в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК; у 2 (5%) — кардиосклероз обеих (передней и задней) групп папиллярных мышц в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК; у 25 (61%) — дилатация фиброзного кольца МК.

Таким образом, в группе с асимметричной струей МР у 30 (91%) больных определялся IIIb тип, у 3 (9%) — II тип (ишемический пролапс) МР по классификации A. Carpentier (1983). В группе с центральной струей МР у всех пациентов определялся IIIb тип ишемической МР (табл. 1).

Таблица 1. Морфология М.К. в группах больных с ишемической МР Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: ЗПМ — задняя папиллярная мышца, ППМ — передняя папиллярная мышца, ЗМС — задняя митральная створка, ФК МК — фиброзное кольцо митрального клапана.

Тяжесть ишемической митральной регургитации. При сравнении показателей, характеризующих тяжесть МР, несколько более тяжелая степень ишемической МР определялась у пациентов с центральной струей МР, однако различия не достигали статистической значимости. Средняя степень МР, оцененная по данным цветного допплеровского картирования, составила 2,6±0,1 в 1-й группе, 2,7±0,1 во 2-й группе, 0,9±0,1 в 3-й группе (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й группой; р=0,0001 между 2-й и 3-й группой).

Диаметр перешейка регургитации (vena contracta) в 1-й группе составил 0,55±0,02 см, во 2-й — 0,55±0,01 см, в группе сравнения — 0,38±0,02 см (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

Площадь эффективного отверстия регургитации (ERO) в 1-й группе составила 0,42±0,04 см2, во 2-й — 0,48±0,03 см2, в группе сравнения — 0,28±0,03 см2 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

Объем МР в 1-й группе — 50,3±4,8 мл, во 2-й — 57,0±3,9 мл (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Структурные и функциональные параметры аппарата МК Примечание. ERO — эффективная площадь регургитации (effective regurgitant orifice), НД — различия статистически недостоверны (р>0,05).

Показатели геометрии и сократительной функции ЛЖ были нарушены в обеих группах больных с ишемической МР в сравнении с пациентами без значимой М.Р. Более выраженные нарушения были в группе больных с центральной струей МР. В этой группе были значительно увеличены КДО, КСО, более значительно снижена ФВ Л.Ж. Так, средние значения КДО в 1-й группе составили 166,4±9,7 мл, во 2-й — 183,9±10,1 мл, в 3-й — 149,5±5,8 мл (р=0,001 между 2-й и 3-й группой, при сравнении между другими группами р>0,05). Средние значения КСО в 1-й группе составили 85,9±7,2 мл, во 2-й — 109,6±8,7 мл, в 3-й — 73,6±4,0 мл (р=0,03 между 1-й и 2-й группой; р=0,0005 между 2-й и 3-й). Средние показатели ФВ ЛЖ в 1-й группе — 48,6±1,7%, во 2-й — 42,0±1,6%, в 3-й — 50,4±0,9% (р=0,005 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

При анализе топографии нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ области асинергии были распределены на три зоны в зависимости от бассейнов коронарного кровоснабжения миокарда. Бассейн кровоснабжения передней нисходящей артерии — переднеперегородочные сегменты, верхушка, передняя стенка ЛЖ; бассейн кровоснабжения правой коронарной артерии — задняя стенка ЛЖ, заднесептальные сегменты; бассейн кровоснабжения огибающей артерии — переднебоковая и заднебоковая стенки Л.Ж. Сравнительный анализ топографии нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ показал, что в группе больных с асимметричной струей МР наиболее часто выявлялась асинергия (гипокинез/акинез) в области задней стенки ЛЖ и заднесептальных сегментов. В группе больных с центральной струей МР асинергия наиболее часто определялась в области переднеперегородочных сегментов верхушки и передней стенки ЛЖ, а также значительно чаще определялась диффузная асинергия миокарда Л.Ж. Асинергия в области переднеперегородочных сегментов, верхушки, передней стенки ЛЖ была выявлена в 1-й группе у 11 (33%) больных, во 2-й — у 38 (93%) (р=0,001). Асинергия в области задней стенки ЛЖ, заднесептальных сегментов определялась у 24 (73%) больных 1-й группы и у 12 (29%) — 2-й (р=0,001). Асинергия в области переднебоковой и заднебоковой стенок ЛЖ выявлена в 1-й группе у 3 (9%) пациентов, во 2-й — у 12 (29%) (р=0,04). Аневризма переднеперегородочно-верхушечной области ЛЖ была диагностирована только у 28 (68%) больных 2-й группы, в 1-й группе больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ не было.

Анализ показателей продольной систолической деформации в анализируемых группах больных показал, что у больных с ишемической МР показатели систолической деформации миокарда были снижены по всем анализируемым стенкам ЛЖ и обеих папиллярных мышц МК в сравнении с группой больных с ИБС без М.Р. Показатели систолической деформации миокарда ЛЖ между двумя группами больных с различными типами ишемической МР существенно не различались.

Так, S боковой стенки ЛЖ в 1-й группе составила — –5,25±0,43%, во 2-й — –5,82±0,34%, в 3-й — –6,87±0,41% (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,05 между 2-й и 3-й).

S задней стенки ЛЖ в 1-й группе — –5,41±0,25%, во 2-й группе — –5,67±0,34%, в 3-й группе — –8,11±0,52% (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

S переднеперегородочного сегмента в 1-й группе — –7,81±0,33%, во 2-й группе — –7,32±0,67%, в 3-й группе— –11,78±0,48% (р>0,05 между 1-й и 2-й группами; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

S передней стенки ЛЖ в 1-й группе — –5,36±0,45%, во 2-й — –6,2±0,62%, в 3-й — –8,69±0,54% (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,001 между 2-й и 3-й).

S передней папиллярной мышцы в 1-й группе — –3,7±0,84%, во 2-й группе — –3,0±0,47%, в 3-й группе — –3,84±0,37% (р>0,05 при сравнении между группами).

S задней папиллярной мышцы была ниже в группе больных с асимметричным типом МР, но различия со 2-й группой не достигали статистической значимости. S задней папиллярной мышцы в 1-й группе составила — –3,6±0,69%, во 2-й группе — –4,3±0,43%, в 3-й группе — –5,86±0,49% (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,01 между 2-й и 3-й) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели продольной систолической деформации сегментов миокарда ЛЖ и папиллярных мышц МК Примечание. НД — различия статистически недостоверны (р>0,05).

Следует отметить, что показатели продольной систолической деформации миокарда в группе больных с ИБС без ишемической МР также были снижены по всем анализируемым стенкам ЛЖ в сравнении с нормативными значениями, но в меньшей степени, чем у больных с ишемической М.Р. Нормальные значения продольной деформации миокарда варьируют от 16 до 19%. Глобальный продольный максимальный систолический strain составляет — 18,6±0,1%, максимальная систолическая скорость деформации — –1,10±0,01 c–1 [3].

Анализ систолических скоростей деформации миокарда показал снижение SRs в группах больных с ишемической МР в сравнении с группой больных без МР. У больных с асимметричной струей МР отмечалось более значительное снижение SRs в области задней стенки ЛЖ и задней папиллярной мышцы, тогда как у больных с центральной струей МР наблюдалось диффузное снижение SRs по всем стенкам ЛЖ.

Так, SRs боковой стенки ЛЖ в 1-й группе составила –0,31±0,02 с–1, во 2-й — –0,29±0,02 с–1, в 3-й — –0,4±0,02 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,0005 между 2-й и 3-й).

SRs задней стенки ЛЖ в 1-й группе — –0,32±0,01 с–1, во 2-й — –0,37±0,03 с–1, в 3-й — –0,44±0,03 с–1 (р=0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,05 между 2-й и 3-й).

SRs переднеперегородочной области в 1-й группе — –0,42±0,01 с–1, во 2-й — –0,42±0,02 с–1, в 3-й — –0,59±0,02 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

SRs передней стенки ЛЖ в 1-й группе составила –0,3±0,02 с–1, во 2-й — –0,34±0,03 с–1, в 3-й — –0,44±0,02 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

SRs передней папиллярной мышцы в 1-й группе — –0,71±0,09 с–1, во 2-й — –0,7±0,09 с–1, в 3-й — –0,7±0,04 с–1 (р>0,05 при сравнении между группами).

SRs задней папиллярной мышцы была существенно снижена в группе больных с асимметричной струей МР. В 1-й группе она составила –0,66±0,05 с–1, во 2-й — –0,87±0,1 с–1, в 3-й — –0,8±0,07 с–1 (р=0,04 между 1-й и 2-й группой; р>0,05 при сравнении между другими группами).

Анализ диастолических скоростей деформации миокарда также показал снижение SRe и SRa в группах больных с ишемической МР в сравнении с больными без МР. У больных с асимметричной струей МР более выраженное снижение SRe и SRa отмечалось в области задней стенки ЛЖ и задней папиллярной мышцы, тогда как у больных с центральной струей МР наблюдалось диффузное снижение диастолических SR по всем анализируемым стенкам ЛЖ.

Так, в области боковой стенки в 1-й группе SRe составила 0,33±0,03 с–1, SRa — 0,36±0,05 с–1; во 2-й группе SRe составила 0,31±0,02 с–1, SRa — 0,34±0,03 с–1; в 3-й группе SRe 0,45±0,03 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,0005 между 2-й и 3-й), SRa — 0,47±0,03 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,04 между 1-й и 3-й группами; р=0,005 между 2-й и 3-й).

В области задней стенки ЛЖ в 1-й группе SRe — 0,31±0,02 с–1, SRa — 0,39±0,03 с–1; во 2-й группе SRe — 0,35±0,03 с–1, SRa — 0,42±0,02 с–1; в 3-й группе SRe — 0,45±0,03 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,02 между 2-й и 3-й), SRa — 0,62±0,04 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

По переднеперегородочной области ЛЖ в 1-й группе SRe составила 0,45±0,04 с–1, SRa — 0,41±0,03 с–1; во 2-й группе SRe — 0,4±0,02 с–1, SRa — 0,53±0,04 с–1; в 3-й группе SRe — 0,62±0,04 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й), SRa — 0,76±0,03 с–1 (р=0,01 между 1-й и 2-й группой; р=0,0001 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

В области передней стенки ЛЖ в 1-й группе SRe — 0,44±0,03 с–1, SRa — 0,38±0,03 с–1; во 2-й группе SRe — 0,37±0,03 с–1, SRa — 0,42±0,03 с–1; в 3-й группе SRe — 0,52±0,03 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,05 между 1-й и 3-й; р=0,0005 между 2-й и 3-й), SRa — 0,55±0,03 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й; р=0,005 между 1-й и 3-й; р=0,0001 между 2-й и 3-й).

В области передней папиллярной мышцы в 1-й группе SRe — 0,47±0,04 с–1, SRa — 0,62±0,07 с–1; во 2-й группе SRe — 0,57±0,06 с–1, SRa — 0,55±0,05 с–1; в 3-й группе SRe — 0,75±0,06 с–1 (р>0,05 между 1-й и 2-й группой; р=0,0005 между 1-й и 3-й; р=0,03 между 2-й и 3-й), SRa — 0,59±0,06 с1 (р>0,05 при сравнении между группами).

В области задней папиллярной мышцы в 1-й группе SRe — 0,77±0,1 с–1, SRa — 0,75±0,08 с–1; во 2-й группе SRe — 0,87±0,08 с–1, SRa — 0,8±0,08 с–1; в 3-й группе SRe — 0,85±0,09 с–1 (р>0,05 при сравнении между группами), SRa — 0,84±0,1 с–1 (р>0,05 при сравнении между группами) (табл. 4).

Обсуждение

Проведенный нами анализ функционального состояния миокарда ЛЖ и папиллярных мышц МК с использованием параметров продольной деформации и скорости деформации миокарда показал следующие результаты.

1. У пациентов с асимметричным типом МР отмечается асинергия преимущественно в области задненижней стенки ЛЖ, как правило, связанная с постинфарктным ремоделированием данных сегментов. У пациентов с центральной струей МР определяются зоны асинергии различных сегментов ЛЖ, значительный процент пациентов (68%) имеют постинфарктную аневризму переднеперегородочно-верхушечной области ЛЖ.

2. У больных с ишемической МР показатели продольной систолической деформации миокарда снижены по всем анализируемым стенкам ЛЖ (боковой, задней, передней, переднеперегородочной) и в области обеих папиллярных мышц МК в сравнении с группой больных без М.Р. Показатели продольной систолической деформации миокарда в группе больных без ишемической МР также снижены по всем анализируемым стенкам ЛЖ, но в меньшей степени, чем у больных с ишемической МР.

3. Анализ систолических скоростей деформации миокарда показал снижение SRs в группах больных с ишемической МР в сравнении с группой больных без МР. У больных с асимметричной струей МР отмечалось более значительное снижение SRs в области задней стенки ЛЖ и задней папиллярной мышцы, тогда как у больных с центральной струей МР наблюдалось диффузное снижение SRs по всем стенкам Л.Ж. Анализ диастолических скоростей деформации миокарда также показал снижение SRe и SRa в группах больных с ишемической МР в сравнении с больными без МР. У больных с асимметричной струей МР более выраженное снижение SRe и SRa отмечалось в области задней стенки ЛЖ и задней папиллярной мышцы, тогда как у больных с центральной струей МР наблюдалось диффузное снижение диастолических SR по всем анализируемым стенкам ЛЖ.

Результаты нашего исследования показывают, что сократительная функция задней стенки ЛЖ и задней папиллярной мышцы МК оказывает значимое влияние на геометрические параметры митрального клапанного аппарата и соответственно на формирование асимметричной струи ишемической М.Р. Диффузное снижение сократительной функции миокарда ЛЖ, по данным анализа показателей деформации и скорости деформации, приводит к развитию центрального типа струи ишемической МР, что сочетается с дилатацией и глобальным ремоделированием ЛЖ, апикальным смещением обеих папиллярных мышц, натяжением хорд и створок МК.

Известно, что сократительная дисфункция миокарда ЛЖ (особенно сегментов ЛЖ, прилежащих к папиллярным мышцам МК) может увеличивать тяжесть ишемической МР [1, 6, 7]. Более того, было установлено, что улучшение сократительной функции сегментов ЛЖ на фоне инфузии добутамина сопровождается уменьшением площади тентинга и степени функциональной МР [8]. Эти данные согласуются с результатами нашего исследования.

Частота развития ишемической МР выше после заднего инфаркта миокарда в сравнении с пациентами, которые перенесли передний инфаркт [9]. Это связано с тем, что дисфункция миокарда задненижней стенки ЛЖ и задней папиллярной мышцы вызывает более тяжелые геометрические изменения митрального клапанного аппарата со значительным смещением кзади задней папиллярной мышцы. Результаты нашего исследования согласуются с результатами исследования K. Tatsumi и соавт. [10], которое показало, что региональная дисфункция задненижней стенки ЛЖ сочетается с увеличением натяжения створок МК и может приводить к развитию М.Р. Авторы анализировали продольную систолическую скорость деформации миокарда (SRs) передней, боковой, переднеперегородочной, задней и заднебоковой стенок ЛЖ в покое и на фоне инфузии малых доз добутамина. По данным многофакторного анализа, скорость деформации миокарда задненижних сегментов ЛЖ являлась предиктором тяжести МР (β=–0,178 95% ДИ –0,261—0,096; р<0,001). Наличие жизнеспособного миокарда по данным стресс-эхокардиографии с добутамином сочеталось с уменьшением тяжести М.Р. Прирост скорости деформации миокарда задненижних сегментов ЛЖ при пробе с добутамином являлся предиктором уменьшения степени функциональной МР (β=–0,082 95% ДИ –0,114—0,051; р<0,001). Данное исследование, используя методику оценки strain rate, показало количественную взаимосвязь между нарушениями региональной сократительной функции ЛЖ (задненижних сегментов) и тяжестью функциональной МР.

В основе механизма формирования центральной струи МР лежит смещение обеих папиллярных мышц вследствие глобального ремоделирования и дилатации ЛЖ, что приводит к натяжению обеих створок МК и апикальному смещению точки их коаптации.

Ряд исследований [9, 11] сообщили, что локальное ремоделирование задненижних сегментов ЛЖ увеличивает натяжение створок МК и степень ишемической МР даже в большей степени, чем глобальное ремоделирование ЛЖ.

Противоречивым (по мнению разных авторов) остается вопрос относительно влияния дисфункции папиллярных мышц на развитие ишемической М.Р. Хотя в экспериментальных и клинических исследованиях было установлено, что изолированная дисфункция папиллярных мышц не вызывает развития значимой МР, термин «синдром дисфункции папиллярных мышц» часто используется в клинической практике вследствие сложных механизмов формирования ишемической М.Р. Кроме того, существуют сложности в оценке функции папиллярных мышц. Тканевое допплеровское исследование предоставляет здесь большие возможности. По результатам нашего исследования, сократительная дисфункция задней папиллярной мышцы и задней стенки ЛЖ (снижение продольного SRs, SRe, SRa) оказывает значимое влияние на формирование асимметричного типа струи ишемической М.Р. Однако, по данным исследования T. Uemura и соавт. [12], дисфункция папиллярной мышцы, оцениваемая по данным 2D-ЭхоКГ и продольной систолической деформации, не влияла на степень ишемической МР (фракцию регургитации) у пациентов с ремоделированием ЛЖ вследствие перенесенного задненижнего инфаркта миокарда.

В исследованиях Ю.И. Бузиашвили и соавт. [13] проводился анализ функции папиллярных мышц МК и прилегающих сегментов миокарда ЛЖ с помощью тканевой миокардиальной допплерографии (использовался импульсно-волновой режим) у больных с ишемической МР, который показал, что у пациентов с умеренной и тяжелой МР отмечается снижение пиковых систолических скоростей обеих папиллярных мышц и прилегающих сегментов миокарда ЛЖ, развитие «рестриктивного» характера сегментарной диастолической дисфункции, обусловленной высокой жесткостью миокарда обеих папиллярных мышц и прилегающих сегментов миокарда ЛЖ.

Применение миокардиальной тканевой допплерографии с оценкой параметров strain и strain rate является очень перспективным у пациентов с ишемической М.Р. Деформация и скорость деформации миокарда являются неинвазивными количественными показателями сокращения миокарда (развиваемая сила сокращения), которые не зависят от сократимости соседних сегментов и позволяют количественно оценивать движение отдельных сегментов миокарда. У больных с ИБС обычно наблюдается неоднородность деформации различных сегментов миокарда. Продольные strain и strain rate обладают большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с миокардиальными скоростями в выявлении как дисфункциональных сегментов, так и нормально сокращающихся отделов Л.Ж. Систолическая глобальная деформация коррелирует с ударным объемом и ФВ ЛЖ, скорость деформации — с внутренней сократимостью миокарда [14]. Региональные нарушения деформации миокарда могут быть обусловлены и гистологическими изменениями миокардиальной ткани, в частности, повышенной жесткостью миокарда.

Актуальным остается вопрос о диагностике доклинической дисфункции миокарда у больных с МР. В последнее время наблюдается повышение интереса к использованию методов тканевой допплерографии с оценкой продольной и радиальной деформации миокарда в диагностике дисфункции миокарда у больных с МР [15—19].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ю.И. Бузиашвили — https://orcid.org/0000-0001-7016-7541

И.В. Кокшенева — е-mail: koksheneva.inna@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8797-9340

Э. У. Асымбекова — https://orcid.org/0000-0002-5422-2069

Т.К. Турахонов — https://orcid.org/0000-0003-2416-3157

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail