Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Герасимов А.Н.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Скворцов А.А.

ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Хачатрян З.Р.

Отделение хирургии аорты и ее ветвей (зав. — д.м.н. Э.Р. Чарчян), ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (дир. — акад. Ю.В. Белов), Москва, Россия

Мамедова Н.М.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия

Исаев Р.М.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии (зав. — акад. РАН Ю.В. Белов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, кафедра медицинской информатики и статистики (зав.— проф. А.Н. Герасимов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Модифицированная шкала для прогнозирования операционного риска в хирургии дуги аорты

Авторы:

Чарчян Э.Р., Герасимов А.Н., Скворцов А.А., Хачатрян З.Р., Мамедова Н.М., Исаев Р.М., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2): 85‑94

Просмотров: 632

Загрузок: 17

Как цитировать:

Чарчян Э.Р., Герасимов А.Н., Скворцов А.А., Хачатрян З.Р., Мамедова Н.М., Исаев Р.М., Белов Ю.В. Модифицированная шкала для прогнозирования операционного риска в хирургии дуги аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2):85‑94.
Charchian ÉR, Gerasimov AN, Skvortsov AA, Khachatryan ZR, Mamedova NM, Isaev RM, Belov IuV. Modified scale for prognosis of surgical risk in aortic arch surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(2):85‑94. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20191202185

?>

Риск — это сочетание вероятности и последствий наступления определенных событий. Под риском в медицине обычно понимают вероятность летального исхода или какого-то неблагоприятного события. Прогнозирование помогает выявлять будущие тенденции развития каких-либо явлений [1].

Аневризма и расслоение грудной аорты относятся к жизнеугрожающим заболеваниям, радикальным методом лечения которых является хирургический [2]. По данным разных авторов [1], частота аневризм грудной аорты составляет около 8—12 случаев на 100 000 населения. Летальность от расслоения аорты типа, А достигает 80% к концу второй недели от начала заболевания [3].

Все современные методы хирургического лечения патологии дуги аорты условно можно разделить на частичное протезирование (аневризматический процесс с восходящего отдела аорты переходит на проксимальную часть дуги [4]) и полное протезирование дуги аорты (при распространении патологического процесса на всю дугу аорты). При аневризме нисходящей грудной аорты, а также при хроническом расслоении аорты типов A и B применяется методика «хобот слона» [5]. Третьим видом вмешательств является гибридная хирургия дуги аорты, объединяющая последние достижения открытой и эндоваскулярной хирургии. Впервые данная методика была применена в 1996 г. М. Kato и соавт. [6] путем стентирования нисходящего отдела грудной аорты после классической операции «хобот слона». Успех данной методики способствовал созданию новых моделей гибридных протезов («E-vita open plus», «Thoraflex», «Gianturco-Z-stent» и др.) [7]. Одним из вариантов гибридной хирургии является переключение ветвей дуги аорты (дебранчинг) с целью освобождения необходимого участка аорты для ее дальнейшего стентирования. В современной кардиохирургии такие операции рекомендуются больным высокого хирургического риска [5, 8]. Малоинвазивная хирургия дуги аорты заключается в применении фенестрированных или браншированных эндографтов в случае невозможности выполнения классической открытой или гибридной операции [9, 10].

По данным литературы [3, 11], в последние годы существенно увеличилась частота как первичных, так и повторных операций на дуге аорты. Оценка степени риска перед операцией позволяет выбрать наиболее благоприятный вариант хирургического лечения для каждого конкретного больного [12, 13].

Цель настоящего исследования — представить оптимальную шкалу для прогнозирования предоперационного риска в хирургии дуги аорты.

Материал и методы

В период с января 2014 г. по июль 2017 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» были прооперированы 88 больных с патологией дуги аорты. Из исследования были исключены 13 больных, у которых отсутствовал тот или иной параметр для расчета риска по модифицированной шкале или шкале EuroSCORE II.

Для оценки непосредственных послеоперационных результатов лечения значения шкал сопоставляли с вероятностью развития следующих вариантов течения раннего послеоперационного периода:

— «гладкое течение послеоперационного (п/о) периода» (по данным п/о дневников и выписного эпикриза, госпитальный период в этой категории больных протекал без осложнений);

— «не угрожающие жизни осложнения в п/о периоде» (больные с данным параметром в послеоперационном периоде имели транзиторную ишемическую атаку (ТИА), выпотной плеврит с одно- или двукратной плевральной пункцией, умеренную дыхательную недостаточность, в том числе на фоне обострения исходной хронической обструктивной болезни легких, нарушение проводимости или ритма сердца (блокады левой или правой ножки пучка Гиса, пароксизмальная тахисистолическая фибрилляция предсердий), тенденцию к артериальной гипертензии (корригируемая медикаментозно), медиастинит или промокание повязки в области п/о раны, умеренную почечную недостаточность, одно- или двустороннюю пневмонию);

— «жизнеугрожающие осложнения в п/о периоде» (больные, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечались рестернотомия, сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, отек головного мозга с выраженным неврологическим дефицитом, АВ-блокада 3-й стадии, полиорганная недостаточность, стойкая гипертермия с явлениями интоксикации и выраженная дыхательная недостаточность. По данным послеоперационных дневников, выписных или посмертных эпикризов, состояние этой группы больных оценивалось как крайне тяжелое;

— «летальный исход» (больной умер на госпитальном этапе).

Кроме варианта течения, исследовалась также связь величин шкал и длительности госпитализации.

Шкала Euroscore II (www.euroscore.org/calc.). Данная шкала является дополненным вариантом оригинальной шкалы EuroScore [14]. Шкала EuroSCORE II была разработана на основе анализа данных 22 381 больного из 154 хирургических центров в 43 странах, перенесших операцию на сердце с 3 мая по 25 июля 2010 г. У 10 448 (46,7%) пациентов было выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование, а у 10 353 (46,3%) больных — хирургическое вмешательство по поводу патологии клапанного аппарата. Операция на грудном отделе аорты выполнялась у 1636 (7,3%) больных. Протезирование всей дуги и полудуги аорты было выполнено у 47 (0,2%) и 141 (0,6%) больного соответственно. Модифицированная шкала EuroSCORE II характеризует риск летальности перед предстоящей операцией единой цифрой в процентном отношении [15].

Модифицированная шкала (https://1mgmu.com/progi1/Prog RHDOs3. aspx) была создана нами для прогноза летального исхода после операций на дуге аорты. В качестве потенциальных факторов риска был использован 91 параметр, 56 из них аналогичны таковым в оригинальной шкале Euroscore и 35 дополнительных специфических — для оперативных вмешательств на дуге аорты. Для прогнозирования летальности рассчитан индекс тяжести (ИТ). Полученные величины до 0,25, 0,25—0,5 и более 0,5 соответствовали летальности 0, 25 и 100% соответственно. Площадь под ROC-кривой прогноза летального исхода составила 96,7% [16].

Определение достоверности различий средних величин между подгруппами проводили при помощи дисперсионного анализа. Для анализа связей значений шкал оценки тяжести риска с вариантами течения п/о периода использовали непараметрическую корреляцию Спирмена. Точность прогнозирования оценивали при помощи ROC-кривой. Для дополнительного сопоставления точности прогнозирования исходов по двум вариантам шкал оценки риска также были рассчитаны графики зависимости чувствительности и специфичности от выбранного значения деления на «благоприятные» и «неблагоприятные» исходы. Значения представляли в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m – статистическая погрешность среднего. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

У 25 (33,3%) больных для реконструкции грудного отдела аорты применялась гибридная технология (протез Jotec E-vita open plus). Протезирование дуги аорты по методике полудуги было выполнено у 28 (37,3%) больных. Повторное хирургическое вмешательство на грудном отделе аорты перенесли 8 (10,7%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика выполненных операций Примечание. НГА — нисходящая грудная аорта; АК — аортальный клапан; ВоА — восходящая аорта; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ТК — трикуспидальный клапан; МК — митральный клапан.
На госпитальном этапе умерли 3 (4%) больных. При прогнозировании риска по модифицированной шкале ИТ до 0,25 отмечен у 41 больного, от 0,25 до 0,5 — у 17 больных, более 0,5 — у 17. Все больные с ИТ менее 0,5 (n=58) выжили, из 17 больных с ИТ более 0,5 умерли 3 пациента. У 4 из 58 больных с ИТ менее 0,5 зафиксирован параметр «жизнеугрожающие осложнения в ближайшем п/о периоде». Аналогичное течение п/о периода отмечено у 6 из 17 больных с ИТ более 0,5.

Относительный риск (ОР) возникновения жизнеугрожающих осложнений в ближайшем п/о периоде при значении ИТ более 0,5 по сравнению с больными с ИТ менее 0,5 составил 3,55. У 10 больных с жизнеугрожающими осложнениями в п/о периоде средняя продолжительность госпитализации составила 48,1±9,4 сут, у 55 пациентов без данного параметра — 18,5±1,0 дней (p=0,001). Из 10 больных с жизнеугрожающими осложнениями в п/о периоде умерли 2, из 65 больных без данного фактора риска — только 1 пациент (p=0,045). Для иллюстрации силы и статистической достоверности связей вышеперечисленных переменных (ИТ) с исходом операций была рассчитана ранговая корреляция. По результатам данного расчета, при ИТ до 0,25 получена достоверная положительная связь с параметром «гладкое течение п/о периода» (r=0,285; p=0,013), отрицательная — с длительностью госпитализации (r=–0,25; p=0,031). У значения ИТ от 0,25 до 0,5 не наблюдалось достоверных связей с п/о параметрами. ИТ более 0,5 имел достоверную отрицательную связь с гладким течением п/о периода (r=–0,265; p=0,021) и положительную связь с жизнеугрожающими осложнениями в п/о периоде (r=0,35; p=0,002) и летальностью (r=0,377; p=0,001) (табл. 2).

Таблица 2. Ранговая корреляция ИТ менее 0,25 и более 0,5 с п/о параметрами
Анализ ранговой корреляции цифровых значений риска по шкале Euroscore II не выявил достоверно значимых связей с п/о переменными (табл. 3).
Таблица 3. Ранговая корреляция Euroscore II с результатами операций
Площади под ROC-кривыми для шкалы Euroscore II и модифицированной шкалы составили 71,1 и 98,6% соответственно (рис. 1).
Рис. 1. ROC-кривая прогноза летального исхода по шкале EuroSCORE II (71,3%) и модифицированной шкале (98,6%).
При сравнении ROC-кривых получены достоверные различия (p=0,003) (рис. 2).
Рис. 2. Сравнение ROC-кривых шкалы Euroscore II (ИТ) и модифицированной шкалы (p=0,003).
Чувствительность и специфичность шкалы Euroscore II составили 66,7% (95% ДИ 29,2—90,6) и 85,3% (95% ДИ 76,4—91,6) соответственно (рис. 3).
Рис. 3. Чувствительность и специфичность шкалы EuroScore II.
Наилучшее критическое значение для модифицированной шкалы составило 0,8136 (см. рис. 3), чувствительность и специфичность — 100% (95% ДИ 29,2—99,2) и 95,8% (95% ДИ 90,3—98,5) соответственно (рис. 4).
Рис. 4. Чувствительность и специфичность модифицированной шкалы.

Со времен первых операций по протезированию восходящего отдела (1956 г.) и дуги аорты (1957 г.), выполненных M. DeBakey, D. Cooley и соавт. [17], прошло более 60 лет. С тех пор раздел «хирургия грудного отдела аорты» стал предметом многих научных, экспериментальных и практических исследований [18—20]. Центральное место в большинстве научных работ занимают выявление факторов риска летальности, осложнений и правильная оценка соотношения риск—польза операций [21, 22]. Далее были созданы специальные шкалы оценки риска предстоящих кардиохирургических операций, наиболее известными из которых являются Parsonnet, STS RISK SCORE и EuroScore [23].

Идеальная шкала для прогнозирования риска должна быть высокочувствительной и высокоспецифичной, соотношение данных параметров оценивается расчетом ROC-кривых [24]. По результатам исследования J. Swets [25], прогностическая ценность шкалы считается превосходной при значении площади под ROC-кривой >0,8, очень хорошей при значении >0,75 и хорошей при значении >0,7. Это не согласуется с мнением других авторов, по данным которых для интегральных шкал оценки тяжести состояния площадь под ROC-кривой должна быть >0,9. При показателях 0,8—0,9 результаты оценки используют только как дополнительную информацию. Шкалы со значением <0,8 обладают малой разрешающей способностью, их не используют в оценке прогноза летального исхода [26—28].

Шкала Parsonnet была создана V. Parsonnet и соавт. [29] в 1989 г. Для подготовки данной модели ретроспективно исследовали 1332 больных. АКШ было выполнено у 1056 пациентов, клапанные коррекции — у 127, АКШ + клапанная коррекция — у 71 пациента. В 1996 г. шкалу Parsonnet усовершенствовали с добавлением новых факторов риска. Однако модифицированная модель также не учитывает интраоперационные параметры и рассчитана для прогнозирования летальности [30]. Система STS RISK SCORE была представлена научному сообществу осенью 2007 г. и в настоящее время состоит из трех моделей:

1) модель «АКШ» включает изолированное аортокоронарное шунтирование;

2) модель «клапан» сочетает протезирование АК, протезирование и пластику митрального клапана;

3) модель «клапан + АКШ» прогнозирует летальность при протезировании АК и АКШ, протезировании МК и АКШ, пластике МК и АКШ [23, 31, 32].

Шкала EuroSCORE основана на ретроспективном исследовании 19 030 больных из 132 кардиохирургических центров Европы. Изначально создавалась логистическая модель, в которой изучалось влияние 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов риска на летальность. Большинство больных (65%), которые вошли в эту систему, перенесли АКШ, а в 29,4% случаев была выполнена хирургическая коррекция клапанной патологии. Операция на грудном отделе аорты в анамнезе отмечалась у 489 (2,6%) больных, протезирование дуги аорты — у 88 (0,46%) больных. В 1999 г. была разработана аддитивная модель EuroSCORE для тяжелых больных, в которой дополнительно учитывались наличие или отсутствие в анамнезе вмешательств на грудной аорте [33]. С появлением данной модели исследователи начали активно использовать шкалу EuroSCORE для оценки риска у больных с патологией грудного отдела аорты [34, 35]. По данным Y. Kawachi и соавт. [36], при сравнении шкал Parsonnet и EuroSCORE площади под ROC-кривыми для параметра «хирургия грудного отдела аорты» составили 0,54 и 0,61 соответственно, показывая низкую (менее 0,7) прогностическую способность. В последующих научных исследованиях при сравнении площадей под ROC-кривыми у моделей EuroSCORE также была продемонстрирована более высокая прогностическая ценность [14, 37, 38]. R. Huijskes и соавт. [34] по данным 1290 больных, оперированных на грудном отделе аорты (из которых у 23% больных выполнено хирургическое вмешательство на дуге аорты), сравнили прогностическую возможность моделей additive и logistic EuroSCORE. По результатам исследования, площади под ROC-кривыми для обеих шкал составили 0,677 и 0,644 соответственно. Японские исследователи T. Nishida и соавт. [39], исследовав обе модели шкалы EuroSCORE на основе данных 327 больных (168 пациентам была выполнена операция на дуге аорты), сообщили о приемлемом (площадь под ROC-кривой >0,7) результате прогнозирования летальности и превосходстве логистической модели EuroSCORE (0,75 против 0,73). Вероятно, разные значения ROC-кривых в исследованиях R. Huijskes и T. Nishida обусловлены тем, что в первом исследовании многие больные были оперированы в период становления методики.

По данным литературы [34, 40], в последнее время все больше исследователей начали задаваться вопросом целесообразности прогнозирования предоперационного риска по шкале EuroSCORE при патологии грудного отдела аорты. Технологии и методы, используемые при операциях на дуге аорты, и возможные послеоперационные осложнения сильно отличаются по сравнению с хирургией корня или восходящего отдела аорты [3, 5]. В своих исследованиях K. Matsuura и соавт. [35] прогнозировали летальность по шкале EuroSCORE (аддитивной и логистической) у 358 больных при вмешательствах на дуге аорты с перфузией головного мозга. Площади под ROC-кривыми для аддитивной и логистической моделей составили 0,58 и 0,58 соответственно. Для улучшения предсказательной способности модели авторы модифицировали параметр «возраст» в оригинальной шкале, и показатели ROC-кривых составили 0,70 и 0,69 соответственно. H. Barmettler и соавт. [40] также сообщают, что им удалось улучшить предсказательную способность EuroSCORE (AUC ROC=0,91) для вмешательств на грудной аорте, дополнительно включая в модель 18 факторов риска (различные варианты расслоения аорты (n=6) и варианты мальперфузии (n=12). Для модифицированной шкалы нами было дополнительно использовано 35 параметров, характерных для хирургии дуги аорты. Соответственно мы получили большую площадь под ROC-кривой (0,967) (см. рис. 1) [16].

В 2011 г. T. Nashef и соавт. [15] представили шкалу EuroSCORE II. По данным японских исследователей [41], при сравнении прогностических возможностей в отношении летальности у 461 больного с патологией грудного отдела аорты (операция на дуге аорты выполнена у 227 пациентов) площади под ROC-кривыми для моделей additive, logistic EuroSCORE и EuroSCORE II составили 0,6937, 0,7169 и 0,7697 соответственно. В нашем исследовании площадь под ROC-кривой для EuroSCORE II составила 0,711. Различие в показателях мы связываем с тем, что шкала EuroSCORE II менее эффективна для прогнозирования риска при изолированных вмешательствах на дуге аорты. В своих исследованиях Ge Yipeng и соавт. [42] сообщают, что у 384 больных после протезирования дуги аорты, у которых была использована шкала EuroSCORE II для прогнозирования летальности, длительности пребывания в отделении реанимации более 5 дней и более 7 дней, площади под ROC-кривыми составили 0,49, 0,56 и 0,52 соответственно. Вероятно, такой результат связан с двумя факторами. Во-первых, авторы применяли модель EuroSCORE II у больных, которым было выполнено изолированное протезирование дуги аорты, во-вторых, согласно данным некоторых китайских авторов [43], шкала EuroSCORE II оказалась непригодной для стратификации хирургического риска.

Важное значение имеет частота тяжести послеоперационных осложнений после кардиохирургических операций [22, 42]. По данным литературы [34], наилучшая прогностическая ценность в отношении послеоперационных осложнений обнаружена у шкалы Cleveland Clinic score, модели Parsonnet и EuroSCORE не способны выполнять данную функцию. Эти данные не согласуются с результатами K. Ioannis и соавт. [12], согласно которым логистическая модель шкалы EuroSCORE удовлетворительно предсказывает послеоперационные осложнения (почечную недостаточность, сепсис, инфекционный эндокардит, длительность госпитализации более 12 дней и дыхательную недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде). В нашем исследовании при анализе корреляции математических значений EuroSCORE II с послеоперационными осложнениями достоверная связь не выявлена. В то же время в данном исследовании модифицированная модель показала достоверную корреляцию ИТ с послеоперационными осложнениями (см. табл. 2, 3). J. Kovacs и соавт. [44] сообщают, что EuroSCORE II достоверно коррелирует с продолжительностью ИВЛ после операции и длительностью госпитализации. В исследование C. Li и соавт. [45] были включены 240 больных после протезирования дуги аорты. По данным авторов, площадь под ROC-кривой для шкалы EuroSCORE II в экстренной кардиохирургии у больных с расслоением аорты 1-го типа по DeBakey составила 0,69. В своих исследованиях авторы [16] отмечают необходимость модификации шкалы с добавлением параметров, связанных с аортальной патологией, что нами и было сделано. Эти данные согласуются с выводами других научных работ [34, 35, 40, 44].

Выводы

Исходя из нашего исследования и данных литературы, можно сделать вывод, что шкала оценки риска в хирургии дуги аорты должна учитывать все особенности, характерные для данного вмешательства, быть практичной и простой в использовании. В нашем исследовании площадь под ROC-кривой для шкалы EuroSCORE II и модифицированной шкалы составила 71,1 и 98,6% соответственно (p=0,003). Шкалы рекомендуется использовать при планировании операции, для информирования больных и аудита результатов лечения между различными лечебными учреждениями и отдельными специалистами.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести одноцентровый характер данного исследования и небольшое количество больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.М. Исаев, Э.Р. Чарчян

Сбор и обработка материала — Н.М. Мамедова, Р.М. Исаев

Статистическая обработка данных — А.Н. Герасимов

Написание текста — Н.М. Мамедова, Р.М. Исаев, З.Р. Хачатрян

Редактирование — А.А. Скворцов, Э.Р. Чарчян, Ю.В. Белов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Э.Р. Чарчян — https://orcid.org/0000-0003-3164-2877

А.Н. Герасимов — https://orcid.org/0000-0003-4549-7172

А.А. Скворцов — https://orcid.org/0000-0001-7454-7533

З.Р. Хачатрян — https://orcid.org/ 0000-0002-5579-9345

Н.М. Мамедова — https://orcid.org/0000-0002-0521-3043

Р.М. Исаев — https://orcid.org/0003-0002-4884-5226

Ю.В. Белов — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail