Риск — это сочетание вероятности и последствий наступления определенных событий. Под риском в медицине обычно понимают вероятность летального исхода или какого-то неблагоприятного события. Прогнозирование помогает выявлять будущие тенденции развития каких-либо явлений [1].

Аневризма и расслоение грудной аорты относятся к жизнеугрожающим заболеваниям, радикальным методом лечения которых является хирургический [2]. По данным разных авторов [1], частота аневризм грудной аорты составляет около 8—12 случаев на 100 000 населения. Летальность от расслоения аорты типа, А достигает 80% к концу второй недели от начала заболевания [3].

Все современные методы хирургического лечения патологии дуги аорты условно можно разделить на частичное протезирование (аневризматический процесс с восходящего отдела аорты переходит на проксимальную часть дуги [4]) и полное протезирование дуги аорты (при распространении патологического процесса на всю дугу аорты). При аневризме нисходящей грудной аорты, а также при хроническом расслоении аорты типов A и B применяется методика «хобот слона» [5]. Третьим видом вмешательств является гибридная хирургия дуги аорты, объединяющая последние достижения открытой и эндоваскулярной хирургии. Впервые данная методика была применена в 1996 г. М. Kato и соавт. [6] путем стентирования нисходящего отдела грудной аорты после классической операции «хобот слона». Успех данной методики способствовал созданию новых моделей гибридных протезов («E-vita open plus», «Thoraflex», «Gianturco-Z-stent» и др.) [7]. Одним из вариантов гибридной хирургии является переключение ветвей дуги аорты (дебранчинг) с целью освобождения необходимого участка аорты для ее дальнейшего стентирования. В современной кардиохирургии такие операции рекомендуются больным высокого хирургического риска [5, 8]. Малоинвазивная хирургия дуги аорты заключается в применении фенестрированных или браншированных эндографтов в случае невозможности выполнения классической открытой или гибридной операции [9, 10].

По данным литературы [3, 11], в последние годы существенно увеличилась частота как первичных, так и повторных операций на дуге аорты. Оценка степени риска перед операцией позволяет выбрать наиболее благоприятный вариант хирургического лечения для каждого конкретного больного [12, 13].

Цель настоящего исследования — представить оптимальную шкалу для прогнозирования предоперационного риска в хирургии дуги аорты.

В период с января 2014 г. по июль 2017 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» были прооперированы 88 больных с патологией дуги аорты. Из исследования были исключены 13 больных, у которых отсутствовал тот или иной параметр для расчета риска по модифицированной шкале или шкале EuroSCORE II.

Для оценки непосредственных послеоперационных результатов лечения значения шкал сопоставляли с вероятностью развития следующих вариантов течения раннего послеоперационного периода:

— «гладкое течение послеоперационного (п/о) периода» (по данным п/о дневников и выписного эпикриза, госпитальный период в этой категории больных протекал без осложнений);

— «не угрожающие жизни осложнения в п/о периоде» (больные с данным параметром в послеоперационном периоде имели транзиторную ишемическую атаку (ТИА), выпотной плеврит с одно- или двукратной плевральной пункцией, умеренную дыхательную недостаточность, в том числе на фоне обострения исходной хронической обструктивной болезни легких, нарушение проводимости или ритма сердца (блокады левой или правой ножки пучка Гиса, пароксизмальная тахисистолическая фибрилляция предсердий), тенденцию к артериальной гипертензии (корригируемая медикаментозно), медиастинит или промокание повязки в области п/о раны, умеренную почечную недостаточность, одно- или двустороннюю пневмонию);

— «жизнеугрожающие осложнения в п/о периоде» (больные, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечались рестернотомия, сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, отек головного мозга с выраженным неврологическим дефицитом, АВ-блокада 3-й стадии, полиорганная недостаточность, стойкая гипертермия с явлениями интоксикации и выраженная дыхательная недостаточность. По данным послеоперационных дневников, выписных или посмертных эпикризов, состояние этой группы больных оценивалось как крайне тяжелое;

— «летальный исход» (больной умер на госпитальном этапе).

Кроме варианта течения, исследовалась также связь величин шкал и длительности госпитализации.

Шкала Euroscore II (www.euroscore.org/calc.). Данная шкала является дополненным вариантом оригинальной шкалы EuroScore [14]. Шкала EuroSCORE II была разработана на основе анализа данных 22 381 больного из 154 хирургических центров в 43 странах, перенесших операцию на сердце с 3 мая по 25 июля 2010 г. У 10 448 (46,7%) пациентов было выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование, а у 10 353 (46,3%) больных — хирургическое вмешательство по поводу патологии клапанного аппарата. Операция на грудном отделе аорты выполнялась у 1636 (7,3%) больных. Протезирование всей дуги и полудуги аорты было выполнено у 47 (0,2%) и 141 (0,6%) больного соответственно. Модифицированная шкала EuroSCORE II характеризует риск летальности перед предстоящей операцией единой цифрой в процентном отношении [15].

Модифицированная шкала (https://1mgmu.com/progi1/Prog RHDOs3. aspx) была создана нами для прогноза летального исхода после операций на дуге аорты. В качестве потенциальных факторов риска был использован 91 параметр, 56 из них аналогичны таковым в оригинальной шкале Euroscore и 35 дополнительных специфических — для оперативных вмешательств на дуге аорты. Для прогнозирования летальности рассчитан индекс тяжести (ИТ). Полученные величины до 0,25, 0,25—0,5 и более 0,5 соответствовали летальности 0, 25 и 100% соответственно. Площадь под ROC-кривой прогноза летального исхода составила 96,7% [16].

Определение достоверности различий средних величин между подгруппами проводили при помощи дисперсионного анализа. Для анализа связей значений шкал оценки тяжести риска с вариантами течения п/о периода использовали непараметрическую корреляцию Спирмена. Точность прогнозирования оценивали при помощи ROC-кривой. Для дополнительного сопоставления точности прогнозирования исходов по двум вариантам шкал оценки риска также были рассчитаны графики зависимости чувствительности и специфичности от выбранного значения деления на «благоприятные» и «неблагоприятные» исходы. Значения представляли в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m – статистическая погрешность среднего. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

У 25 (33,3%) больных для реконструкции грудного отдела аорты применялась гибридная технология (протез Jotec E-vita open plus). Протезирование дуги аорты по методике полудуги было выполнено у 28 (37,3%) больных. Повторное хирургическое вмешательство на грудном отделе аорты перенесли 8 (10,7%) пациентов (табл. 1).

Относительный риск (ОР) возникновения жизнеугрожающих осложнений в ближайшем п/о периоде при значении ИТ более 0,5 по сравнению с больными с ИТ менее 0,5 составил 3,55. У 10 больных с жизнеугрожающими осложнениями в п/о периоде средняя продолжительность госпитализации составила 48,1±9,4 сут, у 55 пациентов без данного параметра — 18,5±1,0 дней (p=0,001). Из 10 больных с жизнеугрожающими осложнениями в п/о периоде умерли 2, из 65 больных без данного фактора риска — только 1 пациент (p=0,045). Для иллюстрации силы и статистической достоверности связей вышеперечисленных переменных (ИТ) с исходом операций была рассчитана ранговая корреляция. По результатам данного расчета, при ИТ до 0,25 получена достоверная положительная связь с параметром «гладкое течение п/о периода» (r=0,285; p=0,013), отрицательная — с длительностью госпитализации (r=–0,25; p=0,031). У значения ИТ от 0,25 до 0,5 не наблюдалось достоверных связей с п/о параметрами. ИТ более 0,5 имел достоверную отрицательную связь с гладким течением п/о периода (r=–0,265; p=0,021) и положительную связь с жизнеугрожающими осложнениями в п/о периоде (r=0,35; p=0,002) и летальностью (r=0,377; p=0,001) (табл. 2).

Со времен первых операций по протезированию восходящего отдела (1956 г.) и дуги аорты (1957 г.), выполненных M. DeBakey, D. Cooley и соавт. [17], прошло более 60 лет. С тех пор раздел «хирургия грудного отдела аорты» стал предметом многих научных, экспериментальных и практических исследований [18—20]. Центральное место в большинстве научных работ занимают выявление факторов риска летальности, осложнений и правильная оценка соотношения риск—польза операций [21, 22]. Далее были созданы специальные шкалы оценки риска предстоящих кардиохирургических операций, наиболее известными из которых являются Parsonnet, STS RISK SCORE и EuroScore [23].

Идеальная шкала для прогнозирования риска должна быть высокочувствительной и высокоспецифичной, соотношение данных параметров оценивается расчетом ROC-кривых [24]. По результатам исследования J. Swets [25], прогностическая ценность шкалы считается превосходной при значении площади под ROC-кривой >0,8, очень хорошей при значении >0,75 и хорошей при значении >0,7. Это не согласуется с мнением других авторов, по данным которых для интегральных шкал оценки тяжести состояния площадь под ROC-кривой должна быть >0,9. При показателях 0,8—0,9 результаты оценки используют только как дополнительную информацию. Шкалы со значением <0,8 обладают малой разрешающей способностью, их не используют в оценке прогноза летального исхода [26—28].

Шкала Parsonnet была создана V. Parsonnet и соавт. [29] в 1989 г. Для подготовки данной модели ретроспективно исследовали 1332 больных. АКШ было выполнено у 1056 пациентов, клапанные коррекции — у 127, АКШ + клапанная коррекция — у 71 пациента. В 1996 г. шкалу Parsonnet усовершенствовали с добавлением новых факторов риска. Однако модифицированная модель также не учитывает интраоперационные параметры и рассчитана для прогнозирования летальности [30]. Система STS RISK SCORE была представлена научному сообществу осенью 2007 г. и в настоящее время состоит из трех моделей:

1) модель «АКШ» включает изолированное аортокоронарное шунтирование;

2) модель «клапан» сочетает протезирование АК, протезирование и пластику митрального клапана;

3) модель «клапан + АКШ» прогнозирует летальность при протезировании АК и АКШ, протезировании МК и АКШ, пластике МК и АКШ [23, 31, 32].

Шкала EuroSCORE основана на ретроспективном исследовании 19 030 больных из 132 кардиохирургических центров Европы. Изначально создавалась логистическая модель, в которой изучалось влияние 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов риска на летальность. Большинство больных (65%), которые вошли в эту систему, перенесли АКШ, а в 29,4% случаев была выполнена хирургическая коррекция клапанной патологии. Операция на грудном отделе аорты в анамнезе отмечалась у 489 (2,6%) больных, протезирование дуги аорты — у 88 (0,46%) больных. В 1999 г. была разработана аддитивная модель EuroSCORE для тяжелых больных, в которой дополнительно учитывались наличие или отсутствие в анамнезе вмешательств на грудной аорте [33]. С появлением данной модели исследователи начали активно использовать шкалу EuroSCORE для оценки риска у больных с патологией грудного отдела аорты [34, 35]. По данным Y. Kawachi и соавт. [36], при сравнении шкал Parsonnet и EuroSCORE площади под ROC-кривыми для параметра «хирургия грудного отдела аорты» составили 0,54 и 0,61 соответственно, показывая низкую (менее 0,7) прогностическую способность. В последующих научных исследованиях при сравнении площадей под ROC-кривыми у моделей EuroSCORE также была продемонстрирована более высокая прогностическая ценность [14, 37, 38]. R. Huijskes и соавт. [34] по данным 1290 больных, оперированных на грудном отделе аорты (из которых у 23% больных выполнено хирургическое вмешательство на дуге аорты), сравнили прогностическую возможность моделей additive и logistic EuroSCORE. По результатам исследования, площади под ROC-кривыми для обеих шкал составили 0,677 и 0,644 соответственно. Японские исследователи T. Nishida и соавт. [39], исследовав обе модели шкалы EuroSCORE на основе данных 327 больных (168 пациентам была выполнена операция на дуге аорты), сообщили о приемлемом (площадь под ROC-кривой >0,7) результате прогнозирования летальности и превосходстве логистической модели EuroSCORE (0,75 против 0,73). Вероятно, разные значения ROC-кривых в исследованиях R. Huijskes и T. Nishida обусловлены тем, что в первом исследовании многие больные были оперированы в период становления методики.

По данным литературы [34, 40], в последнее время все больше исследователей начали задаваться вопросом целесообразности прогнозирования предоперационного риска по шкале EuroSCORE при патологии грудного отдела аорты. Технологии и методы, используемые при операциях на дуге аорты, и возможные послеоперационные осложнения сильно отличаются по сравнению с хирургией корня или восходящего отдела аорты [3, 5]. В своих исследованиях K. Matsuura и соавт. [35] прогнозировали летальность по шкале EuroSCORE (аддитивной и логистической) у 358 больных при вмешательствах на дуге аорты с перфузией головного мозга. Площади под ROC-кривыми для аддитивной и логистической моделей составили 0,58 и 0,58 соответственно. Для улучшения предсказательной способности модели авторы модифицировали параметр «возраст» в оригинальной шкале, и показатели ROC-кривых составили 0,70 и 0,69 соответственно. H. Barmettler и соавт. [40] также сообщают, что им удалось улучшить предсказательную способность EuroSCORE (AUC ROC=0,91) для вмешательств на грудной аорте, дополнительно включая в модель 18 факторов риска (различные варианты расслоения аорты (n=6) и варианты мальперфузии (n=12). Для модифицированной шкалы нами было дополнительно использовано 35 параметров, характерных для хирургии дуги аорты. Соответственно мы получили большую площадь под ROC-кривой (0,967) (см. рис. 1) [16].

В 2011 г. T. Nashef и соавт. [15] представили шкалу EuroSCORE II. По данным японских исследователей [41], при сравнении прогностических возможностей в отношении летальности у 461 больного с патологией грудного отдела аорты (операция на дуге аорты выполнена у 227 пациентов) площади под ROC-кривыми для моделей additive, logistic EuroSCORE и EuroSCORE II составили 0,6937, 0,7169 и 0,7697 соответственно. В нашем исследовании площадь под ROC-кривой для EuroSCORE II составила 0,711. Различие в показателях мы связываем с тем, что шкала EuroSCORE II менее эффективна для прогнозирования риска при изолированных вмешательствах на дуге аорты. В своих исследованиях Ge Yipeng и соавт. [42] сообщают, что у 384 больных после протезирования дуги аорты, у которых была использована шкала EuroSCORE II для прогнозирования летальности, длительности пребывания в отделении реанимации более 5 дней и более 7 дней, площади под ROC-кривыми составили 0,49, 0,56 и 0,52 соответственно. Вероятно, такой результат связан с двумя факторами. Во-первых, авторы применяли модель EuroSCORE II у больных, которым было выполнено изолированное протезирование дуги аорты, во-вторых, согласно данным некоторых китайских авторов [43], шкала EuroSCORE II оказалась непригодной для стратификации хирургического риска.

Важное значение имеет частота тяжести послеоперационных осложнений после кардиохирургических операций [22, 42]. По данным литературы [34], наилучшая прогностическая ценность в отношении послеоперационных осложнений обнаружена у шкалы Cleveland Clinic score, модели Parsonnet и EuroSCORE не способны выполнять данную функцию. Эти данные не согласуются с результатами K. Ioannis и соавт. [12], согласно которым логистическая модель шкалы EuroSCORE удовлетворительно предсказывает послеоперационные осложнения (почечную недостаточность, сепсис, инфекционный эндокардит, длительность госпитализации более 12 дней и дыхательную недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде). В нашем исследовании при анализе корреляции математических значений EuroSCORE II с послеоперационными осложнениями достоверная связь не выявлена. В то же время в данном исследовании модифицированная модель показала достоверную корреляцию ИТ с послеоперационными осложнениями (см. табл. 2, 3). J. Kovacs и соавт. [44] сообщают, что EuroSCORE II достоверно коррелирует с продолжительностью ИВЛ после операции и длительностью госпитализации. В исследование C. Li и соавт. [45] были включены 240 больных после протезирования дуги аорты. По данным авторов, площадь под ROC-кривой для шкалы EuroSCORE II в экстренной кардиохирургии у больных с расслоением аорты 1-го типа по DeBakey составила 0,69. В своих исследованиях авторы [16] отмечают необходимость модификации шкалы с добавлением параметров, связанных с аортальной патологией, что нами и было сделано. Эти данные согласуются с выводами других научных работ [34, 35, 40, 44].

Исходя из нашего исследования и данных литературы, можно сделать вывод, что шкала оценки риска в хирургии дуги аорты должна учитывать все особенности, характерные для данного вмешательства, быть практичной и простой в использовании. В нашем исследовании площадь под ROC-кривой для шкалы EuroSCORE II и модифицированной шкалы составила 71,1 и 98,6% соответственно (p=0,003). Шкалы рекомендуется использовать при планировании операции, для информирования больных и аудита результатов лечения между различными лечебными учреждениями и отдельными специалистами.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести одноцентровый характер данного исследования и небольшое количество больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.М. Исаев, Э.Р. Чарчян

Сбор и обработка материала — Н.М. Мамедова, Р.М. Исаев

Статистическая обработка данных — А.Н. Герасимов

Написание текста — Н.М. Мамедова, Р.М. Исаев, З.Р. Хачатрян

Редактирование — А.А. Скворцов, Э.Р. Чарчян, Ю.В. Белов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Э.Р. Чарчян — https://orcid.org/0000-0003-3164-2877

А.Н. Герасимов — https://orcid.org/0000-0003-4549-7172

А.А. Скворцов — https://orcid.org/0000-0001-7454-7533

З.Р. Хачатрян — https://orcid.org/ 0000-0002-5579-9345

Н.М. Мамедова — https://orcid.org/0000-0002-0521-3043

Р.М. Исаев — https://orcid.org/0003-0002-4884-5226

Ю.В. Белов — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845