Каждая операция на открытом сердце сопряжена с риском развития ряда осложнений. По данным Американского торакального общества, при первичном аорто-коронарном шунтировании (АКШ) частота абдоминальных осложнений составляет 2,5%, при операциях на клапанах сердца 2,7%, достигая 6,8% при сочетанных вмешательствах [1].

Ишемия кишечника справедливо считается наиболее опасным абдоминальным осложнением [2].

Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) регистрируется у 31—46% кардиохирургических пациентов в период пребывания в отделении анестезиологии-реанимации (ОАР) [3, 4]. Данная группа пациентов имеет большую продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требует более значимой вазопрессорной и инотропной поддержки, а также имеет более длительные сроки пребывания в ОАР [5].

ВБД определяется объемом брюшной полости и абдоминальным комплаенсом [6]. Абдоминальный комплаенс остается мало исследуемым параметром, хотя именно он определяет торакоабдоминальные взаимоотношения и перфузию внутренних органов [7]. Выявление пациентов с низким абдоминальным комплаенсом и высоким риском ВБГ помогает предвидеть осложнения, связанные с ВБГ [7]. В исследовании G. Citerio и соавт. [8] для оценки степени повышения внутричерепного давления при увеличении ВБД использовался вариант нагрузочной пробы, где в течение 20 мин на переднюю брюшную стенку накладывался мешок с водой объемом 15 л.

Нами был адаптирован этот вариант нагрузочной пробы для кардиохирургических больных с целью оценки абдоминального комплаенса и прогнозирования развития ВБГ.

Цель исследования — оценить лечебно-диагностическую и прогностическую значимость контроля ВБД у пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского НИМЦ. Основу исследования составили результаты обследования и лечения 191 кардиохирургического пациента в раннем послеоперационном периоде, в том числе 84 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), 56 пациентов с приобретенным пороком сердца (ППС) и 51 пациент с сочетанной патологией (ИБС+ППС). Всем больным выполнены операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Первоначально провели проспективный анализ результатов лечения 150 кардиохирургических пациентов (общестатистическая выборка), прооперированных с сентября по декабрь 2016 г. Подготовка ЖКТ к операции включала голод и очистительную клизму вечером и утром накануне операции. Пациентам с факторами риска ВБГ проводили коррекцию состояний, которые могли приводить к повышению ВБД (кашель, запоры). Пациентам ежедневно измеряли ВБД по методике I. Kron и соавт. [9], а также клинически, инструментально (по данным ультразвукового и рентгенологического исследования), лабораторными методами оценивали функцию ЖКТ и почек. Признаками кишечной недостаточности считали отсутствие (ослабление) перистальтики, отсутствие стула, напряженный живот, отделяемое по желудочному зонду более 600 мл/сут. Острое почечное повреждение (ОПП) диагностировали в соответствии с критериями AKIN (2007) [10]. При повышении ВБД более 12 мм рт.ст., появлении признаков кишечной недостаточности и ОПП начинали направленную на предупреждение и лечение абдоминальных осложнений интенсивную терапию кишечной недостаточности и ОПП: обеспечивали адекватные пищевой и водно-электролитный балансы, стимулировали моторику ЖКТ и/или применяли противодиарейные средства, ингибиторы протонной помпы, ферментные препараты, аналоги соматостатина, проводили декомпрессию ЖКТ, стимулировали диурез, при наличии показаний проводили заместительную почечную терапию (ЗПТ) [10].

Из пациентов общестатистической выборки, имеющих 2 и более факторов риска ВБГ, сформировали контрольную группу (n=48). Наличие факторов риска оценивалось при поступлении в ОАР после операции. Для оценки риска ВБГ использовали критерии Всемирного общества по изучению абдоминального компартмент-синдрома (WSACS) (2013) [6]. Основную группу составил 41 пациент, прооперированный с марта по декабрь 2017 г. и имеющий 2 и более факторов риска ВБГ [6]. Этим пациентам через 4 ч после операции измеряли ВБД и проводили разработанную нами пробу. Факторы риска отсутствовали у 102 из 191 пациента.

Основная и контрольная группы были однородны по клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Встречаемость факторов риска ВБГ у кардиохирургических пациентов представлена в табл. 2.

Перед началом пробы все пациенты получали медикаментозную седацию пропофолом (3—6 мг/кг/ч). Непосредственно перед началом измерения ВБД вводили пипекурония бромид в дозе 0,06 мг/кг. Параметры респираторной поддержки при проведении процедуры измерения ВБД унифицировали для всех пациентов. ИВЛ проводили с помощью вентилятора SERVO ventilator в режиме Pressure Control с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) 5 см Н₂О, дыхательным объемом 6—8 мл/кг идеальной массы тела [11], с частотой дыхания, адекватной для поддержания нормокапнии (10±2 дыхательных цикла/мин). ВБД измеряли по методике I. Kron и соавт. [9]. На переднюю брюшную стенку накладывали мешок с водой весом, равным 5% от фактической массы тела больного (не более 5 кг).

В течение пробы регистрировали прямое артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), ВБД, давление в дыхательных путях (ПДКВ, пиковое давление вдоха).

Критериями безопасности процедуры считали стабильный уровень АД и ЦВД, а ВБД не выше 20 мм рт.ст. Осложнений проводимой процедуры не зарегистрировано.

При положительном результате в основной группе (увеличение ВБД на 4 и более мм рт.ст. и/или более 12 мм рт.ст. (I степень ВБГ)) пациентов относили к 1-й подгруппе (n=20). При отрицательном результате пациентов относили ко 2-й подгруппе (n=21).

При положительной пробе немедленно начинали раннюю направленную терапию: лечение кишечной недостаточности и ОПП, с учетом величины ВБД подбирали режимы ИВЛ, положение пациента в постели, поддерживали отрицательный жидкостной баланс, с учетом величины ВБД выбирали венозный доступ для гемодиализа, адекватные объемы растворов для перитонеального диализа.

Критерии исключения: отсутствие добровольного информированного согласия на участие в исследовании, противопоказания к измерению ВБД согласно рекомендациям WSACS (2013), осложнения периоперационного периода (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда) [6].

Все больные прооперированы в условиях ИК и кардиоплегии раствором Кустодиол. Во время операции использовали унифицированную хирургическую и анестезиологическую тактику. ИК проводили в условиях нормотермии, кровообращение обеспечивали непульсирующим кровотоком с объемной скоростью 2,4—2,8 л/мин/м², среднее АД поддерживали на уровне 50—70 мм рт.ст. Начальная доза гепарина составила 300 ЕД/кг. После окончания ИК выполняли инактивацию гепарина протамином из расчета 1:1.

В раннем послеоперационном периоде пациентам основной и контрольной групп ежедневно измеряли ВБД, для выявления кишечной недостаточности и ОПП клинически, инструментально и лабораторными методами оценивали функцию ЖКТ и почек. Оценивали исходы лечения на основании длительности ИВЛ, кумулятивной дозы инотропных и вазопрессорных средств (VIS), частоту встречаемости кишечной недостаточности и ОПП, потребность в ЗПТ [10], продолжительность пребывания в ОАР, летальные исходы. VIS рассчитывали по формуле: добутамин мкг/кг/мин + допамин мкг/кг/мин + 10 × милренон мкг/кг/мин + 100 × адреналин мкг/кг/мин + 100 × норадреналин мкг/кг/мин + 10 000 × вазопрессина Ед/кг/мин [12].

Для определения уровня креатинина кровь забирали в вакутейнеры BD Vakuteiner (США) перед операцией и далее ежедневно в течение 7 дней после кардиохирургического вмешательства. Кровь центрифугировали в течение 15 мин при 3000 g, в полученной сыворотке определяли креатинин на автоматическом анализаторе Pentra C 200 («Horiba», Франция) с использованием набора Creatinine 120 CP («HoribaABX», Франция) согласно инструкциям производителей. В основной группе производили забор мочи для исследования исходно (после установки мочевого катетера), спустя 5 мин после снятия зажима с аорты, спустя 2, 6, 12 ч после операции. Мочу центрифугировали 10 мин при 1500 g, замораживали, хранили в соответствии с рекомендациями производителя и по мере накопления проб определяли кишечную фракцию белка, связывающего жирные кислоты (i-FABP), и мочевого липокаина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (uNGAL), иммуноферментным методом (Human I-FAВP, «Hycult Biotechology», США; Hycult Biotech, «Uben», Нидерланды) при помощи иммуноферментного анализатора Sun-Rise («Tecan», США).

Статистический анализ данных проводили в программе Statistica 10 «StatSoft. Inc.» 1984—2011 (США). Количественные значения выражались как медиана и квартили [25; 75]. Сравнение количественных характеристик между группами проводилось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для сравнения качественных характеристик использовался точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Первоначальный анализ результатов лечения общестатистической выборки (n=150) показал, что развитие ВБГ имело место у 41 (27%), из них ВБГ I степени — у 21 (51%), II степени — у 11 (27%), III степени — у 9 (22%) больных. После АКШ частота развития ВБГ составила 19,5% (n=8), после коррекции ППС — 34,5% (n=14), после сочетанных операций — 46% (n=19) (табл. 3).

Анализ результатов лечения основной группы (n=48) показал, что развитие ВБГ в раннем послеоперационном периоде имело место у 28 (58%) пациентов. ВБГ I степени отмечена у 25 (52%), ВБГ II степени — у 17 (35%), ВБГ III степени — у 6 (13%) больных.

Анализ результатов лечения контрольной группы показал достоверно большее количество случаев ВБГ, большую продолжительность ИВЛ, более частое развитие кишечной недостаточности и ОПП, этим больным чаще требовалось проведение ЗПТ [10] в сравнении с основной группой и общестатистической выборкой. Пациенты контрольной группы дольше находились в ОАР в сравнении с основной группой (см. рисунок).

Осложнения раннего послеоперационного периода обследованных пациентов представлены в табл. 3.

Продолжительность ИВЛ и длительность пребывания в ОАР были значимо выше в 1-й подгруппе основной группы по сравнению со 2-й подгруппой. Кишечная недостаточность и ОПП также чаще развились в 1-й подгруппе по сравнению со 2-й подгруппой (табл. 4).

Динамика i-FABP у пациентов основной группы представлена в табл. 5.

Динамика uNGAL основной группы показана в табл. 6.

Нами выявлены статистически значимые различия в уровнях uNGAL спустя 6, 12 ч после оперативного вмешательства между подгруппами.

Наше исследование показало высокую частоту (27%) развития ВБГ у кардиохирургических больных, что согласуется с данными других исследований, в которых развитие ВБГ в раннем послеоперационном периоде было зарегистрировано у 32—46% пациентов [3, 4].

По данным литературы [3, 13, 14], ВБГ ведет к нарушению кровообращения, функции дыхания, ЖКТ и почек. Повышение объема брюшной полости на фоне низкого абдоминального комплаенса приводит к значительному повышению ВБД, ишемии и расстройству функций соответствующих органов и тканей [5]. Компрессия нижней полой вены снижает венозный возврат и способствует снижению сердечного выброса [13, 14]. В результате нарушений мезентериального кровотока и ишемии слизистой оболочки кишечника повышается проницаемость кишечной стенки [3, 13]. Сдавливание почечных вен и паренхимы почек приводит к повышению почечного сосудистого сопротивления [5, 13, 15]. ВБД является независимым предиктором смертности для пациентов отделений интенсивной терапии [13, 14].

Анализ осложнений раннего послеоперационного периода показал, что факторы риска, разработанные WSACS (2013), помогают выделить группу повышенного риска по развитию ВБГ в кардиохирургии. В общестатистической выборке кардиохирургических пациентов у 32% зарегистрировано 2 и более фактора риска ВБГ, что относит их к группе высокого риска [6].

В настоящее время отсутствует общепринятая методика по прогнозированию развития ВБГ и профилактике осложнений. Необходимость ранней направленной терапии ВБГ обусловлена быстротой развития морфологических изменений (3—6 ч повышенного ВБД) в органах ЖКТ, которая была доказана экспериментально [16]. В связи с этим нами была разработана нагрузочная проба, которая подтвердила свою информативность в данном исследовании.

Нагрузочная проба в дополнение к рекомендованным факторам риска позволяет индивидуализировать лечебную тактику и осуществлять прогнозирование риска ВБГ [6]. Так, в 1-й подгруппе ВБГ развилась у 90% пациентов, в то время как во 2-й подгруппе — у 48%. Отмечена более высокая частота развития кишечной недостаточности, которая составила 4% в 1-й подгруппе (положительная проба), при отсутствии данного осложнения во 2-й подгруппе (отрицательная проба) (p=0,048). ОПП в раннем послеоперационном периоде чаще развивалась в 1-й подгруппе (45%) в сравнении со 2-й подгруппой — 5% (p=0,001), несмотря на проведение ранней направленной терапии.

ИК считается независимым фактором нарушения проницаемости эпителиоцитов кишечника и активации системной воспалительной реакции, способных приводить к полиорганной недостаточности [2, 17]. Однако нами не показано достоверной разницы в продолжительности ИК и пережатия аорты между группами, что говорит о наличии дополнительных факторов, потенцирующих мезентеральную ишемию.

i-FABP является высокочувствительным маркером ишемии кишечника [18, 19]. По данным различных исследований [17—20], средние значения i-FABP в моче колеблются от 0,42 до 1092 пг/мл при различных патологических состояниях. Быстрая нормализация концентрации i-FABP после эпизода мезентеральной ишемии отражает нормализацию системного и мезентериального кровообращения [18]. Нами выявлены различия в содержании i-FABP у пациентов с положительными и отрицательными результатами нагрузочной пробы после снятия зажима с аорты, спустя 2, 12 и 24 ч после операции. Определение i-FABP после снятия зажима с аорты и спустя 2 ч после операции может иметь прогностическую значимость, а высокие значения i-FABP в моче (>2000 пг/мл) могут являться дополнительным предиктором развития осложнений у кардиохирургических пациентов. Полученные результаты согласуются с данными литературы [17, 19] и доказывают негативное воздействие ИК на органы ЖКТ.

uNGAL является маркером ОПП [21], при этом более высокие уровни uNGAL отмечаются у больных с ВБГ. Максимальные значения показателя отмечаются спустя 24 ч после оперативного вмешательства [15].

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [15, 21] и указывают на возможное повреждение почек во время ИК. В 1-й подгруппе уровень uNGAL и частота ОПП были значимо выше, что подтверждает роль uNGAL как высокочувствительного маркера ОПП [15, 21]. Выраженное повышение uNGAL в течение 6—12 ч после операции может быть рассмотрено как дополнительный предиктор кишечной недостаточности и ОПП после ИК и показание к проведению ранней направленной терапии [15]. Коррекция терапии (подбор параметров ИВЛ, объема растворов для перитонеального диализа, адекватная инфузионная терапия) под контролем ВБД предотвращает повышение ВБД.

Проведенный анализ результатов лечения кардиохирургических пациентов, основанный на проведении нагрузочной пробы, показывает преимущество раннего выявления ВБГ и начала индивидуальных лечебных мероприятий по ее профилактике. Предложенная нами комплексная терапия сопровождается улучшением послеоперационных результатов: уменьшение длительности ИВЛ, частоты развития кишечной и почечной недостаточности, длительности пребывания пациентов в отделении реанимации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.У.А., П.Ю.К., К.Н.О., Д.М.Л., Ш. В.М.

Сбор и обработка материала — К.У.А., Д.М.Л., К.Н.О., Т.О.А., С.Ю.С.

Статистическая обработка — К.У.А., П.Ю.К., Д.М.Л., С.Ю.С.

Написание текста — К.У.А., П.Ю.К.

Редактирование — П.Ю.К., С.Ю.С., Ш. В.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Канева Ульяна Александровна (Ulyana Aleksandrovna Kaneva) — e-mail: uljana1001@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6023-3701;

Подоксёнов Юрий Кириллович (Yury Kirillovich Podoksenov) e-mail: uk@carsio-tomsk.ru;

Каменщиков Николай Олегович (Nikolaj Olegovich Kamenshchikov) — e-mail: nikolajkamenof@mail.ru;

Дьякова Мария Леонидовна (Maria Leonidovna Diakova) — e-mail: prima.maria@mail.ru;

Свирко Юлия Станиславовна (Yulia Stanislavovna Svirko) — e-mail: julia@cardio-tomsk.ru;

Шипулин Владимир Митрофанович (Vladimir Mitrofanovich Shipulin) — e-mail: shipulin@cardio-tomsk.ru;

Трубачева Оксана Александровна (Oksana Aleksandrovna Trubacheva) — e-mail: otrubacheva@cardio-tomsk.ru

*e-mail: uljana1001@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6023-3701