На сегодняшний день лечение атеросклеротического поражения сонных артерий остается предметом исследований и дискуссий. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий применяются для профилактики ишемического инсульта и могут сопровождаться рядом потенциальных осложнений. Так, бесконтрольный уровень артериального давления и холестерина повышают риск ипсилатерального инсульта у асимптомных пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий (до 2—5% в год) [1—4]. С возрастом частота ишемических инсультов увеличивается, составляя 33% в возрастной группе до 50 лет и 80% в более старшем возрасте [6].
Доказано, что к факторам риска неблагоприятного исхода каротидной эндартерэктомии относятся: окклюзия контралатеральной сонной артерии, контралатеральная каротидная эндартерэктомия в анамнезе и сочетание поражения сонных и коронарных артерий [5, 10]. Послеоперационное повреждение черепных нервов, которое развивается в среднем у 27 больных из 100, также снижает качество жизни пациентов [11]. Количество невропатий черепных нервов достигает числа периоперационных инсультов, что обусловливает актуальность проблемы для оперирующих хирургов.
У 5—19% больных после каротидной эндартерэктомии развиваются рестенозы, а рубцовый процесс после первичной операции затрудняет повторное вмешательство [13, 14].
У пациентов с высоким риском осложнений по причине контралатеральной окклюзии, выраженной ИБС, предшествующей лучевой терапии в области шеи или перенесенной ранее эндартерэктомии, стентирование сонных артерий рассматривается как альтернативный метод лечения.
Несмотря на снижение уровня инсульт-ассоциированной смертности в течение последнего десятилетия, частота инсультов остается без изменений и даже немного возрастает, особенно у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией [11, 12, 15].
В нашей работе представлен опыт и показана эффективность эндоваскулярного метода лечения поражения сонных артерий у пациентов старшей возрастной группы. К высокому хирургическому риску каротидной эндартерэктомии относились пациенты с застойной сердечной недостаточностью (класс III/IV по NYHA) и/или известной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, стенокардией напряжения (класс III/IV по CCS), тяжелым заболеванием легких, контралатеральной окклюзией сонной артерии, контралатеральным параличом гортанного нерва, лучевой терапией в области шеи, рестенозом после предшествующей эндартерэктомии, анатомическими особенностями, технически затрудняющими проведение вмешательства, тяжелыми тандемными поражениями, пациенты старческого и пожилого возраста, многососудистое поражение коронарных артерий.
Цель исследования — оценить и изучить эффективность стентирования ВСА у пациентов старшей возрастной группы.
Материал и методы
В период с февраля 2014 г. по настоящее время в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева 66 пациентам имплантирован 71 стент в ВСА. Исследование включало больных старческого и пожилого возраста. По классификации ВОЗ, пациенты 60—74 лет относятся к пожилому возрасту, а 75—90 лет — к старческому. Нами были пролечены 32 (49%) пациента пожилого возраста и 34 (51%) старческого возраста. Средний возраст составил 74,4±2,2 года. Симптомы отмечались у 31 (47%) пациента. Показанием к операции служил стеноз ВСА более 55% у симптомных больных и более 70% — у асимптомных.
Что касается сопутствующей патологии, гипертоническая болезнь 2—3-й стадии и ИБС диагностированы у всех пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) наблюдалась у 13,1% пациентов, поражение черепно-мозговых нервов после контралатеральной каротидной эндартерэктомии — у 4 (6%) пациентов, рестеноз ВСА после каротидной эндартерэктомии — у 2 (3%), постоянная форма фибрилляции предсердий — у 12 (18,1%), контралатеральная окклюзия ВСА — у 5 (7,6%), инфаркт миокарда в анамнезе — у 39,5%. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе отмечено у 5,7%, стентирование коронарных артерий — у 26,3%, имплантация ЭКС — у 5,7% пациентов.
Все операции выполнялись с церебральной протекцией. Доступ осуществлялся через бедренную артерию под местной анестезией с умеренной седацией. Всем пациентам перед эндоваскулярным лечением выполнялись дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией (ТКДГ), компьютерная томография интра- и экстракраниальных артерий с внутривенным контрастированием с оценкой степени стенозов и состояния виллизиева круга, осмотр невролога для оценки неврологического статуса.
За 3 дня до эндоваскулярной процедуры пациентам назначалась двойная дезагрегантная терапия (клопидогрель 75 мг и аспирин 100 мг). Также во всех случаях применялась системная гепаринизация во время вмешательства. Чтобы уменьшить раздражение синокаротидной зоны с последующей брадикардией во время процедуры внутривенно вводили от 0,5 до 1,5 мг атропина.
Результаты
В ВСА были имплантированы следующие стенты: Acculink RX — 2 (1,4%) пациентам, Xact Carotid Stent System — 5 (3,6%), Cristallo Ideale — 41 (29,1%), PRECISE PRO RX — 23 (16,3%). Для профилактики материальной эмболии сосудов головного мозга использовалась система дистальной защиты: Accunet RX – 12 (8,5%), Emboshield NAV6 — 20 (14,2%), AngioGuard RX — 31 (22,1%) пациенту. Система проксимальной защиты Mo. Ma Ultra применена у 14 (9,9%) больных при критическом стенозе ВСА. Время окклюзии сонных артерий составило 8±2 мин.
После имплантации стента в 100% случаев выполнялась постдилатационная ангиопластика баллонами 5—6 мм.
Технический успех достигнут у всех пациентов. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. У 5 больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалась стойкая гипотония в течение 1—3 сут, которая потребовала отмены гипотензивных препаратов и применения адреномиметиков. Летальность, связанная с эндоваскулярным вмешательством, отсутствовала.
Как показывает наш опыт, эндоваскулярный метод лечения при поражении сонных артерий является эффективным у пациентов старшей возрастной группы. Однако следует учитывать характер стеноза сонных артерий, оценивать состояние бифуркации общей сонной артерии и обширность поражения проксимальных отделов брахиоцефальных артерий, включая степень их кальциноза. Выраженный кальциноз сонных артерий является важным фактором при выборе метода оперативного лечения. Также следует отметить важность мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией дуги аорты и брахиоцефальных артерий для оценки анатомических особенностей и исключения выраженной извитости сонных артерий.
По данным литературы [3, 12], достоверные различия в частоте периоперационных инсультов при классической и эндоваскулярной операции отсутствуют. В то же время, если атеросклеротическая бляшка, по данным дуплексного сканирования, имеет участки выраженного изъязвления, то риск эндоваскулярного лечения повышается [1, 7].
В наши задачи не входило сравнение двух методов оперативного лечения. Мы оценивали эффективность и безопасность стентирования внутренней сонной артерии у пациентов старшей возрастной группы.
Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что эндоваскулярная методика является малотравматичным и эффективным методом лечения стенозирующего поражения внутренней сонной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском открытого хирургического вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Папоян Симон Ашотович — к.м.н., доцент (Simon Ashotovich Papoyan — Cand. of Med. Sci., Associate Professor);
Белов Юрий Владимирович — акад. РАН, директор РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (Yury Vladimirovich Belov — Academician of RAS, director of Petrovsky Russian Research Center for Surgery);
Щеголев Александр Андреевич — д.м.н., проф. (Aleksandr Andreevich Shchegolev — Doct. of Med. Sci., Professor);
Громов Дмитрий Геннадьевич — д.м.н. (Dmitry Gennadievich Gromov — Doct. of Med. Sci.);
Красников Алексей Петрович — сердечно-сосудистый хирург (Aleksey Petrovich Krasnikov — cardiovascular surgeon);
Мутаев Марат Магамедович — к.м.н., доц., сердечно-сосудистый хирург (Marat Magamedovich Mutaev — Cand. of Med. Sci., Associate Professor, cardiovascular surgeon);
Радченко Александр Николаевич — сердечно-сосудистый хирург (Aleksandr Nikolaevich Radchenko — cardiovascular surgeon);
Сазонов Максим Юрьевич — сердечно-сосудистый хирург (Maksim Yurievich Sazonov — cardiovascular surgeon);
Сыромятников Даниил Дмитриевич — сердечно-сосудистый хирург (Daniil Dmitrievich Syromyatnikov — cardiovascular surgeon).
*e-mail: aleximd@mail.ru ; https://orcid.org/0000-0002-6962-5880