Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Папоян С.А.

Отделение сосудистой хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия

Щеголев А.А.

ГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Громов Д.Г.

Отделение сосудистой хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия

Красников А.П.

Отделение сосудистой хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия

Мутаев М.М.

Отделение сосудистой хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия

Радченко А.Н.

Отделение сосудистой хирургии Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия

Сазонов М.Ю.

ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Сыромятников Д.Д.

ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Стентирование внутренней сонной артерии у пациентов старшей возрастной группы

Авторы:

Папоян С.А., Щеголев А.А., Громов Д.Г., Красников А.П., Мутаев М.М., Радченко А.Н., Сазонов М.Ю., Сыромятников Д.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 66‑68

Просмотров: 1019

Загрузок: 27

Как цитировать:

Папоян С.А., Щеголев А.А., Громов Д.Г., Красников А.П., Мутаев М.М., Радченко А.Н., Сазонов М.Ю., Сыромятников Д.Д. Стентирование внутренней сонной артерии у пациентов старшей возрастной группы. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):66‑68.
Papoyan SA, Shegolev AA, Gromov DG, Krasnikov AP, Mutaev MM, Radchenko AN, Sazonov MYu, Syromyatnikov DD. Carotid artery stenting of advanced age patients. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):66‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20181105166

?>

На сегодняшний день лечение атеросклеротического поражения сонных артерий остается предметом исследований и дискуссий. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий применяются для профилактики ишемического инсульта и могут сопровождаться рядом потенциальных осложнений. Так, бесконтрольный уровень артериального давления и холестерина повышают риск ипсилатерального инсульта у асимптомных пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий (до 2—5% в год) [1—4]. С возрастом частота ишемических инсультов увеличивается, составляя 33% в возрастной группе до 50 лет и 80% в более старшем возрасте [6].

Доказано, что к факторам риска неблагоприятного исхода каротидной эндартерэктомии относятся: окклюзия контралатеральной сонной артерии, контралатеральная каротидная эндартерэктомия в анамнезе и сочетание поражения сонных и коронарных артерий [5, 10]. Послеоперационное повреждение черепных нервов, которое развивается в среднем у 27 больных из 100, также снижает качество жизни пациентов [11]. Количество невропатий черепных нервов достигает числа периоперационных инсультов, что обусловливает актуальность проблемы для оперирующих хирургов.

У 5—19% больных после каротидной эндартерэктомии развиваются рестенозы, а рубцовый процесс после первичной операции затрудняет повторное вмешательство [13, 14].

У пациентов с высоким риском осложнений по причине контралатеральной окклюзии, выраженной ИБС, предшествующей лучевой терапии в области шеи или перенесенной ранее эндартерэктомии, стентирование сонных артерий рассматривается как альтернативный метод лечения.

Несмотря на снижение уровня инсульт-ассоциированной смертности в течение последнего десятилетия, частота инсультов остается без изменений и даже немного возрастает, особенно у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией [11, 12, 15].

В нашей работе представлен опыт и показана эффективность эндоваскулярного метода лечения поражения сонных артерий у пациентов старшей возрастной группы. К высокому хирургическому риску каротидной эндартерэктомии относились пациенты с застойной сердечной недостаточностью (класс III/IV по NYHA) и/или известной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, стенокардией напряжения (класс III/IV по CCS), тяжелым заболеванием легких, контралатеральной окклюзией сонной артерии, контралатеральным параличом гортанного нерва, лучевой терапией в области шеи, рестенозом после предшествующей эндартерэктомии, анатомическими особенностями, технически затрудняющими проведение вмешательства, тяжелыми тандемными поражениями, пациенты старческого и пожилого возраста, многососудистое поражение коронарных артерий.

Цель исследования — оценить и изучить эффективность стентирования ВСА у пациентов старшей возрастной группы.

Материал и методы

В период с февраля 2014 г. по настоящее время в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева 66 пациентам имплантирован 71 стент в ВСА. Исследование включало больных старческого и пожилого возраста. По классификации ВОЗ, пациенты 60—74 лет относятся к пожилому возрасту, а 75—90 лет — к старческому. Нами были пролечены 32 (49%) пациента пожилого возраста и 34 (51%) старческого возраста. Средний возраст составил 74,4±2,2 года. Симптомы отмечались у 31 (47%) пациента. Показанием к операции служил стеноз ВСА более 55% у симптомных больных и более 70% — у асимптомных.

Что касается сопутствующей патологии, гипертоническая болезнь 2—3-й стадии и ИБС диагностированы у всех пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) наблюдалась у 13,1% пациентов, поражение черепно-мозговых нервов после контралатеральной каротидной эндартерэктомии — у 4 (6%) пациентов, рестеноз ВСА после каротидной эндартерэктомии — у 2 (3%), постоянная форма фибрилляции предсердий — у 12 (18,1%), контралатеральная окклюзия ВСА — у 5 (7,6%), инфаркт миокарда в анамнезе — у 39,5%. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе отмечено у 5,7%, стентирование коронарных артерий — у 26,3%, имплантация ЭКС — у 5,7% пациентов.

Все операции выполнялись с церебральной протекцией. Доступ осуществлялся через бедренную артерию под местной анестезией с умеренной седацией. Всем пациентам перед эндоваскулярным лечением выполнялись дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией (ТКДГ), компьютерная томография интра- и экстракраниальных артерий с внутривенным контрастированием с оценкой степени стенозов и состояния виллизиева круга, осмотр невролога для оценки неврологического статуса.

За 3 дня до эндоваскулярной процедуры пациентам назначалась двойная дезагрегантная терапия (клопидогрель 75 мг и аспирин 100 мг). Также во всех случаях применялась системная гепаринизация во время вмешательства. Чтобы уменьшить раздражение синокаротидной зоны с последующей брадикардией во время процедуры внутривенно вводили от 0,5 до 1,5 мг атропина.

Результаты

В ВСА были имплантированы следующие стенты: Acculink RX — 2 (1,4%) пациентам, Xact Carotid Stent System — 5 (3,6%), Cristallo Ideale — 41 (29,1%), PRECISE PRO RX — 23 (16,3%). Для профилактики материальной эмболии сосудов головного мозга использовалась система дистальной защиты: Accunet RX – 12 (8,5%), Emboshield NAV6 — 20 (14,2%), AngioGuard RX — 31 (22,1%) пациенту. Система проксимальной защиты Mo. Ma Ultra применена у 14 (9,9%) больных при критическом стенозе ВСА. Время окклюзии сонных артерий составило 8±2 мин.

После имплантации стента в 100% случаев выполнялась постдилатационная ангиопластика баллонами 5—6 мм.

Технический успех достигнут у всех пациентов. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. У 5 больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалась стойкая гипотония в течение 1—3 сут, которая потребовала отмены гипотензивных препаратов и применения адреномиметиков. Летальность, связанная с эндоваскулярным вмешательством, отсутствовала.

Как показывает наш опыт, эндоваскулярный метод лечения при поражении сонных артерий является эффективным у пациентов старшей возрастной группы. Однако следует учитывать характер стеноза сонных артерий, оценивать состояние бифуркации общей сонной артерии и обширность поражения проксимальных отделов брахиоцефальных артерий, включая степень их кальциноза. Выраженный кальциноз сонных артерий является важным фактором при выборе метода оперативного лечения. Также следует отметить важность мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией дуги аорты и брахиоцефальных артерий для оценки анатомических особенностей и исключения выраженной извитости сонных артерий.

По данным литературы [3, 12], достоверные различия в частоте периоперационных инсультов при классической и эндоваскулярной операции отсутствуют. В то же время, если атеросклеротическая бляшка, по данным дуплексного сканирования, имеет участки выраженного изъязвления, то риск эндоваскулярного лечения повышается [1, 7].

В наши задачи не входило сравнение двух методов оперативного лечения. Мы оценивали эффективность и безопасность стентирования внутренней сонной артерии у пациентов старшей возрастной группы.

Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что эндоваскулярная методика является малотравматичным и эффективным методом лечения стенозирующего поражения внутренней сонной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском открытого хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Папоян Симон Ашотович — к.м.н., доцент (Simon Ashotovich Papoyan — Cand. of Med. Sci., Associate Professor);

Белов Юрий Владимирович — акад. РАН, директор РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (Yury Vladimirovich Belov — Academician of RAS, director of Petrovsky Russian Research Center for Surgery);

Щеголев Александр Андреевич — д.м.н., проф. (Aleksandr Andreevich Shchegolev — Doct. of Med. Sci., Professor);

Громов Дмитрий Геннадьевич — д.м.н. (Dmitry Gennadievich Gromov — Doct. of Med. Sci.);

Красников Алексей Петрович — сердечно-сосудистый хирург (Aleksey Petrovich Krasnikov — cardiovascular surgeon);

Мутаев Марат Магамедович — к.м.н., доц., сердечно-сосудистый хирург (Marat Magamedovich Mutaev — Cand. of Med. Sci., Associate Professor, cardiovascular surgeon);

Радченко Александр Николаевич — сердечно-сосудистый хирург (Aleksandr Nikolaevich Radchenko — cardiovascular surgeon);

Сазонов Максим Юрьевич — сердечно-сосудистый хирург (Maksim Yurievich Sazonov — cardiovascular surgeon);

Сыромятников Даниил Дмитриевич — сердечно-сосудистый хирург (Daniil Dmitrievich Syromyatnikov — cardiovascular surgeon).

*e-mail: aleximd@mail.ru ; https://orcid.org/0000-0002-6962-5880

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail