Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михайлов И.П.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Кунгурцев Е.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Нефедова Г.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, Москва, Россия

Арустамян В.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургическое лечение больной с опухолью каротидного гломуса

Авторы:

Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Нефедова Г.А., Арустамян В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3): 70‑74

Просмотров: 1258

Загрузок: 34

Как цитировать:

Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Нефедова Г.А., Арустамян В.А. Хирургическое лечение больной с опухолью каротидного гломуса. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3):70‑74.
Mikhailov IP, Kungurtsev EV, Nefedova GA, Arustamian VA. Surgical treatment of patient with carotid body tumor. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(3):70‑74. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811370

?>

Хемодектома (опухоль каротидного гломуса, параганглиома) является достаточно редко встречающейся патологией.

Впервые опухоль была описана в 1891 г. F. Marshand [1]. Первая успешная операция по удалению опухоли каротидного гломуса с сохранением внутренней сонной артерии без развития осложнений выполнена в США C. Scudder в 1903 г. [2, 3].

Параганглии как производные хромаффинных клеток впервые описал А. Koх в 1898 г. Они представляют собой группы клеток нейроэктодермального происхождения, образующие островки и узелки различных размеров (до 20 мм в диаметре), располагающиеся в толще соединительной ткани вдоль крупных сосудов, нервных стволов и симпатических ганглиев [4]. Параганглии состоят из основных клеток (эпителиоидных), которые могут вырабатывать катехоламины, и вспомогательных клеток, соответствующих клеткам Шванна или клеткам-сателлитам ганглиев периферических нервов [5]. Определение термина «параганглиома» впервые упоминается в литературе в 1934 г. Masson. Хемодектому, как опухоль каротидного гломуса, также относят к параганглиомам.

Характеристика каротидного тельца

Каротидный гломус представляет собой образование миллиметровых размеров, расположенное в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) между наружной и внутренней сонными артериями.

Функционально каротидный гломус является хеморецептором. Так, при обнаружении в крови низкой концентрации кислорода, высокой концентрации CO2 или низкого рН, связанного с содержанием углекислого газа, сигнал передается по нервным окончаниям в центральную нервную систему, где вызывает соответствующий регуляторный ответ [5, 12]. Кровоснабжение гломуса обеспечивается за счет артериальных ветвей из наружной или внутренней сонных артерий или из бифуркации ОСА, образующих богатую сеть прекапилляров и капилляров.

Иннервация каротидного гломуса осуществляется, в частности, за счет ramus sinus carotici nervi glossopharyngei. Эти чувствительные волокна принимают сигналы об изменениях парциального давления углекислого газа и кислорода, передают информацию через ганглии этого нерва к ретикулярной формации и другим участкам центральной нервной системы. Также в иннервации принимают участие ramus glomi carotici nervi vagi и его нижний ганглий, и rami pharyngei nervi vagi. Симпатическая иннервация проходит путь от ганглия верхнего шейного симпатического ствола. Все три источника иннервации формируют в области каротидного гломуса очень густую и чувствительную нервную сеть [12].

Характеристика хемодектом

Хемодектомы встречаются в популяции с частотой 1:30 000 [6]. Этот вид опухолей как макроскопически, так и микроскопически похож на феохромоцитому. При отсутствии нейроэндокринной секреции хемодектомы относят к группе нехромаффинных параганглиом, хотя некоторые исследования показывают, что в очень редких случаях может присутствовать секреция катехоламинов и связанные с этим симптомы гипертонии [7].

Макроскопически хемодектома представляет собой четко отграниченное, иногда инкапсулированное образование размером, как правило, от 3 до 5 см, на разрезе серого цвета. Важным признаком этих опухолей является их богатая васкуляризация. Некоторые авторы [2] относят хемодектомы к наиболее кровоснабжаемым опухолям.

Микроскопически хемодектома имеет дольчатую структуру с 2 типами клеток: гломерулярными и клетками, поддерживающими базальную мембрану [2]. Число вспомогательных клеток уменьшается при перерождении опухоли [6].

При длительно существующей патологии часто происходят вторичные изменения, такие как отек, кровоизлияния или некроз [1].

В отличие от феохромоцитомы гистологически опухоль представляет собой альвеолярно расположенные, четко отграниченные соединительнотканными элементами атипичные клетки с широкими капиллярами и клетками, аналогичными клеткам Шванна [12]. Опухолевые клетки хромаффинные, и при фиксации соединениями хрома соли последних вызывают эффект поглощения в цитоплазме в виде коричневых гранул. Таким способом можно доказать выработку катехоламинов [8].

Опухоли каротидного гломуса преимущественно доброкачественные. В литературе [2, 6] описаны случаи злокачественных форм с частотой от 2,5 до 50%.

Клиническая картина

Клинически хемодектомы — это медленно растущие, пальпаторно безболезненные образования плотной консистенции, расположенные за углом нижней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. Проекция опухоли каротидного гломуса на латеральную поверхность шеи.
В редких случаях у пациента могут иметь место гипертонические симптомы, связанные с нейросекрецией опухолевых клеток.

При пальпации образование является хорошо подвижным в горизонтальном направлении, но не в вертикальном, что связано с переходом поверхностной соединительной ткани опухоли в адвентицию сонных артерий. С целью дифференциальной диагностики также необходимо принимать во внимание и помнить о такой патологии, как различные типы лимфаденопатий, опухолевые процессы, в том числе первичные (лимфомы) или вторичные (метастатические) поражения. Наиболее опасными представляются ситуации ошибочной диагностики хемодектомы, при попытках пункции или удаления опухоли, что в конечном итоге может не только быть безуспешным, но и сопровождаться повреждениями внутренней сонной артерии с необходимостью ее перевязки.

В диагностике этой патологии основная роль отводится ультразвуковому исследованию и магнитно-резонансной ангиографии. Окончательная верификация диагноза осуществляется после биопсии.

Лечение

Любая опухоль каротидного гломуса является показанием для ее своевременного удаления. Причиной является не только прогрессивный рост, но и вероятность злокачественного перерождения.

Операции по удалению хемодектом каротидного гломуса являются сложными, технически отличаются от классических операций на сонных артериях. С увеличением размера опухоли растет и количество осложнений, а плотный контакт опухоли с внутренней сонной артерией порой требует резекции последней с последующим протезированием. Несмотря на возможность химиолучевого лечения хемодектом, основным методом лечения является хирургический [9]. На сегодняшний день лучевой терапии подвергаются только пациенты с множественными опухолями и больные с противопоказаниями к открытому хирургическому лечению [10].

Для определения типа каротидной параганглиомы используют несколько хирургических классификаций. В нашей стране в 1967 г. была разработана и многие годы использовалась классификация проф. Л.А. Атанасяна, в которой выделены 4 варианта роста опухоли [1].

W. Shamblin и соавт. [11] в 70-х годах XX века предложили хирургическую классификацию опухолей каротидного гломуса, в которой выделялось 3 типа хемодектом. Эта классификация отражает отношение опухоли к сонным артериям и основана на интраоперационных результатах и послеоперационном исследовании удаленных образцов новообразования. К I типу относятся минимально спаянные с сонными артериями опухоли каротидного гломуса. При II типе опухоль частично окружает сосуды и спаяна с их адвентицией. Энуклеация такой опухоли часто затруднительна, но она поддается удалению. К III типу по W. Shamblin относятся опухоли каротидного гломуса с глубокой инвазией по окружности бифуркации общей сонной артерии, и удаление новообразования невозможно даже в руках опытных сосудистых хирургов.

На сегодняшний день наиболее часто используемой является классификация W. Shamblin (1970) в модификации Luna-Ortiz [11] (рис. 2).

Рис. 2. Классификация хемодектом по W. Shamblin.

Обычно операция проводится из того же доступа, что и классическая каротидная эндартерэктомия. Выполняется продольный разрез по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия сосудистого влагалища выделяют и берут на держалку общую сонную артерию. Краниально визуализируют подъязычный нерв и, если это возможно, в основном при опухолях малых размеров, и внутреннюю сонную артерию, которую также берут на держалку, чтобы в случае необходимости наложить сосудистые зажимы.

Диссекцию начинают от нижнего полюса опухоли, медленно, субадвентициально между опухолью и наружным слоем артерии. На этом этапе операции очень легко повредить артерию. Мелкие артериальные ветви, питающие опухоль, коагулируются. Если новообразование интимно спаяно с внутренней сонной артерией и ее нельзя выделить, прибегают к резекции внутренней сонной артерии и ее протезированию. В литературе описаны различные способы реконструкции внутренней сонной артерии [1, 11].

Учитывая редкий характер заболевания (в нашем институте это единственный случай за последние 5 лет), представляем интересный клинический пример.

Пациентка Н., 48 лет, госпитализирована в отделение неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на наличие объемного, подвижного образования в правой половине шеи, дискомфорт в указанной области при кашле и чихании.

Из анамнеза: со слов больной, около 3 лет назад начала отмечать появление объемного образования в правой половине шеи. Наблюдалась амбулаторно. Постепенно образование увеличивалось в объеме. На протяжении последних 3 нед отмечала увеличение последнего в объеме, нарастание дискомфорта в правой половине шеи, особенно при кашле и чихании. Обследована амбулаторно.

В сосудистом статусе: в правой половине шеи на 1 см медиальнее и книзу от угла нижней челюсти пальпируется объемное, плотное образование, подвижное в горизонтальном направлении, размером приблизительно 3×4 см. Аускультативно систолического шума над образованием не выслушивается. Кровообращение в верхних и нижних конечностях компенсировано. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей на всех уровнях.

Данные инструментальных методов исследования:

Магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ): признаки образования на уровне бифуркации ОСА справа (вероятно параганглиома каротидного гломуса). МР-данных за наличие артериовенозных мальформаций, аневризматического расширения, патологического стенотического сужения интракраниальных артерий не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. МР-АГ. Отмечается гиперваскуляризация области бифуркации правой общей сонной артерии, характерный симптом «раздвигания» сонных артерий.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговой патологии органов грудной клетки не выявлено.

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА): УЗ-признаки объемного образования в области бифуркации ОСА справа (хемодектома?). Образование с четкими, ровными контурами диаметром 2,7×3,1 см, на протяжении 4,7 см муфтообразно охватывающая ВСА и НСА. Линейная скорость кровотока (ЛСК) в правой ВСА 62 см/с, объемная скорость кровотока 258 мл/мин (рис. 4).

Рис. 4. Визуализируется симптом «раздвигания». Опухоль отодвигает наружную и внутреннюю сонную артерию.

Диагноз до операции: хемодектома III типа по классификации W. Shamblin.

02.08.17 пациентка оперирована. Выполнен косопоперечный доступ по складке в правом сонном треугольнике. Выделен медиальный край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Лигирована лицевая вена. Пальпаторно над бифуркацией правой общей сонной артерии располагается опухоль, муфтообразно охватывающая сонные артерии (III тип по классификации W. Shamblin). Последовательно проведена препаровка в субадвентициальной плоскости ОСА, далее наружной сонной артерии (НСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) в пределах неизмененных артерий.

Сонные артерии взяты на силиконовые держалки в неизмененных участках. При ревизии отмечено, что опухоль полностью окружает ВСА и захватывает медиальный край НСА без прорастания в окружающие ткани. В проксимальном направлении новообразование полностью отсепаровано от ОСА, в медиальном — от НСА. Отмечается повышенная кровоточивость тканей и опухоли. Новообразование отсепаровано от ВСА лишь по латеральной стенке артерии. При выделении медиальной поверхности ВСА установлено, что опухоль интимно спаяна со стенкой артерии. Учитывая снижение сатурации более 50% от исходного значения при пробном пережатии по данным церебральной оксиметрии, операцию решено продолжить с использованием внутрисосудистого шунта с целью нейропротекции. После системной гепаринизации выполнена продольная артериотомия ОСА с переходом на ВСА по краю опухоли протяженностью 5 см. Установлен внутрисосудистый шунт (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационно: установлен шунт.
Согласно данной церебральной оксиметрии, сатурация вернулась к исходному значению. Опухоль вместе с медиальной стенкой ВСА полностью выделена и удалена, отправлена на гистологическое исследование (рис. 6).
Рис. 6. Удаленная опухоль каротидного гломуса.
От стенок ВСА остался перешеек шириной 0,3 см, длиной 2 см.

Артериотомия продлена на внутреннюю поверхность НСА. Далее выполнена аутоартериальная пластика ВСА с формированием новой бифуркации за счет НСА (рис. 7).

Рис. 7. Окончательный вид реконструированной ВСА.

Перед затягиванием стежков шунт удален. После снятия зажимов отмечается хорошая пульсация артерий в ране. Гемостаз. Рана послойно ушита с оставлением резинового выпускника.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. Проводилась антикоагулянтная, антибактериальная, ноотропная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. После операции в неврологическом статусе отклонений не выявлено.

При контрольном УЗДС БЦА внутренняя и наружная сонные артерии проходимы, объемного образования не выявлено (рис. 8).

Рис. 8. Вид послеоперационной раны.

В нашем институте за последние годы отработан и введен в практику косопоперечный доступ к бифуркации общей сонной артерии, основным преимуществом которого является косметический эффект, который и был применен у данной пациентки.

При гистологическом исследовании: опухоль представлена атипичными клетками (кубическими, высокими, призматическими или полигональными), формирующими тяжи, расположенными местами среди резко фиброзированной стромы (рис. 9).

Рис. 9. Хемодектома представлена атипичными гломусными клетками (кубическими, высокими, призматическими, полигональной формы), формирующими поля и пласты опухоли. а —окраска гематоксилином и эозином, х100, б — окраска гематоксилином и эозином, х200.

У пациентки имела место хемодектома III типа, муфтообразно окутывающая бифуркацию ОСА с дистальным распространением на НСА и ВСА без прорастания в окружающие ткани. Интимная спаянность опухоли с сонными артериями и инвазия в медиальную стенку ВСА явились показанием к удалению опухоли с резекцией ВСА. Интраоперационное использование внутрисосудистого шунта позволило избежать развития неврологических осложнений, а использование аутоартериальной пластики способствовало сокращению времени операции и технически более комфортным условиям формирования новой бифуркации сонной артерии на внутрисосудистом шунте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: arust.vlad@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail