Длительность однолегочной вентиляции как одна из причин дыхательной дисфункции после протезирования нисходящей грудной аорты

Легочная дисфункция является одной из наиболее частых причин осложненного течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных. Она встречается у 6—76% больных [1].

Большинство авторов, рассматривая факторы риска легочных осложнений, не проводят параллели между осложнением и фактором риска/интраоперационными причинами.

В последнее время при изучении дыхательной недостаточности (ДН) много внимания уделяется исходному состоянию дыхательной системы на основании данных спирометрии. При снижении показателей глубины дыхания, объема форсированного выдоха в 1 с увеличивается частота осложнений [2]. Из интраоперационных факторов, увеличивающих частоту легочных осложнений, чаще всего выделяют длительность искусственного кровообращения (ИК) [3, 4]. В результате механического интраоперационного коллапса легкого (например, при протезировании нисходящей аорты) нарушается альвеолярная выстилка и выработка сурфактанта, нормальный механизм очистки бронхиального дерева оказывается недостаточным, образуются ателектазы.

Цель настоящей работы — исследование влияния коллабирования легкого во время однолегочной вентиляции на развитие дыхательной дисфункции у больных после протезирования нисходящей аорты.

Всего в исследование включены 67 больных (6 (8,9%) женщин и 61 (91,1%) мужчина), которым выполняли протезирование нисходящей аорты синтетическим протезом в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Из исследования исключены больные, у которых были интраоперационные травмы легкого, пациенты в критическом состоянии в связи с острым разрывом/расслоением аорты. Средняя длительность операций составила 313,2±75,7 мин, левопредсердно-бедренный обход проводился у всех больных и в среднем применялся в течение 76,3±28,3 мин. Длительность однолегочной вентиляции составила 214,1±69,2 мин, объем интраоперационной кровопотери во всей когорте — 2662,3±1537,6 мл. Средняя длительность пребывания пациентов в ОРИТ после операций на нисходящей аорте составила 5,5±9,5 сут (медиана 2, минимум 1, максимум 56 дней). Длительность ИВЛ в среднем составляла 19,5±47,3 ч (медиана — 8, минимум — 3, максимум — 288 ч). Пациенты без осложнений были экстубированы в среднем через 6,0±1,5 ч. Дыхательная дисфункция развилась у 23 (34,3%) больных. Длительная (более 72 ч) механическая поддержка дыхания проводилась 7 (10,4%) больным. Неинвазивная масочная вентиляция применялась у 8 (11,9%) больных. Общая летальность после операций на нисходящей аорте составила 1,4% (1 больной).

Операция выполнялась по общепринятой методике. Больного укладывали на правый бок. Выполняли переднелатеральную торакотомию по V межреберью. Вскрывали плевру. Анестезиолог выполнял однолегочную (правостороннюю) интубацию для адекватного коллабирования левого легкого. Выделяли нисходящую аорту. Подключали обходное шунтирование крови по схеме левое предсердие — бедренная артерия с помощью аппарата BioPump. После пережатия аорты рассекали аневризматический мешок и ушивали межреберные артерии. Затем проводили протезирование нисходящей грудной аорты линейным синтетическим протезом. Стандартно завершали операцию. Однолегочную вентиляцию завершали на этапе ушивания раны.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы Statistica 8.0. Результаты представлены как M±m (среднее значение ± математическая ошибка). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ² и точный тест Фишера. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляции Пирсона (r) и его значимости (p). Для выявления чувствительности и специфичности признака, а также для определения порогового значения предиктора применяли ROC-анализ (построение ROC-кривой). Коэффициент считали достоверным и значимым при p<0,05.

Исходя из данных литературы, мы рассматривали коллабирование легкого во время операции как причину послеоперационной дыхательной дисфункции.

Для оценки результатов лечения мы построили ROC-кривую по зависимости частоты дыхательный дисфункции от длительности однолегочной вентиляции. Чувствительность метода составила 90%, специфичность 75% (см. рисунок).

При разделении больных на группы исходная тяжесть заболевания и коморбидной патологии была сопоставима (см. таблицу).

Из интраоперационных факторов мы отметили увеличение общей продолжительности операции в группе однолегочной вентиляции >210 мин (р=0,01). Кровопотеря и ее расчетные значения были одинаковыми. Длительность реконструкции аорты в абсолютных цифрах была на 13 мин больше в группе с продленной однолегочной вентиляцией, однако статистической достоверности получено не было.

По результатам лечения нами отмечено 3-кратное увеличение частоты дыхательных нарушений (р=0,01) и увеличение частоты острого панкреатита в 6 раз (р=0,03).

Частота развития послеоперационной полиорганной недостаточности и летальность были схожими. Следовательно, однолегочная вентиляция не влияет на результат лечения.

В то же время отмечено значительное увеличение пребывания больного в отделении реанимации и стационаре. Нарушения дыхательной функции требуют дополнительного медицинского вмешательства, что увеличивает сроки пребывания в стационаре.

После изучения фактора коллабирования легкого мы оценили дооперационные факторы риска, используя корреляционную связь. Основные факторы риска, ассоциированные с респираторными нарушениями: возраст больных (r=0,62), наличие расслоения аорты (r=0,39), ИБС (r=0,42), ХОБЛ (r=0,30), гипертонической болезни (r=0,33). Из интраоперационных факторов выявлена зависимость между респираторной дисфункцией и длительностью интраоперационной однолегочной вентиляции (r=0,47), а также индексом кровопотери (расчетная величина, отражающая кровопотерю на 1 кг массы тела больного за 1 ч операции) (r=0,36) и объемом гемотрансфузии (r=0,35). К послеоперационным факторам риска развития дыхательных нарушений можно отнести абдоминальную ишемию с последующим острым панкреатитом (r=0,66). Из наиболее важных на наш взгляд интраоперационных факторов следует выделить кровопотерю, однако данный фактор многогранен и будет изучен в следующих работах.

В современной литературе является доказанным тот факт, что наличие ХОБЛ до операции сопровождается риском развития послеоперационной дыхательной дисфункции (ДД) при вмешательствах на грудной аорте [5]. Авторы утверждают, что данное состояние утяжеляет послеоперационной период и увеличивает летальность. В нашем исследовании мы нашли слабую корреляционную связь между ДД и ХОБЛ (r=0,30; р<0,05). При этом данных за увеличение летальности у больных с высокой частотой ДД нами не получено. Распространенность ХОБЛ у больных, которым требуется протезировать нисходящую аорту, достигает 25% [6]. В нашем исследовании таких больных было всего 13,4%, в связи с чем отсутствие сильной корреляции может быть связано с небольшой выборкой.

В крупных исследованиях J. Сoselli и соавт. [7], описывающих свыше 3000 больных, была продемонстрирована встречаемость ХОБЛ около 30%, при этом частота послеоперационной ДД достигала 40% без значимого увеличения летальности. Из нашего исследования были исключены больные с интраоперационной хирургической травмой легкого, и летальность составила 2,1% в группе с длительной однолегочной вентиляцией и частотой ДД 65,1%. J. Сoselli и соавт. [7] считают, что в хирургии нисходящей грудной аорты важнейшим компонентом является защита внутренних органов во время ЛПБО. Мы получили сильную корреляционную связь между послеоперационным панкреатитом и развитием Д.Д. Вероятно, это связано с токсическим повреждением легкого вследствие гиперферментемии. J. Zheng и соавт. [8] в своем исследовании обнаружили увеличение уровня интерлейкинов-6 и -8, а также активацию нуклеарного фактора каппа B как факторы риска Д.Д. Они связывают данные изменения с действием ЛПБО, однако провоспалительные цитокины также активируются при острых воспалительных процессах, таких как острый панкреатит, что подтверждает наши результаты.

В нашем исследовании мы уделили особое внимание однолегочной вентиляции, при которой происходит коллабирование легкого и нарушение его перфузии. Построенная нами ROC-модель имеет высокие значения чувствительности и специфичности, что подтверждает нашу теорию. При превышении времени вентиляции в 210 мин в 3 раза увеличивается риск ДД (p=0,01). Последняя увеличивает длительность нахождения в отделении реанимации и послеоперационный госпитальный период (р=0,008 и p=0,01 соответственно).

Изученный нами фактор риска послеоперационной ДД является корригируемым в повседневной практике. С технической точки зрения, возможно выполнять однолегочную интубацию не сразу перед операцией. В качестве альтернативы мы предлагаем стандартную интубацию с последующим коллабированием легкого и переходом на однолегочную ИВЛ по просьбе хирурга после вскрытия плевры. В конце операции после контроля гемостаза анестезиолог «подтягивает» интубационную трубку и восстанавливает газообмен в обоих легких. С хирургической точки зрения, ушивание раны на груди не требует коллабирования легкого. Таким образом возможно снижение длительности процедуры примерно на 60 мин.

Длительность однолегочной вентиляции является одной из причин развития послеоперационной дыхательной дисфункции. Коллабирование легкого по требованию хирурга способно снизить частоту ДД примерно в 3 раза за счет уменьшения длительности данного приема.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: docvin.med@gmail.com