Турникетная техника лигирования ушка левого предсердия при его торакоскопической абляции

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным типом нарушения ритма, который выявляется примерно у 1—2% взрослого населения. Наряду с развитием и прогрессированием сердечной недостаточности, при ФП значительно повышается риск тромбоэмболических осложнений. Риск ишемического инсульта и системной эмболизации у этих пациентов возрастает в 5 раз [1]. Общеизвестно, что более чем в 90% случаев местом формирования тромбов является ушко левого предсердия (ЛП), вследствие его анатомического строения и особенностей гемодинамики [2]. По этой причине хирурги уделяют изоляции ушка левого предсердия особое внимание, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако лигирование ушка может часто приводить к неполному закрытию полости Л.П. Критериями неполного закрытия являются остаточная культя более 1 см и наличие протока разного диаметра [3, 6, 7]. Такая ситуация ведет к повышению риска тромбоэмболических осложнений [6—8]. Для исключения ушка левого предсердия существует множество различных методик. Не каждая методика применима в миниинвазивной и эндоскопической хирургии. Зачастую устройства, пригодные для миниинвазивной техники, имеют высокую стоимость, что ограничивает распространенность этих процедур.

Методики исключения ушка левого предсердия можно разделить на внутрисердечные (AMPLATZER Cardiac Plug; PLAATO device; WATCHMAN device; Amulet device) и эпикардиальные (LARIAT device; AtriClip device; Transcatheter Patch device; WaveCrest device). При анализе этих методов стоит отметить следующее: все внутрисердечные устройства максимально миниинвазивны, могут быть установлены без общей анестезии, а эффективность и безопасность таких методик исследованы в значительной степени. С другой стороны, все внутрисосудистые устройства нуждаются в поддержке рентгеноскопии, требуется определенный опыт хирургической бригады, а также возможна дислокация окклюзирующих устройств. Кроме того, после имплантации устройства в полость левого предсердия всегда назначается антиагрегантная терапия клопидогрелем из-за возможного тромбоза данных окклюдеров на этапе их эпителизации. В случае эпикардиальных методов в полости сердца отсутствует инородное тело после закрытия ушка и нет необходимости в антиагрегантной терапии, несмотря на то что вмешательство выполняется в условиях общей анестезии. Лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал отсутствуют, кроме случаев применения LARIAT device. Использование степлера для резецирования ушка подразумевает гарантированный результат. Из всех методик это единственный способ выполнения резекции ушка, однако использование данного устройства приводит к образованию остаточной культи после операции. Такая ситуация наблюдается более чем в половине случаев [3, 4, 8]. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность турникетного лигирования ушка левого предсердия на этапе его торакоскопической абляции. Также проведено сравнение групп пациентов с единственной наложенной лигатурой и с двойной лигатурой методом «турникета».

С декабря 2016 г. по июнь 2017 г. в ФГБУ ФЦВМТ Калининграда выполнено 39 турникетных лигирований ушка левого предсердия на этапе его торакоскопической абляции для профилактики тромбоэмболических осложнений. Возраст пациентов варьировал от 35 до 77 лет (в среднем составил 61,5 года). Среди больных было 11 женщин. Большинство пациентов (n=37) имели длительно персистирующую форму фибрилляции предсердий, 2 пациента с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий имели в анамнезе неоднократные попытки «катетерной» изоляции легочных вен. Семь человек ранее перенесли от 1 до 3 нарушений мозгового кровообращения, у двоих сохранялся остаточный неврологический дефицит в виде дизартрии. У всех пациентов на дооперационном этапе отмечено увеличение объема левого предсердия (в среднем 148,6 мл).

На дооперационном этапе пациенты проходили стандартное лабораторное и инструментальное обследование, принятое в кардиохирургической практике. Коронарную ангиографию проводили при наличии показаний. Для получения анатомической картины левого предсердия и легочных вен всем пациентам выполнена компьютерная томография сердца с контрастированием. В рамках этого исследования исключался тромбоз ушка левого предсердия как наиболее частая причина отказа в госпитализации (рис. 1).

В операционной в первую очередь выполнялся трехпортовый доступ справа для выполнения абляции правых легочных вен, линии по «крыше» и «дну» левого предсердия, а также дополнительных линий к фиброзному кольцу аортального клапана и ушку левого предсердия. Используя аналогичный трехпортовый доступ слева, выполнялась абляция левых легочных вен. Лигирование ушка левого предсердия проводилось как заключительный этап торакоскопической абляции. Для этой процедуры мы разработали систему на основе турникета, позволяющую безопасно и эффективно выполнять исключение ушка левого предсердия. Критерием безопасности мы считали предотвращение травмы ткани ЛП и кровотечения. Критерием эффективности было отсутствие возможности распускания лигатуры и/или ее дислокации.

10 операций выполнено с наложением 1 лигатуры, а в остальных 29 случаях — с использованием 2 лигатур для получения максимального эффекта. Интраоперационно закрытие ушка левого предсердия оценивалось при помощи чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 2).

В послеоперационном периоде на 5—7-е сутки для контроля исключения ушка ЛП из кровотока выполнялась КТ сердца с контрастированием. Через 3 мес после операции выполнялось контрольное КТ-исследование.

Критерий безопасности был соблюден у всех пациентов. Случаи кровотечений, острого нарушения мозгового кровообращения, летальных исходов отсутствовали. Получив данные первых 10 операций наложения единственной лигатуры, мы отметили, что в 3 случаях была неполная перевязка ушка левого предсердия (рис. 3).

Из общего времени торакоскопической абляции левого предсердия этап наложения двух лигатур занимает в среднем около 15 мин. Общий вес оставляемого хирургического материала на основании ушка ЛП составил около 4 г. Данная методика позволяет после первичной затяжки петли провести визуальную оценку, при необходимости распустить турникет и выполнить репозиционирование перед окончательной фиксацией. Через 3 мес после операции мы отметили, что во всех 3 случаях неполного лигирования ушка ЛП закрытия каналов не произошло, остаточная полость контрастируется. В случаях успешной процедуры реканализация в области лигатур и дислокация отсутствовали.

В данном исследовании мы оценили безопасность и эффективность исключения ушка левого предсердия в условиях торакоскопического доступа. При разработке методики и устройства первостепенную важность для нас имела безопасность — исключение возможности развития кровотечения. Именно поэтому мы отказались от самого простого, на первый взгляд, решения — использовать простой самозатягивающийся узел. При затягивании подобных узлов нить производит эффект пилы, соответственно возможна травма стенки основания ушка, что повышает риск развития кровотечения. Подобные данные описаны J. Blackshear [5]. Мы не стали применять такую технику ни у одного пациента. На этапе модели наряду с процессом модернизации самого устройства подобрана синтетическая нить, которая не приводит к травматизации тканей. После 3 случаев неполной перевязки ушка ЛП было принято решение о наложении двух лигатур методом турникета, чтобы не увеличить частоту случаев ОНМК [6].

Помимо использования турникетного способа перевязки ушка ЛП при эндоскопическом доступе, в нашей клинике этот способ используется при операциях маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии доступом через переднюю торакотомию (MIDCAB), когда пациенту с сочетанием ИБС и ФП, помимо реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии, необходимо исключить ушко ЛП.

Наше исследование показало безопасность нового способа исключения ушка ЛП методом турникета при его торакоскопической абляции. При выполнении процедуры не было травматизации тканей левого предсердия и кровотечения. После небольшой модернизации метода получены хорошие результаты. Если считать остаточную культю длиной 8 мм неполным исключением, то эффективность метода составила 96,5%. Метод позволяет проводить репозиционирование петли перед окончательной фиксацией для обеспечения максимального результата. Простота исполнения позволяет более широко использовать метод в хирургической практике.

Данная методика проста в исполнении и может выполняться как отдельная процедура у пациентов высокого риска с фибрилляцией предсердий как альтернатива антикоагулянтной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Ш.

Сбор и обработка материала — П.Ш.

Статистическая обработка — П.Ш.

Написание текста — П.Ш.

Редактирование — Ю.Ш., М. Ц, А.Ч., А.К., А.С., В.Н., А.Х., С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: write56@rambler.ru; orcid.org/0000-0003-4357-9203