Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мельников М.В.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Апресян А.Ю.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Зелинский В.А.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Тадевосян Р.Э.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Вершинин Д.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Пятидесятилетнее наблюдение за больным с заболеванием периферических артерий

Авторы:

Мельников М.В., Апресян А.Ю., Зелинский В.А., Тадевосян Р.Э., Вершинин Д.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5): 74‑77

Просмотров: 209

Загрузок: 2

Как цитировать:

Мельников М.В., Апресян А.Ю., Зелинский В.А., Тадевосян Р.Э., Вершинин Д.М. Пятидесятилетнее наблюдение за больным с заболеванием периферических артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5):74‑77.
Mel'nikov MV, Apresyan AYu, Zelinsky VA, Tadevosyan RE, Vershinin DM. Fifty-year follow-up of the patient with peripheral arterial disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(5):74‑77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710574-77

?>

Заболевания периферических артерий являются синдромом, обусловленным изменением анатомической структуры и функции артерий [1, 2], их системный характер и прогрессирующее течение существенно снижают качество и продолжительность жизни больных. Основной причиной заболеваний периферических артерий является атеросклероз. Крупные эпидемиологические исследования, проведенные в США и Западной Европе, показали, что распространенность периферического атеросклероза (ПА) варьирует от 3 до 10% в общей популяции, достигая 15—20% у лиц старше 70 лет [2, 3]. Его высокая распространенность у лиц работоспособного возраста, течение с неминуемым прогрессированием процесса вынуждают трактовать ПА как острейшую медико-социальную проблему. Так, у 20—30% больных периферическим атеросклерозом через 5—7 лет от начала заболевания развивается критическая ишемия конечности [4]. В течение года после постановки диагноза «критическая ишемия конечности» у 20% больных сохраняется выраженная ишемия, 30% больных переносят калечащую операцию (ампутацию конечности) и еще 25% умирают от сердечно-сосудистых катастроф [5]. Улучшение исходов у больных ПА напрямую связано с развитием реконструктивно-пластической хирургии, особенно в тех случаях, когда речь идет о поражении аорто-подвздошного сегмента [6].

На этом фоне представляемое наблюдение, на наш взгляд, уникально. Уже на протяжении 50 лет фактически два поколения врачей нашей клиники осуществляют лечение данного больного, столь длительное время страдающего заболеванием периферических артерий.

Больной Ц., 1935 года рождения, в начале 1966 г. отметил резкое ухудшение результатов в конькобежном спорте из-за быстрой утомляемости нижних конечностей, а еще через полгода стали беспокоить явления перемежающейся хромоты с дистанцией безболевой ходьбы до 200—300 м. В связи с этим впервые обратился за медицинской помощью.

Из анамнеза известно, что в годы Великой Отечественной войны, находясь на оккупированной территории в деревне Псковской области, неоднократно получал переохлаждения, рано начал курить. Профессиональная деятельность после окончания учебы в вузе была связана с вредным производством в химической промышленности.

В сентябре 1966 г. был обследован в клинике общей хирургии ЛСГМИ (ныне отделение сосудистой хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова). По данным медицинской документации того времени был установлен диагноз: облитерирующий эндартериит с окклюзией обеих поверхностных бедренных артерий. В ноябре 1966 г. была выполнена двусторонняя поясничная симпатэктомия. Был отмечен некоторый положительный эффект в виде потепления стоп, несколько увеличилась дистанция безболевой ходьбы. В последующем регулярно проводились курсы консервативной терапии, с конца 60-х годов XX века — спазмолитики, депо-падутин, ангинин и др. В 70-е годы регулярно (как минимум 2 раза в год) проводились курсы консервативной терапии (применялись пентоксифилин, реополиглюкин, солкосерил, витамины и т. п.). Ежегодно проходил санаторно-курортное лечение. Дистанция безболевой ходьбы постепенно увеличивалась и к началу 80-х гг. XX века достигла 1 км. С 1983 г. вновь стал отмечать ухудшение состояния и к 1985 г. дистанция безболевой ходьбы сократилась до 150—200 м. В это же время исчезла пульсация на бедренных артериях. Продолжал лечиться только консервативно, отказался от табакокурения. От любых лечебно-диагностических инвазивных процедур, в том числе и ангиографии, категорически воздерживался. В 1986 г., будучи в служебной командировке в ФРГ, консультирован немецкими коллегами и по их рекомендациям тогда впервые был проведен курс терапии простагландинами Е1. Пациент отметил хороший эффект, и затем 2 раза в год на протяжении 10 лет повторял подобные курсы терапии. Выполненная в конце 80-х годов ультразвуковая диагностика состояния сосудистого русла констатировала двустороннее многоуровневое диффузное поражение сосудов, начиная с наружной подвздошной артерии и крайне низкие показатели (менее 0,3) лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Подобные величины ЛПИ неоднократно регистрировались и при повторных исследованиях все последующие годы. Состояние больного стало прогрессивно улучшаться и началу 90-х гг. дистанция безболевой ходьбы вновь достигла 1 км. При лабораторных исследованиях (клинических, биохимических, гемокоагуляционных) все эти годы существенных отклонений от нормы выявлено не было. После достижения больным 60-летнего возраста на ЭКГ появились признаки диффузных нарушений питания миокарда и умеренная гипертрофия левых отделов сердца. Выйдя на пенсию, на протяжении 20 лет, большую часть времени проживал в сельской местности, работал физически, много ходил практически без ограничений. За медицинской помощью не обращался, лечился в основном народными средствами (настойка чеснока, льняное масло, мед, лесные орехи и пр.), постоянно принимал препараты ацетилсалициловой кислоты.

В марте 2016 г. обследован в нашей клинике. При поступлении жалобы на перемежающуюся хромоту с дистанцией ходьбы более 1 км, в быстром темпе может пройти до 400 м или подняться по лестнице на 4-й этаж. Объективно: удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски, пульс 72 уд/мин, удовлетворительных качеств, АД 150/90 мм рт.ст. Нижние конечности обычной окраски, теплые. Обращает внимание полное отсутствие волос на голенях. Трофических нарушений нет. Пульс на бедренных артериях и ниже не определяется.

Дополнительные методы исследования: все показатели в клинических, биохимических анализах крови, включая липидограмму, маркеры воспаления, коагулограмму — соответствовали референсным значениям. Электрокардиограмма: синусовый ритм с ЧСС 67 уд/мин. Нарушение межпредсердной проводимости. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиограмма: аорта не расширена, кальциноз створок и кольца аортального клапана, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушений сократимости не выявлено. ФВ — 71%. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахицефальных сосудов: с обеих сторон в области бифуркации общих сонных и проксимальных отделов внутренних сонных артерий полуциркулярные, гемодинамически не значимые (менее 50%), стабильные атеросклеротические бляшки. Брахицефальный ствол, подключичные и позвоночные артерии без значимых стенозов.

Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей (Ультравист 370 мг/мл — 100 мл). В аортоподвздошном сегменте выявлено: аорта не расширена, на уровне 4,3 см ниже устья почечных артерий стеноз до 70% (гетерогенная атеросклеротическая бляшка с подрытыми краями) протяженностью 2,3 см. Справа: общая подвздошная артерия со стенозами до 50% в средней части, внутренняя подвздошная артерия без значимых стенозов, наружная подвздошная артерия окклюзирована на всем протяжении. Слева: общая и внутренняя подвздошные артерии без значимых стенозов, наружная подвздошная артерия со стенозами до 50% в начальном отделе и окклюзией в дистальном (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ больного Ц. Состояние сосудов аортоподвздошного сегмента.

Практически симметрично выглядит поражение артерий бедренно-подколенного сегмента (рис. 2): окклюзия на всем протяжении общих и поверхностных бедренных артерий. Глубокие бедренные артерии коллатерально заполняются на уровне 2 см от устья справа и на 3 см слева и далее контрастируются на всем протяжении без видимых стенозов, а их диаметр достигает 6 мм. Подколенные артерии начинают заполняться на 10 см выше щели коленного сустава, справа определяются множественные стенозы до 50% на всем протяжении, слева — без значимых стенозов.

Рис. 2. МСКТ больного Ц. Состояние сосудов бедренно-подколенного сегмента. а – вид спереди; б – вид сзади.

На голени (рис. 3) определяются множественные окклюзии и стенозы берцовых артерий, справа на всем протяжении контрастируется задняя большеберцовая артерия, слева — передняя большеберцовая артерия.

Рис. 3. МСКТ больного Ц. Состояние артерий голени. а– вид спереди; б – вид сзади.

После обследования больному был проведен стандартный курс консервативной терапии. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. В феврале 2017 г. проведен очередной осмотр, состояние больного не претерпело существенных изменений, что подтверждено данными ультразвукового исследования сосудов, справа ЛПИ определяется только на задней большеберцовой артерии и равняется 0,3, слева — на передней большеберцовой — 0,32.

Обсуждение

В настоящем сообщении представлено клиническое наблюдение за больным с длительным (более 50 лет) доброкачественным течением заболевания аорты и артерий нижних конечностей окклюзионно-стенотического характера. При этом в течение 20 лет речь шла о поражении артерий, расположенных инфраингвинально, а затем еще на протяжении 30 лет отмечен процесс в сосудах аорто-подвздошной зоны. В настоящее время пациенту 81 год, он сохранил удовлетворительное физическое состояние, а многие параметры гомеостаза его организма, по данным обследования, соответствуют возрастным нормам. Логичен вопрос: «О каком заболевании сосуда идет речь?». Вероятно, что в дебюте заболевания пациент страдал облитерирующим тромбангиитом. При развитии облитерирующего тромбангиита у больных старше 30 лет возможен хронический, медленно прогрессирующий вариант течения, который в последующем сочетается с атеросклерозом [7], что, вероятно, и было в нашем наблюдении. Развитие коллатерального кровообращения на начальном этапе заболевания в артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента сыграло решающее значение в процессе компенсации кровотока на протяжении длительного времени при развитии атеросклероза. Определенно, положительную роль в судьбе больного сыграли своевременно и по показаниям выполненная поясничная симпатэктомия, регулярная консервативная терапия, в том числе и в течение 10 лет — простагландинами Е1, постоянная высокая физическая активность, коррекция нарушений липидного обмена, пусть даже немедикаментозными средствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail