Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Трешкур Т.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Овечкина М.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Лось М.М.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Сравнительная эффективность интервенционного и медикаментозного лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией

Авторы:

Трешкур Т.В., Овечкина М.А., Лось М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(4): 32‑38

Просмотров: 420

Загрузок: 12

Как цитировать:

Трешкур Т.В., Овечкина М.А., Лось М.М. Сравнительная эффективность интервенционного и медикаментозного лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(4):32‑38.
Treshkur TV, Ovechkina MA, Los MM. Comparative effectiveness of intervention and medical treatment of patients with noncoronary ventricular parasystolies. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(4):32‑38. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710432-38

?>

Обширная группа некоронарогенных ЖА неоднородна как по нозологиям, с которыми ассоциирована, так и по механизмам (re-entry, анормальный автоматизм, триггерная активность). Значительное место среди них занимает парасистолия (ПС), описание и изучение электрофизиологических аспектов которой началось с начала XX века, и только лишь спустя десятилетия сложилось четкое представление об ее механизме — анормальном автоматизме [1—5]. Тем не менее ПС не включена ни в одну из классификаций по желудочковым аритмиям, клиническое и прогностическое значение ее до конца так и не определено, нет четких указаний и о тактике ведения больных с ПС. В то же время в ряде исследований было отчетливо показано, что в отношении лечения нет причин противопоставлять желудочковую экстрасистолию и ПС, так как они разновидности одной и той же аритмии. Поэтому, ориентируясь на работы, доказывающие единое происхождение экстрасистолии и ПС, есть основания рассматривать тактику ведения пациентов с той позиции, что речь идет о желудочковой эктопической активности [5—8]. Основными способами лечения некоронарогенных ЖА остаются: медикаментозный — антиаритмическая терапия (ААТ) и оперативный — радиочастотная катетерная абляция (РЧА), имплантация кардиовертера-дефибриллятора [8—11].

Несмотря на стремительное развитие интервенционного направления аритмологии на рубеже ХХ и ХХI веков, проблему эффективного лечения ЖА нельзя считать решенной. Подход к выбору как метода лечения ЖА, так и конкретно к выбору того или иного антиаритмического препарата (ААП) во многом остается эмпирическим. Есть исследования, свидетельствующие о высокой эффективности РЧА в отношении желудочковой ПС, однако информации недостаточно и, к сожалению, разброс ее отдаленных результатов слишком большой — от 60 до 100% [11, 12]. В то же время ряд публикаций [9, 13—15] доказывает, что медикаментозная терапия ЖА, подобранная с учетом влияния автономной нервной системы (АНС) на эктопический очаг, достаточно успешна. Однако до сих пор нет убедительных данных по сравнительному анализу консервативного и хирургического лечения этой формы желудочковой эктопической активности, дающих представление об их долгосрочной эффективности.

Цель работы — изучение результатов медикаментозной терапии у больных с некоронарогенной желудочковой ПС в сравнении с РЧА.

Материал и методы

Материалом для работы послужили результаты обследования 186 пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС условно​*​ высоких градаций по классификации R. Myerburg и соавт. [16], относящейся к категории доброкачественных и потенциально опасных нарушений ритма по классификации J. Bigger [17].

Средний возраст больных (97 женщин и 89 мужчин) составил 45,2±4,3 года (от 23 до 67 лет). Наблюдение продолжалось в среднем 36±11 мес. У 80 (43%) больных были признаки классической желудочковой ПС (колебания предэктопических интервалов более 100 мс, сливные комплексы и правило общего делителя), у 106 (57%) обследованных ПС носила сцепленный характер и характерные признаки выявлялись при нагрузочных пробах и во время холтеровского мониторирования (ХМ). Аллоритмия (по типу би-, три-, квадригеминии) регистрировалась у 179 (96,2%), парные ПС — у 147 (79,0%). У 62 (33,3%) определялись эпизоды мономорфной неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) с частотой сокращений 120—250 уд в 1 мин, а у 23 (12,4%) пациентов — ускоренный идиовентрикулярный ритм с частотой до 120 уд в 1 мин [18].

У большинства (167, 89,8%) ПС носила монофокусный характер, что свидетельствовало о функционировании одного эктопического центра, у остальных 19 (10,2%) больных, помимо основной морфологии ПС, было еще несколько других очагов.

Общеклиническое обследование включало анализ жалоб пациента и анамнестических сведений. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях выполнялась в положении лежа на электрокардиографе ESAOTE (Италия, 2002) и во время пробы с физической нагрузкой (ФН). Тредмил-тест проводился с использованием аппаратно-программного комплекса WELCH ALLYN Cardio perfect (США) по протоколу Bruce как для исключения ишемических изменений на ЭКГ, так и для оценки поведения ЖА во время ФН; трансторакальная эхокардиография — на аппарате Vingmed CFM-800 (фирма «Sonotron», Германия); холтеровское мониторирование (ХМ) делалось до назначения ААП и на фоне их приема с помощью приборов ЗАО «Инкарт» (Санкт-Петербург), «Кардиотехника 4000−8».

ХМ и тредмил-тест повторялись на фоне ААТ и после РЧА спустя 1 мес и каждые последующие 6 мес в 1-й год наблюдения, а далее — каждые 12 мес.

Эффект лечения оценивался по результатам ХМ, исходя из общепринятых критериев: уменьшение общего количества ПС на 75%, парных на 90%, полное устранение пароксизмов ЖТ.

Полученные результаты обрабатывались с помощью статистической программы Statistica 6.0 (StatSoft inc., «Tulsa», США). Использовали корреляционный и регрессионный анализ, парный критерий Вилкоксона для оценки достоверности различий изменений в группе и U-тест Манна—Уитни для оценки достоверности различий между группами. При p<0,05 различия считали достоверными.

Результаты

Исследование выполнялось в соответствии с «Алгоритмом ведения пациентов с желудочковыми аритмиями», по которому рекомендуется подбирать ААП с учетом влияния АНС на желудочковый парасистолический центр [9].

Все пациенты в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: 1-я — медикаментозной терапии (168 больных) и 2-я — РЧА (81). Это были не полностью обособленные группы, так как 63 пациента из общего числа лечились как ААП, так и подвергались РЧА.

Больные, получавшие ААТ, составили три подгруппы (IА, IБ и IВ):

— 72 пациента IА подгруппы с нагрузочной (симпатозависимой) желудочковой ПС получали β-адреноблокатор (β-АБ) Бетаксолол (Локрен, «Sanofi») [19, 20];

— 59 больным IБ подгруппы с желудочковой ПС покоя и ночной (так называемой вагусной) назначался Этацизин [21];

— 37 человек IВ подгруппы со смешанной ПС (нагрузочной и покоя) принимали комбинацию β-АБ Метопролола (Метокард) и Этацизина.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) были диагностированы у 116 (62,4%) пациентов: у 78 (41,9%) — гипертоническая болезнь (ГБ) I—II стадии; у 11 (5,9%) — постмиокардиотический кардиосклероз (ПМКЗ); у 19 (10,2%) — пролапс митрального клапана (ПМК) I—II стадии; у 8 (4,3%) — аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ). У 70 (37,6%) человек заболевания сердца за время наблюдения выявить не удалось.

Группа IА. Эффект от приема β-АБ был достаточно высоким и через 1 мес составил 90,1%, через 6 мес — 87,6%, через 12 мес — 81,1%, через 24 мес — 74,3%, через 36 мес — 73,3%.

В результате лечения β-АБ у 57 (79,2%) пациентов удалось добиться существенного эффекта от 5 мг Бетаксолола (Локрен) в срок от 1 до 36 мес, из них 5 (7%) больным для достижения достаточного АА эффекта потребовалось увеличение дозы β-АБ (у 4 — до 10 мг и у 1 — до 20 мг). Наиболее успешной терапия β-АБ была у пациентов с анамнезом аритмии до 1 года (95,2%) и наименее эффективной (36,7%) — при анамнезе более 10 лет. Эффект β-АБ отличался у пациентов с различной патологией. Так, эффект β-АБ был наибольшим (81,2%) у пациентов с ГБ и сохранялся за период наблюдения. У пациентов с АДПЖ через 12 мес эффект был 54,3%, а через 24 мес наблюдалось «ускользание» эффекта β-АБ.

Отмена β-АБ потребовалась у 15 (20,9%) пациентов. В связи с недостаточным АА эффектом в отношении ЖТ и из-за побочных эффектов — у 5 (7%), вследствие «ускользания» эффекта — у 10 (13,9%) пациентов.

Группа IБ. Общий эффект от приема Этацизина (50—150 мг/сут, при достижении АА эффекта переход на минимальную эффективную дозу) у больных с желудочковой ПС составил через 1 мес 83,4%, через 6 мес — 83,1%, через 12—24 и 36 мес — 80%.

Наиболее успешной терапия Этацизином была у пациентов с анамнезом аритмии менее 5 лет (100%), у пациентов с ГБ (92,2%), а наименьшим — у пациентов с идиопатической ПС (70,4%). Отмена Этацизина потребовалась у 10 (16,9%) пациентов. У 5 (8,5%) человек из-за недостаточного АА эффекта через 1 мес, у 2 (3,3%) наблюдалось «ускользание» эффекта через 12 мес приема. У 3 (5,1%) пациентов Этацизин был отменен из-за побочных явлений: субтотальной АВ блокады — у 1 пациента (1,7%), транзиторной блокады левой ножки пучка Гиса — у 1 (1,7%) и головной боли — у 1 (1,7%) больного.

Группа IВ. 37 пациентам этой группы была назначена комбинация препаратов: β-АБ Метопролол (Метокард 50—100 мг) в утренние часы и Этацизин (50—100 мг/сут) во вторую половину дня.

Наиболее успешной терапия была у пациентов с анамнезом аритмии менее 5 лет. В зависимости от характера заболеваний ССС и сопутствующей патологии эффективность терапии достоверно не различалась.

Общий эффект такой ААТ у 35 (94,6%) пациентов составил через 1—24 мес 83,3% и таким же сохранился через 36 мес. Отмена препаратов потребовалась у 2 (5,4%) пациентов: у 1 (2,7%) — в связи с неполным АА эффектом и у 1 (2,7%) — из-за побочных эффектов.

Результаты хирургического лечения

Процедура РЧА выполнялась сотрудниками отделений рентгенохирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции № 1 и № 2 под руководством д.м.н., проф. Д.С. Лебедева в рентген-операционной ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Эффект РЧА в интраоперационном периоде составил 97,5%, в раннем послеоперационном периоде (спустя 1 мес) — 76,6%, через 6 мес — 73,1%, через 12 мес — 72,8% и далее оставался на том же уровне.

Эффект оперативного лечения зависел от длительности существования ПС: при продолжительности ее до 1 года он равнялся 100%, от 1 года до 5 лет — 87,2%, 5—10 лет — 58,8% и более 10 лет — 19,1%.

Эффект РЧА через 36 мес для одиночных ПС составил 78,5%, для парных — 88,4% и пароксизмов ЖТ — 83,9%; у пациентов со стресс-индуцированной ПС — 70,5%, с вагусной ПС — 79,7%, у пациентов со смешанной ПС — 86,4%.

После хирургического вмешательства возобновление ПС было зарегистрировано у 22 (27,2%) больных. Анализ показал, что у 14 пациентов отмечалось возникновение аритмии, идентичной по морфологии той, которая была до РЧА, у 8 больных наблюдалась активность очагов с другой морфологией ПС. У 5 из 8 пациентов была зарегистрирована желудочковая эктопия, которая имела место до абляции в незначительном количестве, а у 3 больных было установлено образование новых аритмогенных очагов.

При оценке результатов РЧА в зависимости от характера заболевания миокарда оказалось, что наиболее эффективной процедура была у пациентов с перенесенным миокардитом и ГБ и через 36 мес наблюдения составила 100 и 78,6% соответственно. В группе пациентов с АДПЖ у всех наблюдался рецидив ПС уже через 6 мес. Из них 3 пациентам с АДПЖ были выполнены повторные РЧА, однако через 6—12 мес вновь возникли рецидивы аритмии.

В ходе работы выяснилось, что РЧА наиболее эффективна у пациентов с вагусной ПС (86,7%), тогда как у пациентов со смешанной ПС эффект составил 71,4%, а со стресс-индуцированной ПС — 60,5%.

Наибольшая эффективность РЧА наблюдалась в группе пациентов с анамнезом ПС не более года (84,7%), а наименьшая — у больных с анамнезом аритмии более 5 лет.

В ходе манипуляции РЧА у 10 (12,3%) человек развились осложнения: блокада левой ножки пучка Гиса — у 2 (2,5%), гемоперикард — у 1 (1,2%), транзиторная ишемическая атака — у 1 (1,2%), гематома области пункции бедренной вены — у 6 (7,4%) пациентов.

Эффект ААТ и РЧА со временем (от 1 до 36 мес) сопоставимо снижался и у пациентов с одиночными, парными ПС и пароксизмами ЖТ составил при медикаментозной терапии в целом — 79,3, 72,1 и 70,4%, а при абляции — 78,5, 77,4 и 73,9% соответственно. Эффективность обоих способов лечения зависела от:

— ССС заболевания и была одинаково высока у пациентов с ПМКЗ и ГБ; низкая у пациентов с АДПЖ;

— нарушений нейровегетативной регуляции: выше у пациентов со смешанной и вагусной ПС, несколько ниже при нагрузочной аритмии;

— длительности анамнеза ЖА — была высокая у всех пациентов с анамнезом менее 1 года.

На рис. 1 представлен график эффективности ААТ в сравнении с РЧА в течение 36 мес.

Рис. 1. Сравнительная эффективность антиаритмической терапии и радиочастотной катетерной абляции. Объяснение в тексте.

Ниже приводим клинический случай из нашей практики с целью демонстрации эффективности медикаментозного лечения, основанного на нейровегетативном влиянии на эктопический очаг.

Девушка 23 лет обратилась за консультацией, представив результаты ХМ, заключение которого свидетельствовало о наличии мономорфных одиночных (354 в 1 ч), парных (208 в 1 ч) желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК), пароксизмов неустойчивой ЖТ с частотой до 154 в 1 мин (33 в 1 ч) (рис. 2, а). Пациентка плохо переносила аритмию, жаловалась на перебои и сильное сердцебиение, периодически сопровождающееся головокружением. ЖА регистрировалась как в дневное, так и ночное время, но, судя по сопоставлению записей дневника и частоты сердечных сокращений, при бытовой ФН количество ЖЭК значительно уменьшалось. Пациентка сообщила, что на протяжении года (с момента появления аритмии) она принимала по назначению врачей β-АБ, пропафенон, некоторое время амиодарон, без субъективного улучшения. Тщательное клиническое исследование патологии ССС не выявило.

Рис. 2. Фрагменты Х.М. пациентки 23 лет. а — эпизод постоянно-возвратной ЖТ парасистолической природы до лечения; б — на фоне терапии Этацизином в суточной дозе 50 мг. Объяснение в тексте.

При проведении пробы с ФН при частоте синусового ритма 142 в 1 мин количество ЖЭК уменьшилось, оставались только одиночные и сливные ЖЭК.

Пациентке была предложена в качестве метода лечения РЧА, от которой она категорически отказалась, мотивируя страхом, который она испытывает при любых оперативных вмешательствах. Учитывая Ж.А. преимущественно в состоянии покоя, отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии β-АБ, ей был назначен Этацизин в дозе 25 мг 2 раза в день. Через 3 дня на контрольном ХМ суммарное количество одиночных и парных ЖЭК уменьшилось в 2 раза, пароксизмов ЖТ на 70%. После увеличения суточной дозы Этацизина в 2 раза ЖА перестала регистрироваться. Первые 2—3 дня на дозе 100 мг девушка испытывала легкое головокружение, которое может быть при приеме Этацизина в связи с наличием у ААП IС класса местноанестезирующих свойств и способности, проникая через гематоэнцефалический барьер, воздействовать на центральную нервную систему (блокада натриевых каналов). Через 3 дня головокружение полностью прошло. Еще через 4 мес при полном АА эффекте на фоне хорошего самочувствия дозу Этацизина удалось снизить до 50 мг/сут (см. рис. 2, б). Через 1,5 года во время визита пациентка сообщила, что вышла замуж и планирует беременность. На контрольном ХМ уже при отмене Этацизина у женщины сохранялись лишь одиночные ЖЭК в количестве 103 в 1 ч. Пациентка наблюдалась весь период беременности без ААТ — количество ЖЭК не увеличивалось при удовлетворительном самочувствии. Через 1 год пациентка родила здорового ребенка.

Обсуждение

Несовершенство существующих рекомендаций по подбору ААП у больных с некоронарогенной неопасной и потенциально опасной (по J. Bigger) ЖА высоких градаций парасистолической природы, отсутствие данных по сравнительной эффективности ААП и РЧА на момент планируемого исследования послужили серьезным поводом для его проведения. Действительно, данные литературы по сравнительной эффективности РЧА и медикаментозной терапии в лечении ЖА единичны и не несут исчерпывающей информации.

Например, Л. Чжонг и соавт. [22] приходят к выводам, что РЧА, вероятно, является более эффективным методом лечения, чем ААТ, в отношении уменьшения количества преждевременных ЖЭК. Несмотря на то что данное исследование проведено на большом материале (510 больных), в работе есть ряд серьезных допущений, которые заставляют сомневаться в корректности выводов. Так, группа пациентов была совершенно неоднородна (среди них были больные с ишемической болезнью сердца), список используемых препаратов состоял из антиаритмиков всех классов, включая амиодарон и верапамил, анализ данных был ретроспективным, т. е. исследование не было четко спланированным. Авторы признаются в возможных ошибках отбора пациентов и в заключении высказывают пожелание, что для окончательных выводов в сравнении исходов двух видов лечения ЖА необходимо проведение рандомизированного контролируемого клинического исследования, с чем невозможно не согласиться. В выполненную нами работу были включены пациенты с некоронарогенной желудочковой парасистолией (классической или сцепленной формой), патологическим количеством ЖЭК и плохой субъективной переносимостью аритмии, что послужило показаниями к назначению лечения.

Для подтверждения парасистолической природы аритмогенного очага проводился тщательный электрокардиографический анализ. Выбрав для исследования ЖА с известным механизмом, мы попытались приблизиться к предложению авторитетных электрофизиологов и клиницистов, которое было принято на симпозиуме «Сицилианский гамбит» в 1990 г. [23]. Конструктивное предложение «Сицилианского гамбита» заключалось в изменении подхода к назначению ААП с учетом электрофизиологических механизмов аритмии и электрофизиологических свойств ААП. Дизайн работы был продуман, инициатива выбора того или иного метода лечения принадлежала пациенту, который руководствовался мнением консилиума кардиолога и инвазивного аритмолога. Назначение же ААП проводилось с учетом участия АНС в работе эктопического очага. Настоящее исследование не было рандомизированным и плацебо-контролируемым по этическим соображениям — аритмия была симптомной, значительная часть пациентов уже имела опыт лечения аритмии и «послужной» список неэффективных для них ААП.

Несмотря на то что прогноз пациентов при некоронарогенных аритмиях считается более благоприятным, даже так называемые доброкачественные и потенциально опасные нарушения ритма, которые составляют около 25% всех ЖА и, согласно классификации J. Bigger, не требуют лечения, могут сопровождаться субъективно тягостными ощущениями, синкопальными состояниями. Согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций кардиологов (2015) и национальным рекомендациям по определению риска и профилактики внезапной сердечной смерти (2012), выбор метода устранения аритмии должен производиться с учетом знания этиологии заболевания сердца, механизма и характера ЖА, а также соотношения риск—польза применительно к тому или иному способу лечения [24, 25].

Так, впервые выявленная ЖА должна стать серьезным поводом для обследования ССС, поскольку знание истинной причины аритмии помогает выбрать правильную врачебную тактику, а само лечение сделать этиопатогенетическим. Однако путь к выявлению причины аритмии иногда бывает очень долгим, лечение основного или сопутствующего заболевания не всегда в должной степени эффективно, и зачастую с ЖА часто не справиться с помощью только этиотропной терапии [9].

Были еще факторы, прибавившие актуальность этой работе уже на стадии ее планирования. Это прежде всего малочисленность информации по отдаленным результатам РЧА парасистолических очагов — во многих исследованиях приводятся данные по эффективности, полученные в раннем послеоперационном периоде. Малотравматичный метод РЧА в последние годы получает все большее распространение, совершенствуется технология выполнения, приобретается опыт, при этом приводится недостаточно сведений о возможности прогнозировать успех этой процедуры.

Та позиция, что в основе желудочковой ПС лежит функционирование очага патологического автоматизма, на работу которого влияет АНС, послужила разделению наших пациентов, получавших медикаментозную терапию, на подгруппы: нагрузочной — симпатозависимой, покоя — вагусзависимой и смешанной. Именно поэтому в алгоритме назначения ААП соответственно были подобраны препараты с учетом их влияния на АНС: при симпатозависимых или нагрузочных ЖА применяются β-АБ, поэтому был назначен Бетаксолол; при так называемых вагусзависимых аритмиях выбор ААП весьма ограничен. При избыточных парасимпатических (вагусные) влияниях на аритмогенный очаг показаны ААП, обладающие наряду с АА активностью холинолитическим действием. β-АБ в этих случаях не только неэффективны, но могут быть даже проаритмогенны. При вагусной ПС некоронарогенной природы наш выбор пал на Этацизин – ААП IС класса, достаточно известный, показанный при аритмии покоя и ночной аритмии (на фоне синусовой брадикардии), исчезающей при Ф.Н. Считается, что Этацизин, помимо того, что он угнетает быстрые натриевые каналы, тормозит медленный входящий кальциевый ток, обладает ваголитическими свойствами. Все это ведет к подавлению эктопических очагов в миокарде предсердий и желудочков, в связи с чем препарат используется для лечения как наджелудочковых, так и ЖА, в частности, и желудочковой П.С. Для лечения вагусзависимых форм нарушений ритма на рынке мало ААП, обладающих ваголитическими свойствами. Широко и успешно применялся дизопирамид, однако он давно исчез с фармакологического рынка России. Другие ААП I класса по сравнению с Этацизином лишены этих свойств, и поэтому препаратом выбора в данной работе стал последний [26].

Таким образом, ААП у больных с некоронарогенной желудочковой ПС были подобраны с учетом преимущественного влияния АНС на звенья аритмогенеза и результаты проведенного исследования оправдали себя. По нашим данным [27—29], эффективность ААТ соответствует данным ряда других исследователей, однако у нас она приближалась к самым высоким показателям.

Тем не менее надежды, связанные с использованием медикаментозной терапии, не всегда полностью оправдывали себя даже при дифференцированном подборе препарата — эффективность ААТ со временем снижалась и через 36 мес терапии наибольшей она была у пациентов с пароксизмами ЖТ — 86,4%, а с одиночными и парными ПС эффект составил 79,3 и 72,1% соответственно. В то же время эффективность РЧА через 36 мес наблюдения также снижалась и в зависимости от характера аритмии была наибольшей, в отличие от медикаментозной терапии, в отношении одиночных ЖЭК (78,5%). В ходе анализа было выявлено, что возобновление аритмии у пациентов с некоронарогенной патологией чаще отмечается на протяжении первых 12 мес после РЧА очага желудочковой П.С. Полученные результаты свидетельствовали о том, что РЧА была более эффективна у пациентов с ПМКЗ и ГБ, анамнезом аритмии менее 1 года, со смешанной и вагусной П.С. Наименьший эффект процедуры наблюдался у больных с АДПЖ, длительным (более 5 лет) анамнезом аритмии, нагрузочной ПС и при резистентности к ААП.

После РЧА возобновление ПС было зарегистрировано у 22 (27,2%) больных. Обнаружено, что в основе возобновления ПС после РЧА лежат следующие факторы: рецидив аритмии, «оживление» активности существовавших очагов (не подвергавшихся абляции), появление новых центров желудочкового автоматизма. Следует подчеркнуть, что полученные результаты РЧА достаточно высоки. Факт, что пациенты на достаточно длительный срок (более 36 мес) были защищены от ЖА, нельзя не учитывать.

У большого числа пациентов (39,0%), как получавших ААП, так и подвергшихся РЧА, были обнаружены суправентрикулярные нарушения ритма. По данным литературы, у 15—25% больных с ЖА зарегистрированы наджелудочковые аритмии. Этот факт может говорить о том, что наличие нарушений в автономной регуляции сердца, особенно при наличии органического заболевания миокарда, может привести к формированию очагов аритмогенеза в различных участках сердца (как в желудочках, так и в предсердиях). Эта гипотеза находит подтверждение также и в том, что с течением времени достоверно (на 6,3%) увеличился процент больных с полиморфными одиночными и парными ЖЭК.

За время наблюдения за группами пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС все ААП при дифференцированном подборе терапии проявили себя как относительно безопасные препараты с удовлетворительной переносимостью. Летальных исходов и других тяжелых состояний не было зарегистрировано.

Заключение

Результаты данного проспективного сравнительного исследования за 36 мес наблюдения позволяют считать, что эффективность медикаментозной терапии, назначаемой с учетом влияния того или иного отдела АНС на желудочковый эктопический очаг, и операции РЧА были довольно высоки и сопоставимы. Эффективность терапии β-АБ составила 73,3%, этацизина — 80,0%, комбинированной терапии (β-АБ и этацизин) — 83,3%, а РЧА — 72,8%. Обращает на себя внимание и сопоставимость долгосрочной эффективности медикаментозного и хирургического лечения аритмии.

Таким образом, данные проведенного исследования достоверно показали, что лечение некоронарогенных ЖА высоких градаций может проводиться как с помощью ААП, так и РЧА. При этом оба метода лечения, интервенционный и медикаментозный, высокоэффективны и относительно безопасны. Учитывая такой недостаток РЧА, как инвазивность и высокая стоимость процедуры, которых ААТ лишена, то смело можно высказаться, что возможности медикаментозного лечения нельзя считать исчерпанными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Учитывая, что классификация R. Myerburg была разработана для пациентов с хроническими формами ИБС, использование ее для других пациентов с ЖА ввиду отсутствия иных электрокардиографических классификаций следует считать условным.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail