Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место после инфаркта миокарда среди причин смертности в Российской Федерации и во всем мире, а также первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. Риск И.И. увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции недееспособность населения возрастает [2]. Частота И.И. возрастает более чем в 2 раза каждые 10 лет после достижения 55-летнего возраста. У лиц старше 80 лет она в 30 раз выше, чем у 50-летних [1]. У пациентов СВГ чаще встречается атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов. Частота атеросклеротических стенозов сонных и коронарных артерий, по данным разных авторов [7], составляет от 12 до 24%, при этом количество поражений двух сосудистых бассейнов резко возрастает у лиц пожилого возраста (75—85 лет). Доказано, что КЭАЭ является эффективным методом профилактики повторных ИИ и улучшает неврологический статус, качество жизни и когнитивные функции у пациентов [5]. В более ранних крупных рандомизированных исследованиях исключали пациентов пожилого и старческого возраста из-за предполагаемого высокого хирургического риска или малой продолжительности жизни. Данной категории пациентов проводили консервативную терапию или эндоваскулярные методы лечения [1].

В недавно проведенных исследованиях и анализах у больных после ИИ при консервативной терапии за 8-летний период наблюдения нарушение мозгового кровообращения отмечено в 16%, летальный исход после инсульта — в 50%, выжившие имели тяжелый неврологический дефицит, что требовало проведения длительного реабилитационного лечения [1, 4]. Эндоваскулярные методы также показали высокие цифры по показателю «инсульт + летальность» — 13% [2]. КЭАЭ у возрастных пациентов, перенесших ИИ, показала хороший результат по показателю «инсульт + летальность» — 3,51% [4]. Однако исследований, посвященных профилактике первичного и вторичного ИИ у больных СВГ, в литературе крайне мало.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность проведения КЭАЭ у пациентов СВГ.

С 1 сентября 2015 г. по 31 декабря 2016 г. в Отделении сосудистой хирургии и кардиологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» Тюмени выполнено 694 операции на внутренней сонной артерии (ВСА). Из них 625 (90,1%) составили КЭАЭ. Всего за указанный период прооперированы 557 человек (137 больным оперативное лечение выполнено с обеих сторон). КЭАЭ проведена в общей сложности 517 пациентам. Вторым этапом на контралатеральной стороне выполняли либо КЭАЭ, либо каротидное стентирование, либо пластику наружной сонной артерии при окклюзии ВСА.

В основную группу исследования включены 92 пациента СВГ по классификации ВОЗ (старше 75 лет), которым выполнено 113 КЭАЭ. Группу контроля составили 425 пациентов моложе 75 лет, которым выполнено 512 КЭАЭ. Средний возраст группы наблюдения — 79,1±2,8 года, группы контроля — 62,4±5,9 года.

Сосудистую мозговую недостаточность (СМН) оценивали по классификации А.В. Покровского (1978). Процент стеноза рассчитывался, согласно классификации NASCET, по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате Logiq S8 («GE Healthcare», США) врачом нашего отделения и/или мультиспиральной компьютерной томографии ангиографии (МСКТ-ангиографии): гемодинамически значимым считалось поражение более 70% либо от 60% при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки. Также УЗДГ контроль проводили всем пациентам в раннем послеоперационном периоде и через месяц. В периоперационном периоде все пациенты получали консервативную терапию: перорально — аспирин, омепразол, статины, гипотензивные и другие необходимые препараты, парентерально — при необходимости цитиколин. Операции выполнялись под комбинированной анестезией (ингаляционная + внутривенная). Доступ к сонным артериям осуществлялся по стандартной методике: из продольного разреза по переднему краю m. sternocleidomastoideus на протяжении 4—6 см с использованием церебральной оксиметрии аппаратом INVOS 5100C («Medtronic», США). Критерии для использования временного внутрипросветного шунта (ВВШ) — изначальный уровень церебральной оксиметрии ниже 40%, снижение показателей церебральной оксиметрии более 40%, слабый ретроградный кровоток из ВСА при разомкнутом виллизиевом круге. Гепарин вводился от 2500 до 5000 ЕД в зависимости от цифр активированного времени свертывания крови, рассчитанного на аппарате автоматический таймер коагуляции ACT Plus («Medtronic», США) и массы тела пациента. Во всех случаях применялась система активного дренирования и внутрикожный шов. Экстубацию больного проводили в отделении реанимации. При наличии тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы ИВЛ продолжали в течение нескольких часов в реанимации. Все пациенты через 4—8 ч после операции переводились в профильное отделение. Пациентов выписывали из стационара в среднем через 3,4±1,5 дня после операции.

Для создания и обработки базы данных использовали табличный процессор Microsoft Excel офисного пакета приложение Microsoft Office 2016 («Microsoft», США) для Windows 10. Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 6.0 («StatSoftInc», США). Применены методы описательной статистики. Количественные данные представлены в виде средних ± стандартных отклонений (M±SD). Статистический анализ выполняли с помощью t-критерия.

В работе оценивали характеристику сопутствующих патологий, поражение контралатеральной ВСА, ОНМК ассоциированную артерию (у пациентов, перенесших ИИ), наличие интракраниальных аневризм, по данным МСКТ-ангиографии, операционные критерии и результаты самих операций по показателю конечной точки «инсульт + летальность».

Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Исходя из результатов табл. 1, в основной группе достоверно больше оперировано женщин. Пациенты СВГ достоверно чаще имеют тяжелую сопутствующую кардиологическую патологию такую, как ОИМ в анамнезе; более высокий ФК ХСН по NYHA; артериальную гипертонию III стадии, 3-й степени, риск IV, что требует большего внимания к данной группе пациентов со стороны лечащего врача, оперирующего хирурга и анестезиолога. Обязательна консультация кардиолога перед предстоящим оперативным лечением для коррекции ХСН и гипотензивной терапии, потому что высокие цифры артериального давления очень опасны развитием осложнений во всем периоперационном периоде. В группе наблюдения у одной пациентки после экстубации произошел гипертонический криз, приведший к геморрагическому инсульту и летальному исходу.

В табл. 2 представлены данные о состоянии контралатеральной ВСА в обеих группах.

Достоверно чаще в основной группе встречается окклюзия контралатеральной ВСА, поэтому во время операции очень важен мониторинг церебрального кровотока с целью определения необходимости установки ВВШ. Диагноз патологической извитости (ПИ) выставлялся на основании данных МСКТ-ангиографии и/или УЗДГ: повышение ЛСК в зоне деформации 150 см/с и/или перепад ЛСК более чем в 2 раза по сравнению с проксимальной частью, наличие турбулентного кровотока, наличие септальных стенозов на МСКТ-ангиографии. В подавляющем большинстве случаев ПИ дополняла гемодинамически значимые стенозы ВСА, поэтому вторым этапом при необходимости одномоментно вместе с эверсионной КЭАЭ выполнялась резекция ВСА. Изолированно резекция ВСА выполнена 2 пациентам из основной группы и 5 из группы контроля. Показаниями к операции послужили, помимо вышеперечисленных, наличие СМН III, а в 2 случаях — аневризма в зоне деформации.

В группе наблюдения 61 пациент относился к группе симптомных. В острый период ОНМК (21 день включительно) оперированы 47 (51,1%) пациентов из СВГ, в группе контроля в острый период ОНМК оперированы 177 (41,6%) пациентов (p=0,105).

В табл. 3 представлены сводные данные об ОНМК ассоциированных артериях.

Из данных табл. 3 видно, что статистически достоверной разницы в бассейнах поражения между группами сравнения нет, а наиболее часто у всех пациентов поражаются правая и левая СМА.

Одним из осложнений КЭАЭ является внутричерепное кровоизлияние, которое наблюдают у 0,4—1,8% пациентов в течение 1-го месяца после операции. В большинстве случаев причиной развития внутричерепных кровоизлияний после КЭАЭ является синдром церебральной гиперперфузии, развивающийся вследствие восстановления кровотока по стенозированной ВСА на фоне нарушенной ауторегуляции церебральных сосудов [6]. В ряде случаев источником внутричерепного кровоизлияния после проведения КЭАЭ может быть разрыв интракраниальной аневризмы головного мозга, не диагностированной в процессе подготовки больного к операции [3]. Ряд авторов [3] в патогенезе развития сочетанного поражения экстра- и интракраниальных артерий выделяют: пожилой возраст больных, принадлежность к женскому полу, системное влияние биохимических факторов, способствующих развитию локальных патологических изменений сосудистой стенки, а также создание специфических условий для появления гемодинамических факторов, приводящих к изменению регионарного кровотока и его воздействию на стенку артерий. L. Héman и соавт. [5] полагают, что в большинстве случаев следует отдавать предпочтение КЭАЭ как первому этапу лечения, поскольку у 93,2% пациентов с стенозами ВСА диагностируют аневризмы размером менее 10 мм, вероятность разрыва которых очень низкая. В основной группе выявлена одна интракраниальная аневризма ипсилатеральной СМА размером 4 мм. В контрольной группе выявлено 11 интракраниальных аневризм в различных ветвях ипсилатеральной ВСА (2 ВСА, 4 СМА, 3 передних соединительных артерии, 1 ПМА, 1 задняя соединительная артерия) и 4 интракраниальных аневризмы в бассейне контралатеральной ВСА (1 ВСА, 3 СМА). Все аневризмы были размером от 3 до 6 мм. Согласно отработанной в нашей клинике тактике лечения, всем пациентам с сочетанием стеноза ВСА и интракраниальной аневризмы размером менее 10 мм первым этапом выполнялась коррекция стеноза ВСА. Осложнений, связанных с разрывом интракраниальных аневризм, не отмечено.

Сводные операционные критерии представлены в табл. 4.

Соотношение классических КЭАЭ и эверсионных КЭАЭ в обеих группах составляет примерно1:1,6. Однако в группе контроля достоверно чаще КЭАЭ дополнялась резекцией ВСА. В связи с наиболее частой окклюзией контралатеральной ВСА в основной группе достоверно чаще использовался ВВШ.

При контрольной УЗДГ через месяц у 440 выписанных пациентов (79 — группа наблюдения + 361 — группа контроля) гемодинамически значимых рестенозов выявлено не было. В период через 6—8 мес 3 пациента из группы контроля были стентированы в связи с развитием гемодинамически значимого рестеноза. Общий процент рестеноза за период наблюдения составил 0,5%.

Показатель конечной точки «инсульт + летальность» в основной группе составил 2,65%, что не превышает данные литературы 3,51% [4]. Всего зафиксирован один летальный исход из-за геморрагического инсульта на фоне гипертонического криза; одно ОНМК и одна ТИА в ипсилатеральной ВСА в раннем послеоперационном периоде с положительной динамикой на фоне консервативной терапии. В группе контроля показатель конечной точки «инсульт + летальность» составил 1,56%. Четыре летальных исхода на фоне двух тромбозов ВСА и двух реперфузионных синдромов в раннем послеоперационном периоде. Одно ОНМК и одна ТИА в ипсилатеральной ВСА, одно ОНМК в контралатеральной ВСА, один гипоперфузионный синдром на фоне низкого АД, все с положительной динамикой и регрессом неврологической симптоматики на фоне консервативной терапии.

По результатам нашего исследования выполнение КЭАЭ у больных СВГ безопасно. При правильном комплексном подходе к этой группе пациентов риски операции не превышают таковых у более молодых пациентов. Эффективность операции связана со снижением рисков развития первичных и вторичных инсультов, а также улучшением неврологического статуса, качества жизни и когнитивных функций у пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., Д.Н.

Сбор и обработка материала — А.К., В.М., К.П., Д.З.

Статистическая обработка — А.К.

Написание текста — А.К.

Редактирование — А.К., Д.Н.