При окклюзионно-стенотическом поражении подколенно-берцового сегмента ключевой проблемой восстановления кровотока в нижнюю конечность (НК) является обеспечение проходимости дистальной части подколенной артерии (ПКА), а именно тибиоперонеального ствола (ТПС), от которого берут свое начало берцовые артерии (БА). Поскольку пуск кровотока в одну из берцовых артерий сопровождается высоким периферическим сопротивлением, это может привести к недолгому функционированию бедренно-берцового шунта. Восстановление кровотока в дистальную порцию подколенной артерии ПКА с дальнейшим распределением крови по двум или трем берцовым артериям является актуальной задачей по обеспечению адекватного и долгосрочного кровоснабжения НК.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с острой или хронической артериальной недостаточностью НК при выполнении операции бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) с использованием способа протезирования ТПС для максимального восстановления кровотока по проходимым БА при окклюзированной либо значительно стенозированной на протяжении ПКА.

С 2013 г. по 2016 г. оперированы 10 больных (7 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 52 до 76 лет (64±3). Все пациенты перед проводимой операцией осмотрены кардиологом, им проведены рутинные исследования — лабораторные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), электрокардиография (ЭКГ). Для оценки риска возникновения геморрагических осложнений всем пациентам перед операцией проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГД). По показаниям для оценки риска возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) проводили экстракраниальное дуплексное сканирование (ЭКДС), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ. Перед оперативным вмешательством у всех пациентов проведено обследование сосудистого русла с использованием ультразвукового допплеровского дуплексного сканирования (УЗДДГ), ангиографического исследования или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием брюшной аорты и артерий Н.К. По данным обследования выявлены следующие поражения артериального русла бедренно-подколенно-берцового сегмента по классификации TASС II: тип C наблюдался в 4 (40%) случаях, тип D — в 6 (60%). Обязательным условием включения в группу исследования стало наличие (по данным ангиографического исследования) окклюзии ТПС или всей ПКА.

В соответствии с результатами обследования артериального русла и со степенью острой или хронической ишемии определяли показания к операции. У 5 пациентов причиной окклюзии ПКА стал облитерирующий атеросклероз (ОАС), у 3 — ОАС с реконструктивными операциями на сосудах данной НК в анамнезе, у 1 — изменения возникли после неудачной баллонной ангиопластики поверхностной бедренной и подколенной артерий, у 1 — осложненная тромбозом аневризма подколенной артерии. Степень хронической и острой ишемии у исследуемых распределилась следующим образом: 5 пациентов с острой артериальной недостаточностью 1Б степени, 3 — с критической ишемией НК, 2 — с хронической ишемией НК 4-й степени. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство — БПШ аутовеной по методике реверсированной аутовены (4 пациента) и аутовеной in situ (6) с использованием оригинального способа протезирования ТПС [1].

Техника операции — выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике и формирование проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной проводили стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии [2]. Из медиального доступа на голени выделяли дистальную порцию подколенной артерии, проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Была выделена аутовена (АВ) по методике реверсированной или аутовены in situ классически [3].

После чего наложены сосудистые зажимы или турникеты на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Культя проксимальной части окклюзированной или значительно стенозированной ПКА перевязана, дистальная же ее часть (или ТПС) вскрыта продольно на всем протяжении, при этом перевязаны передние большеберцовые вены, проходящие над ними. Из вскрытой части ТПС выкроены устья с площадками, передние большеберцовой артерии и устья задней и малоберцовых артерий — на одной площадке. Ретроградный кровоток из этих артерий признан удовлетворительным. Формирование дистального анастомоза, по сути, состоит из двух последовательно наложенных анастомозов (рис. 1). Первый анастомоз, при отсутствии кровотока по шунту, наложен между АВ и выкроенным устьем передней большеберцовой артерии по типу конец в бок непрерывным швом монофиламентной нитью пролен 6/0. В последующем производят пуск кровотока по шунту в переднюю большеберцовую артерию, при наложенном проксимальном анастомозе и проведенной вальвулотомии в случае аутовены in situ. В случае с реверсированной АВ выполняют последующее проведение АВ и наложение проксимального анастомоза между АВ и бедренной артерией с пуском кровотока в переднюю большеберцовую артерию. На части АВ, находящейся дистальнее анастомоза шунта с передней большеберцовой артерией, все это время наложен зажим по типу «бульдог». Второй анастомоз дистальной части АВ с выкроенной площадкой, содержащей устья задней большеберцовой и малоберцовых артерий, накладывали по типу конец в конец с дистальным концом АВ также непрерывным швом монофиламентной нитью пролен 6/0. Выполнен пуск кровотока в заднею большеберцовую и малоберцовую артерии.

Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Наложены асептические повязки.

После выписки из стационара всем пациентам рекомендовано соблюдение гипохолестериновой диеты, категорический отказ от курения, ежедневная физическая активность, нормализация артериального давления (АД) — прием гипотензивных препаратов, из которых были рекомендованы статины в дозировках, подобранных в стационаре, а также постоянный прием клопидогреля 75 мг/сут (при отсутствии противопоказаний) [4].

Пациентов наблюдали на протяжении до года после оперативного вмешательства. Оценка отдаленных результатов проведена путем повторного стационарного или амбулаторного обследования принявших участие в исследовании пациентов. Часть больных опрошена по телефону. Учету подлежали клинические данные и жалобы, данные инструментальных методов исследования — ультразвуковая допплерометрия (УЗДМ) с дуплексным сканированием. Контрольными показателями служили частота тромбозов шунта, состояние трофических язв, степень хронической артериальной недостаточности до и после операции, летальность, ампутация Н.К. Все показатели (кроме тромбозов шунтов) оценивали на момент выписки и через год после операции. Накопление и систематизацию исходной информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007.

Правильность выбора метода оперативного лечения подтверждалась удовлетворительными непосредственными результатами проведенного исследования. Из общего числа прооперированных лишь у 1 (10%) пациента возник тромбоз шунта с возвратом клиники критической ишемии, которую удалось разрешить путем решунтирования (причиной тромбоза стало неудовлетворительное качество используемой для шунтирования АВ). Для решунтирования использовали АВ с другой конечности. В дальнейшем у данного пациента отмечали благоприятную динамику с сохранением проходимости шунта на протяжении всего периода наблюдения.

При оценке отдаленной динамики состояния пациентов после операции прежде всего нами проанализирована частота неблагоприятных исходов, являющихся критериями исключения из наблюдаемой совокупности на данном этапе исследования. К ним была отнесена смерть пациента, а также высокая ампутация пораженной конечности.

Непосредственно во время госпитализации и до выписки летальных случаев не наблюдали. При осмотре данных пациентов перед выпиской отмечалась благоприятная динамика состояния артериального кровотока в НК, заживление послеоперационных ран первичным натяжением, признаки эпителизации имеющихся трофических язв. Доля сохраненных конечностей к окончанию периода наблюдения составила 10 (100%).

На протяжении 1-го года наблюдения после операции тромбоз шунта не отмечался, летальных исходов также не было.

Проблема окклюзионно-стенотического поражения ПКА и ТПС решается несколькими способами: протезирование проксимальной и средней части ПКА реверсированной АВ; эндоваскулярное лечение — стентирование и баллонная ангиопластика ПКА и берцовых артерий; операции обходного шунтирования (синтетическим эксплантантом или АВ по методике in situ и реверсированной вены. Наш способ, по сути, является частным случаем обходного шунтирования АВ с особым вариантом формирования дистального анастомоза между АВ и устьями берцовых артерий.

При проведении протезирования ПКА реверсированной АВ производится полное рассечение ПКА или аневризмы ПКА с последующим замещением сосудистого дефекта отрезком реверсированной АВ с наложением дистального и проксимального анастомоза конец в конец между проксимальным и дистальными отрезками неизмененной ПКА [3]. Из-за неудобства продолжения заднего доступа к ПКА (применяемого при этом виде операции) дистальнее и проксимальнее, этот метод неудобен для реконструкции продолженной окклюзии ТПС с реимплантацией берцовых артерий и протяженной окклюзии подколенной и бедренных артерий.

Эндоваскулярное лечение аневризм и стеноокклюзионного поражения ПКА заключается в постановке стента внутри аневризматического мешка, также проводятся стентирование и баллонная ангиопластика ПКА [3]. Преимуществом эндоваскулярного метода является малоинвазивность вмешательства, что позволяет решать вопрос о радикальной операции у людей старческого возраста, и при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Однако данный метод не применяется при распространенном стенотически-окклюзионном процессе (тип C и D по классификации TASС II), сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда. Помимо этого, стентирование ПКА в области сгиба коленного сустава может привести к деформации или даже к поломке стента с последующим тромбозом. Возможна изолированная ангиопластика ТПС и берцовых артерий при наличии стеноза и окклюзии типа А, B по классификации TASС II [5, 6].

Следующим способом, позволяющим выполнить реваскуляризацию конечности при данном поражении, является обходное шунтирование места окклюзии ПКА по классической методике реверсированной АВ или АВ in situ. Способ заключается в обходном проведении шунта, минуя место окклюзии или аневризмы. Проксимальный анастомоз формируют как конец в бок, так и конец в конец с проходимой частью бедренной артерии. Дистальный анастомоз накладывается на ПКА или ТПС, также конец в конец или конец в бок. Но при полной окклюзии или выраженном, продолженном стенозировании ТПС и ПКА выполнить шунтирование представляется возможным только с одной из берцовых артерий или с двумя берцовыми артериями с формированием h-образных или «шагающих» шунтов [2].

Описанный способ позволяет также захватить как можно больше проходимых артерий, но выполним только при проходимом и не стенозированном ТПС. При окклюзии же последнего он требует использования большей длины АВ, необходимой для более длинного бедренно-берцового h-образного шунта. АВ, пригодной для реконструкции на голени, часто не бывает, так как большая подкожная вена средней и н/3 голени имеет более тонкую стенку и меньший диаметр, таким образом все это удлиняет время и усложняет реконструкцию.

Пациент В., 66 лет, обратился с жалобами на боли покоя в правой Н.К. Из анамнеза: симптомы перемежающейся хромоты беспокоят около 2 лет. Весной 2015 г. перенес баллонную ангиопластику правой ПКА с клиническим улучшением. Ухудшение, в виде возврата клиники перемежающей хромоты, отметил с октября 2015 г., боли в покое появились около месяца до госпитализации в стационар. При осмотре правая стопа прохладная с «холодной» гиперемией. Спит с опущенной вниз ногой. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.

Проведено клиническое обследование. УЗДС артерий НК: атеросклероз артерий левой Н.К. Состояние после баллонной ангиопластики ПКА. Окклюзия (тромбоз) бедренной артерии (н/3 бедра), ПКА (на всем протяжении), передней большеберцовой и задней большеберцовой (в/3 голени).

РКТ-ангиография аорты и артерий правой НК: окклюзия правой поверхностной бедренной артерии н/3, ПКА берцовых артерий (рис. 2).

Клинический диагноз: атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий Н.К. Окклюзия дистальной трети бедренной и подколенной артерии правой Н.К. Состояние после баллонной ангиопластики 04.15. Реокклюзия бедренной и подколенной, берцовых артерий правой Н.К. Хроническая артериальная недостаточность правой НК 3-й степени.

Выполнено бедренно-подколенное протезирова-ние реверсированной АВ, с применением разработанного нами способа протезирования ПКА с выполнением тромбэктомии из устий берцовых артерий и получением удовлетворительного ретроградного кровотока. Непосредственно после операции получен пульс на артерии тыла правой стопы (рис. 3). Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы.

Контрольное УЗДС исследование через 2 мес после операции: атеросклероз артерий правой Н.К. Баллонная ангиопластика справа ПКА (04.15). БПШ справа (11.15). Шунт функционирует. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (н/3 бедра), ПКА, в берцовых артериях, на всем протяжении магистральный кровоток.

Клинически через 2 мес после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы — более 500 м.

Таким образом, преимуществом предложенного способа является то, что за счет замещения дистальной части ПКА АВ с реплантацией в АВ последовательно, сначала устья передней большеберцовой артерии, затем по возможности на площадке устий малоберцовой и задней большеберцовой артерий магистральный кровоток по шунту доставляется прямо в берцовые сосуды, что необходимо при протяженных окклюзиях бедренной и подколенной, берцовых артерий, а также аневризме ПКА или неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и ПКА. Место дистального анастомоза между задней большеберцовой или малоберцовой артерией и АВ можно сместить дальше возможной проксимальной окклюзии задней большеберцовой или малоберцовой артерии, выделив заранее АВ на необходимую длину (при наличии анатомических возможностей). Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как из-за наличия необходимого количества путей оттока не возникает повышенного периферического сопротивления.

Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, позволяющее в некоторых случаях сохранить конечность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов