Первая успешная процедура эндоваскулярного протезирования (ЭП) грудной аорты (ГА) при посттравматической аневризме была выполнена 24 марта 1987 г. в СССР. Данная операция стала возможна благодаря научно-практическим поискам группы советских сосудистых хирургов, которую возглавлял Н.Л. Володось [1]. Цель их работы — поиск малотравматичного «дистанционного» метода протезирования аорты. Мотивацией для поисков служила крайне высокая операционная летальность и фактическая беспомощность хирургии того времени при реконструктивных операциях на нисходящей ГА. В результате в конце 80-х годов прошлого века была разработана и успешно применена концепция аортальных эндопротезов.

Эндопротезирование грудной аорты (ЭПГА) в настоящее время рассматривается как альтернативная методика при лечении аневризм Г.А. Непосредственные и среднесрочные отдаленные результаты ЭПГА свидетельствуют о достоверном снижении серьезных сердечно-сосудистых осложнений при ЭПГА по сравнению с открытой методикой реконструкции ГА [2]. В то же время, несмотря на меньшую инвазивность по сравнению с традиционной открытой хирургией, остается открытым вопрос об отдаленной надежности данной методики [3].

Цель настоящей работы — ретроспективная оценка полученных непосредственных и отдаленных результатов ЭП нисходящей ГА по сравнению с традиционной открытой хирургией.

В исследование на ретроспективной основе были включены 127 пациентов с аневризмой грудного отдела аорты (ГОА). Все пациенты были пролечены в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 58 пациентов, которым была выполнена открытая методика реконструкции на аорте. Во 2-ю группу вошли 69 пациентов, которым было выполнено ЭП ГОА. При Э.П. аорты были использованы графты серии Talent и Valiant Captivia («Medtronic»). Все отобранные для анализа пациенты имели проксимальную и дистальную шейку более 2 см. У части пациентов в зоне проксимальной шейки отходила левая подключичная артерия, которая в случае ЭПГА предварительно переключалась или шунтировалась. Из наблюдения были исключены пациенты с расслоением аорты, с торакоабдоминальными аневризмами или с вовлечением дуги аорты, а также пациенты с острым разрывом аневризмы.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1 и 2.

В госпитальном периоде оценивали непосредственные результаты ЭП, такие как технический успех, осложнения места доступа, наличие подтеканий в полость аневризмы, развитие инфекции эндографта и постимплантационного синдрома. Под техническим успехом ЭП подразумевались успешное проведение и имплантация эндографта в предполагаемый сегмент аорты, адекватное расправление звеньев эндографта, а также извлечение доставляющего устройства, не требующего дополнительного хирургического вмешательства.

Кроме того, хирургическая и эндоваскулярная группы сравнивались по основным клиническим осложнениям, таким как госпитальная летальность, перманентный паралич, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ПН и необходимость в длительной вентиляции. В отдаленном периоде была оценена общая 8-летняя выживаемость в подгруппах.

Технический успех ЭП достигнут у 68 (98,6%) пациентов. В 1 случае имплантация графта расценена технически неуспешной, так как было отмечено частичное «подминание» проксимального звена эндографта. Учитывая достигнутый непосредственный положительный клинический эффект (полное выключение аневризматического мешка из магистрального кровотока), а также отсутствие трансстенотического градиента, было принято решение о консервативной, наблюдательной тактике в данном случае. Средний коэффициент стентирования в эндоваскулярной группе составил 1,17 на одного пациента. Необходимость использования более одного эндографта в основном была обусловлена анатомическими особенностями, а именно протяженностью аневризмы и максимальным ограничением в 200 мм по длине в линейке эндографтов. Кроме того, стратегия использования 2 эндографтов использовалась при выраженном перепаде диаметров по проксимальной и дистальной шейке аневризмы. В 2 (2,9%) случаях дополнительный компонент был использован из-за чрезмерной миграции/укорочения эндографта при имплантации, чтобы устранить подтекание I типа.

Осложнения с местом доступа были отмечены у 7 (10,1%) пациентов (в 2 случаях потребовалось протезирование общей бедренной артерии (ОБА), у 3 пациентов в послеоперационном периоде развилась лимфорея, в 1 случае отмечено нагноение послеоперационной раны и у 1 пациента развилась невропатия бедренного нерва). Ни у одного из пролеченных пациентов не отмечено развития инфекции эндографта, а также не возникло необходимости в открытой реоперации в госпитальном периоде. Постимплантационный синдром в виде транзиторного подъема температуры наблюдался у 31 (44,9%) пациента и составлял 3—5 сут. У 2 пациентов постимплантационный синдром составил 3—4 нед, что потребовало длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (табл. 3).

При анализе госпитальных результатов в группах были получены следующие результаты. В группе хирургического протезирования аорты госпитальная летальность составила 5,2%, в группе ЭП летальных исходов зафиксировано не было (ОР 0,12, 95% ДИ 0,006—2,3; p=0,16). В хирургической группе задокументировано по 1 (1,7%) случаю перманентной параплегии) и 30-дневной (1,7%) летальности. В обеих группах наблюдалось по одному клиническому случаю развития ОНМК — 1,7 и 1,4% соответственно (p=0,9). Усугубление или появление ПН в госпитальном периоде было отмечено у 5,2% пациентов в группе открытой хирургии и у 1,4% пациентов в группе ЭП (р=0,26). В пролонгированной интубации нуждались 4 (6,9%) пациента в группе открытой хирургии и 1 (1,4%) пациент в группе ЭП (р=0,16). Статистически достоверных различий по каждому отдельному из изучаемых критериев получено не было. Однако совокупный риск по данным осложнениям был достоверно ниже для группы пациентов с ЭП аорты (ОР 0,19, 95% ДИ 0,06—0,65; р=0,008) (табл. 4).

В отдаленном периоде в группах отслежена общая выживаемость. Период наблюдения для отдельных случаев составил от 8 до 112 мес. В группе открытой хирургии было зафиксировано 9 летальных исходов, в то время как в группе с ЭП — 15. При оценке этих и цензурированных случаев общая 8-летняя выживаемость в группах открытой хирургии и ЭП составила 74,3 и 68,7% соответственно (р=0,48).

Лечение аневризм грудной аорты является сложной клинической задачей. Процент выживаемости при неоперативном лечении не утешителен [4]. Риск развития разрыва аневризмы, диссекции аорты или смерти при любых аневризмах размером более 6 см превышает 14% в год [5].

Исторически открытая хирургия предлагается как стандарт при лечении аневризм аорты с низким риском развития осложнений в отдаленном периоде после операции. Однако подобные операции ассоциируются с высоким риском развития серьезных клинических осложнений в госпитальном периоде. Несмотря на существенные улучшения в хирургической технике, данные осложнения продолжают занимать значимое место. По относительно недавним опубликованным данным [6, 7], летальность в хирургической группе колеблется в пределах 5,4—7,2%, ОНМК — 2,1—6,2% и перманентный парапарез или параплегия 0,8—5,7%.

ЭП аорты — малоинвазивная методика исключения аневризмы из магистрального кровотока, позволяет избежать хирургических осложнений, связанных с торакотомией, поперечным пережатием аорты, массивной кровопотерей и последующим возмещением. Малоинвазивность в сочетании с низким риском развития осложнений являются серьезными аргументами в пользу ЭП при аневризмах нисходящей ГА особенно у возрастной группы пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

В исследованиях, сравнивающих обе методики, прослеживается одинаковая тенденция в виде большего количества серьезных клинических осложнений при открытых хирургических вмешательствах по сравнению с Э.П. Для хирургической группы летальность колеблется в пределах 5,7—11,7%, ОНМК — 4,3—8,6%, перманентный парапарез — 5,7% и перманентный паралич — 3,4—8,5%. Для эндоваскулярной группы госпитальная летальность пребывает на уровне 1,9—2,1%, ОНМК — 2,4—4%, перманентный парапарез 4,4%—7,2% и перманентный паралич 1,3—3%. [8—10].

В метаанализе (n=5888), который включал разную аортальную патологию, четко продемонстрировано преимущество эндоваскулярной методики на краткосрочном периоде [11]. Так, 30-дневная летальность была достоверно меньше при ЭПГА по сравнению с открытой хирургией (ОШ 0,44, 95% ДИ 0,33—0,59). Что интересно, данный показатель имел еще более ощутимую разницу при рандомизированных исследованиях, нежели в одноцентровых наблюдениях. Подобное различие, по всей видимости, объясняется общей тенденцией в повседневной практике отбирать для хирургической тактики более «сохранных» пациентов, в то время как малоинвазивным методикам чаще подвергаются пациенты с исходно более выраженной сопутствующей патологией. Достоверные различия в пользу ЭПГА в данном метаанализе были получены и по другим показателям. Достоверно реже встречались параплегические осложнения (параплегия/парапарез — ОШ 0,42, ДИ 95% 0,28—0,63, перманентная параплегия — ОШ: 0,30, ДИ 95% 0,14—0,62), ПН (ОШ 0,40, ДИ 95% 0,25—0,63), реоперации по поводу кровотечения (ОШ 0,26, ДИ 95% 0,11—0,62), необходимость в трансфузии компонентов крови (ОШ 0,01, ДИ 95% 0,002—0,04).

В нашем наблюдении в хирургической и эндоваскулярной группах наблюдались схожие клинические результаты. В группе открытой хирургии чаще наблюдались серьезные клинические осложнения, такие как госпитальная летальность, параплегии, усугубление ПН и необходимость в длительной вентиляции. При раздельных сравнениях по этим критериям нами не было получено достоверной статистической разницы. Однако комбинированный показатель из этих осложнений достоверно реже встречался в группе ЭП.

Несмотря на то что сравнительные исследования между ЭПГА и открытой хирургией ведутся уже несколько десятилетий, все еще мало информации о влиянии ЭП на отдаленный прогноз у пациентов с аневризмами ГОА. Большинство опубликованных исследований в этой области являются одноцентровыми, включают пациентов со смешанной этиологией и локализацией аневризм или исходно проводились при поддержке индустриального спонсора [12, 13]. Кроме того, отдаленные результаты в этих исследованиях отслежены лишь на относительно коротком временном промежутке — 1—3 года после вмешательства [14—16]. Стоит отметить, что, опираясь на данные этих исследований, а также метаанализов прослеживается сопоставимость отдаленных результатов между открытой хирургией и ЭП на этом временном отрезке.

В метаанализе, проведенном P. Goodney и соавт. [17], были оценены отдаленные результаты открытой хирургии и ЭПГА на протяжении 5 лет. Согласно полученным данным, отдаленные результаты открытой хирургии статистически достоверно превосходили результаты ЭПГА по критерию отдаленной выживаемости. В то же время авторы метаанализа не исключают, что возможная причина этих различий может быть связана не только с надежностью методики, но и обусловлена отбором пациентов. Очевидно, что для ЭПГА исходно были отобраны пациенты, имевшие противопоказания к открытому вмешательству. Поэтому полученные результаты могут свидетельствовать о том, что больные с исходно высоким сопутствующим риском не имеют столь выраженной пользы от выполненного эндоваскулярного вмешательства. Это в свою очередь ставит вопрос о необходимости сравнения полученных результатов с группой медикаментозной терапии и решении вопроса о глобальной пользе ЭПГА у данной группы пациентов.

В другом исследовании из регистра Medicare, опубликованном в 2010 г., также проведено сравнение результатов открытой хирургии и ЭПГА у пациентов с патологией нисходящей ГА [12]. Несмотря на разнородность включенных пациентов (11 166 наблюдений), в регистре фигурирует достаточная большая когорта пациентов с неразорвавшимися дегенеративными аневризмами ГОА. Согласно полученным результатам, применение ЭПГА позволило достоверно увеличить периоперационную выживаемость по сравнению с открытой хирургией во всех группах пациентов с наличием показаний для вмешательства на нисходящей Г.А. Отслеженная отдаленная 5-летняя выживаемость при этом в данных подгруппах не имела статистически значимых различий.

Разноречивые данные в отношении отдаленного прогноза после ЭП или открытого вмешательства прослеживается во многих исследованиях. Большинство метаанализов серьезно лимитированы в отношении точной исходной стратификации пациентов по сопутствующим клиническим рискам и анатомической сложности. Несмотря на относительную точность данных по госпитальной выживаемости в системных базах данных, имеются серьезные ограничения по отслеживанию отдаленных осложнений, а также определению причин отдаленной летальности. Необходимость организации многоцентрового рандомизированного исследования как никогда актуальна в этой области эндоваскулярной и сосудистой хирургии, чтобы определить место данным и гибридным методикам в патологии нисходящей ГА [19—21].

Возвращаясь к анализу отдаленных результатов, необходимо отметить, что наше наблюдение имеет схожие ограничения в интерпретации отдаленной выживаемости. Общая 8-летняя выживаемость в изучаемых группах статистически не различалась. С нашей точки зрения, полученные непосредственные и отдаленные результаты являются обнадеживающими для ЭПГА как альтернативной методики лечения посттравматических и дегенеративных аневризм нисходящей Г.А. Однако необходимость получения более долгосрочных отдаленных результатов имеет большое значение для возможности рекомендации данного вида оперативного лечения пациентам с исходно низким операционным риском.

ЭП при аневризмах нисходящей ГА сопровождается достоверно меньшим количеством серьезных клинических осложнений в госпитальном периоде по сравнению с открытой хирургией. Отдаленная выживаемость пациентов после данных вмешательств не имеет статистически значимых различий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.