Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Абугов С.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Поляков Р.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Пурецкий М.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Саакян Ю.М.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сравнение непосредственных и отдаленных результатов эндопротезирования и открытой хирургии при аневризмах грудной аорты

Авторы:

Белов Ю.В., Абугов С.А., Поляков Р.С., Чарчян Э.Р., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2): 52‑57

Просмотров: 427

Загрузок: 14

Как цитировать:

Белов Ю.В., Абугов С.А., Поляков Р.С., Чарчян Э.Р., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов эндопротезирования и открытой хирургии при аневризмах грудной аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2):52‑57.
Belov IuV, Abugov SA, Poliakov RS, Charchian ÉR, Puretskiĭ MV, Saakian IuM. Comparison of immediate and long-term results of stenting and open surgery for thoracic aortic aneurysm. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(2):52‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710252-57

?>

Выживаемость в группах открытой хирургии и ЭПГА (из анализа исключены пациенты с госпитальной и 30-дневной летальностью).

Первая успешная процедура эндоваскулярного протезирования (ЭП) грудной аорты (ГА) при посттравматической аневризме была выполнена 24 марта 1987 г. в СССР. Данная операция стала возможна благодаря научно-практическим поискам группы советских сосудистых хирургов, которую возглавлял Н.Л. Володось [1]. Цель их работы — поиск малотравматичного «дистанционного» метода протезирования аорты. Мотивацией для поисков служила крайне высокая операционная летальность и фактическая беспомощность хирургии того времени при реконструктивных операциях на нисходящей ГА. В результате в конце 80-х годов прошлого века была разработана и успешно применена концепция аортальных эндопротезов.

Эндопротезирование грудной аорты (ЭПГА) в настоящее время рассматривается как альтернативная методика при лечении аневризм Г.А. Непосредственные и среднесрочные отдаленные результаты ЭПГА свидетельствуют о достоверном снижении серьезных сердечно-сосудистых осложнений при ЭПГА по сравнению с открытой методикой реконструкции ГА [2]. В то же время, несмотря на меньшую инвазивность по сравнению с традиционной открытой хирургией, остается открытым вопрос об отдаленной надежности данной методики [3].

Цель настоящей работы — ретроспективная оценка полученных непосредственных и отдаленных результатов ЭП нисходящей ГА по сравнению с традиционной открытой хирургией.

Материал и методы

В исследование на ретроспективной основе были включены 127 пациентов с аневризмой грудного отдела аорты (ГОА). Все пациенты были пролечены в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 58 пациентов, которым была выполнена открытая методика реконструкции на аорте. Во 2-ю группу вошли 69 пациентов, которым было выполнено ЭП ГОА. При Э.П. аорты были использованы графты серии Talent и Valiant Captivia («Medtronic»). Все отобранные для анализа пациенты имели проксимальную и дистальную шейку более 2 см. У части пациентов в зоне проксимальной шейки отходила левая подключичная артерия, которая в случае ЭПГА предварительно переключалась или шунтировалась. Из наблюдения были исключены пациенты с расслоением аорты, с торакоабдоминальными аневризмами или с вовлечением дуги аорты, а также пациенты с острым разрывом аневризмы.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с аневризмой ГОА, абс. (%)

Таблица 2. Анатомические особенности аорты

В госпитальном периоде оценивали непосредственные результаты ЭП, такие как технический успех, осложнения места доступа, наличие подтеканий в полость аневризмы, развитие инфекции эндографта и постимплантационного синдрома. Под техническим успехом ЭП подразумевались успешное проведение и имплантация эндографта в предполагаемый сегмент аорты, адекватное расправление звеньев эндографта, а также извлечение доставляющего устройства, не требующего дополнительного хирургического вмешательства.

Кроме того, хирургическая и эндоваскулярная группы сравнивались по основным клиническим осложнениям, таким как госпитальная летальность, перманентный паралич, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ПН и необходимость в длительной вентиляции. В отдаленном периоде была оценена общая 8-летняя выживаемость в подгруппах.

Результаты

Технический успех ЭП достигнут у 68 (98,6%) пациентов. В 1 случае имплантация графта расценена технически неуспешной, так как было отмечено частичное «подминание» проксимального звена эндографта. Учитывая достигнутый непосредственный положительный клинический эффект (полное выключение аневризматического мешка из магистрального кровотока), а также отсутствие трансстенотического градиента, было принято решение о консервативной, наблюдательной тактике в данном случае. Средний коэффициент стентирования в эндоваскулярной группе составил 1,17 на одного пациента. Необходимость использования более одного эндографта в основном была обусловлена анатомическими особенностями, а именно протяженностью аневризмы и максимальным ограничением в 200 мм по длине в линейке эндографтов. Кроме того, стратегия использования 2 эндографтов использовалась при выраженном перепаде диаметров по проксимальной и дистальной шейке аневризмы. В 2 (2,9%) случаях дополнительный компонент был использован из-за чрезмерной миграции/укорочения эндографта при имплантации, чтобы устранить подтекание I типа.

Осложнения с местом доступа были отмечены у 7 (10,1%) пациентов (в 2 случаях потребовалось протезирование общей бедренной артерии (ОБА), у 3 пациентов в послеоперационном периоде развилась лимфорея, в 1 случае отмечено нагноение послеоперационной раны и у 1 пациента развилась невропатия бедренного нерва). Ни у одного из пролеченных пациентов не отмечено развития инфекции эндографта, а также не возникло необходимости в открытой реоперации в госпитальном периоде. Постимплантационный синдром в виде транзиторного подъема температуры наблюдался у 31 (44,9%) пациента и составлял 3—5 сут. У 2 пациентов постимплантационный синдром составил 3—4 нед, что потребовало длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (табл. 3).

Таблица 3. Непосредственные результаты в группе эндопротезирования, абс. (%)

При анализе госпитальных результатов в группах были получены следующие результаты. В группе хирургического протезирования аорты госпитальная летальность составила 5,2%, в группе ЭП летальных исходов зафиксировано не было (ОР 0,12, 95% ДИ 0,006—2,3; p=0,16). В хирургической группе задокументировано по 1 (1,7%) случаю перманентной параплегии) и 30-дневной (1,7%) летальности. В обеих группах наблюдалось по одному клиническому случаю развития ОНМК — 1,7 и 1,4% соответственно (p=0,9). Усугубление или появление ПН в госпитальном периоде было отмечено у 5,2% пациентов в группе открытой хирургии и у 1,4% пациентов в группе ЭП (р=0,26). В пролонгированной интубации нуждались 4 (6,9%) пациента в группе открытой хирургии и 1 (1,4%) пациент в группе ЭП (р=0,16). Статистически достоверных различий по каждому отдельному из изучаемых критериев получено не было. Однако совокупный риск по данным осложнениям был достоверно ниже для группы пациентов с ЭП аорты (ОР 0,19, 95% ДИ 0,06—0,65; р=0,008) (табл. 4).

Таблица 4. Непосредственные и госпитальные результаты в изучаемых группах

В отдаленном периоде в группах отслежена общая выживаемость. Период наблюдения для отдельных случаев составил от 8 до 112 мес. В группе открытой хирургии было зафиксировано 9 летальных исходов, в то время как в группе с ЭП — 15. При оценке этих и цензурированных случаев общая 8-летняя выживаемость в группах открытой хирургии и ЭП составила 74,3 и 68,7% соответственно (р=0,48).

Обсуждение

Лечение аневризм грудной аорты является сложной клинической задачей. Процент выживаемости при неоперативном лечении не утешителен [4]. Риск развития разрыва аневризмы, диссекции аорты или смерти при любых аневризмах размером более 6 см превышает 14% в год [5].

Исторически открытая хирургия предлагается как стандарт при лечении аневризм аорты с низким риском развития осложнений в отдаленном периоде после операции. Однако подобные операции ассоциируются с высоким риском развития серьезных клинических осложнений в госпитальном периоде. Несмотря на существенные улучшения в хирургической технике, данные осложнения продолжают занимать значимое место. По относительно недавним опубликованным данным [6, 7], летальность в хирургической группе колеблется в пределах 5,4—7,2%, ОНМК — 2,1—6,2% и перманентный парапарез или параплегия 0,8—5,7%.

ЭП аорты — малоинвазивная методика исключения аневризмы из магистрального кровотока, позволяет избежать хирургических осложнений, связанных с торакотомией, поперечным пережатием аорты, массивной кровопотерей и последующим возмещением. Малоинвазивность в сочетании с низким риском развития осложнений являются серьезными аргументами в пользу ЭП при аневризмах нисходящей ГА особенно у возрастной группы пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

В исследованиях, сравнивающих обе методики, прослеживается одинаковая тенденция в виде большего количества серьезных клинических осложнений при открытых хирургических вмешательствах по сравнению с Э.П. Для хирургической группы летальность колеблется в пределах 5,7—11,7%, ОНМК — 4,3—8,6%, перманентный парапарез — 5,7% и перманентный паралич — 3,4—8,5%. Для эндоваскулярной группы госпитальная летальность пребывает на уровне 1,9—2,1%, ОНМК — 2,4—4%, перманентный парапарез 4,4%—7,2% и перманентный паралич 1,3—3%. [8—10].

В метаанализе (n=5888), который включал разную аортальную патологию, четко продемонстрировано преимущество эндоваскулярной методики на краткосрочном периоде [11]. Так, 30-дневная летальность была достоверно меньше при ЭПГА по сравнению с открытой хирургией (ОШ 0,44, 95% ДИ 0,33—0,59). Что интересно, данный показатель имел еще более ощутимую разницу при рандомизированных исследованиях, нежели в одноцентровых наблюдениях. Подобное различие, по всей видимости, объясняется общей тенденцией в повседневной практике отбирать для хирургической тактики более «сохранных» пациентов, в то время как малоинвазивным методикам чаще подвергаются пациенты с исходно более выраженной сопутствующей патологией. Достоверные различия в пользу ЭПГА в данном метаанализе были получены и по другим показателям. Достоверно реже встречались параплегические осложнения (параплегия/парапарез — ОШ 0,42, ДИ 95% 0,28—0,63, перманентная параплегия — ОШ: 0,30, ДИ 95% 0,14—0,62), ПН (ОШ 0,40, ДИ 95% 0,25—0,63), реоперации по поводу кровотечения (ОШ 0,26, ДИ 95% 0,11—0,62), необходимость в трансфузии компонентов крови (ОШ 0,01, ДИ 95% 0,002—0,04).

В нашем наблюдении в хирургической и эндоваскулярной группах наблюдались схожие клинические результаты. В группе открытой хирургии чаще наблюдались серьезные клинические осложнения, такие как госпитальная летальность, параплегии, усугубление ПН и необходимость в длительной вентиляции. При раздельных сравнениях по этим критериям нами не было получено достоверной статистической разницы. Однако комбинированный показатель из этих осложнений достоверно реже встречался в группе ЭП.

Несмотря на то что сравнительные исследования между ЭПГА и открытой хирургией ведутся уже несколько десятилетий, все еще мало информации о влиянии ЭП на отдаленный прогноз у пациентов с аневризмами ГОА. Большинство опубликованных исследований в этой области являются одноцентровыми, включают пациентов со смешанной этиологией и локализацией аневризм или исходно проводились при поддержке индустриального спонсора [12, 13]. Кроме того, отдаленные результаты в этих исследованиях отслежены лишь на относительно коротком временном промежутке — 1—3 года после вмешательства [14—16]. Стоит отметить, что, опираясь на данные этих исследований, а также метаанализов прослеживается сопоставимость отдаленных результатов между открытой хирургией и ЭП на этом временном отрезке.

В метаанализе, проведенном P. Goodney и соавт. [17], были оценены отдаленные результаты открытой хирургии и ЭПГА на протяжении 5 лет. Согласно полученным данным, отдаленные результаты открытой хирургии статистически достоверно превосходили результаты ЭПГА по критерию отдаленной выживаемости. В то же время авторы метаанализа не исключают, что возможная причина этих различий может быть связана не только с надежностью методики, но и обусловлена отбором пациентов. Очевидно, что для ЭПГА исходно были отобраны пациенты, имевшие противопоказания к открытому вмешательству. Поэтому полученные результаты могут свидетельствовать о том, что больные с исходно высоким сопутствующим риском не имеют столь выраженной пользы от выполненного эндоваскулярного вмешательства. Это в свою очередь ставит вопрос о необходимости сравнения полученных результатов с группой медикаментозной терапии и решении вопроса о глобальной пользе ЭПГА у данной группы пациентов.

В другом исследовании из регистра Medicare, опубликованном в 2010 г., также проведено сравнение результатов открытой хирургии и ЭПГА у пациентов с патологией нисходящей ГА [12]. Несмотря на разнородность включенных пациентов (11 166 наблюдений), в регистре фигурирует достаточная большая когорта пациентов с неразорвавшимися дегенеративными аневризмами ГОА. Согласно полученным результатам, применение ЭПГА позволило достоверно увеличить периоперационную выживаемость по сравнению с открытой хирургией во всех группах пациентов с наличием показаний для вмешательства на нисходящей Г.А. Отслеженная отдаленная 5-летняя выживаемость при этом в данных подгруппах не имела статистически значимых различий.

Разноречивые данные в отношении отдаленного прогноза после ЭП или открытого вмешательства прослеживается во многих исследованиях. Большинство метаанализов серьезно лимитированы в отношении точной исходной стратификации пациентов по сопутствующим клиническим рискам и анатомической сложности. Несмотря на относительную точность данных по госпитальной выживаемости в системных базах данных, имеются серьезные ограничения по отслеживанию отдаленных осложнений, а также определению причин отдаленной летальности. Необходимость организации многоцентрового рандомизированного исследования как никогда актуальна в этой области эндоваскулярной и сосудистой хирургии, чтобы определить место данным и гибридным методикам в патологии нисходящей ГА [19—21].

Возвращаясь к анализу отдаленных результатов, необходимо отметить, что наше наблюдение имеет схожие ограничения в интерпретации отдаленной выживаемости. Общая 8-летняя выживаемость в изучаемых группах статистически не различалась. С нашей точки зрения, полученные непосредственные и отдаленные результаты являются обнадеживающими для ЭПГА как альтернативной методики лечения посттравматических и дегенеративных аневризм нисходящей Г.А. Однако необходимость получения более долгосрочных отдаленных результатов имеет большое значение для возможности рекомендации данного вида оперативного лечения пациентам с исходно низким операционным риском.

Заключение

ЭП при аневризмах нисходящей ГА сопровождается достоверно меньшим количеством серьезных клинических осложнений в госпитальном периоде по сравнению с открытой хирургией. Отдаленная выживаемость пациентов после данных вмешательств не имеет статистически значимых различий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail