С момента появления альтернативных доступов для коррекции клапанной патологии сердца в виде министернотомии интерес к данной проблеме остается высоким. За последние 20 лет миниинвазивные технологии лечения клапанной патологии прочно вошли в практику многих кардиохирургических клиник. Основоположником методики по праву считается D. Cosgrove. В своих работах он впервые описал доступ к митральному (МК) и аортальному (АК) клапанам из небольшого правостороннего парастернального доступа от нижнего края II ребра до верхнего края V ребра с резекцией III—IV реберных хрящей [1]. Данный доступ имеет ряд недостатков: необходимость перевязки правой внутренней грудной артерии (ВГА), невозможность при необходимости расширения доступа, появление у ряда пациентов парадоксальной пульсации в области доступа. В 1997 г. L. Svensson и R. D’Agostino [2] сообщили об использовании J-образной министернотомии при коррекции клапанной патологии. Авторы использовали стандартное и периферическое («бедренная вена—бедренная артерия») подключение искусственного кровообращения (ИК) и пришли к выводу, что данный доступ безопасен и может быть переведен в полную срединную стернотомию без технических трудностей при необходимости.

Также в 1997 г. Ю.В. Белов и соавт. [3] сообщили о протезировании АК механическим протезом из поперечной стернотомии. Данная методика не нашла широкого применения ввиду необходимости пересечения обеих ВГА и неудовлетворительной экспозиции в ране.

В хирургии корня и ВоА малоинвазивный доступ имеет несколько преимуществ: уменьшение интраоперационной кровопотери, возможность более ранней экстубации, уменьшение выраженности болевого синдрома, снижение рискаинфекционных осложнений, косметический эффект.

Цель исследования — проанализировать и сравнить результаты хирургического лечения пациентов с патологией корня и ВоА с использованием минидоступа и полной срединной стернотомии.

С января 2015 г. по сентябрь 2016 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей выполнено 21 вмешательство на корне и ВоА с использованием минидоступа (1-я группа, n=21). С целью сравнения результатов случайным образом была выбрана группа пациентов (2-я группа, n=20), которым выполнен аналогичный объем реконструкции из стандартного доступа (полной срединной стернотомии). Группы были сопоставимы по антропометрическим данным и сопутствующей патологии. Все операции выполнены в условиях ИК (в 1-й группе — периферическое подключение по схеме «бедренная вена—бедренная артерия») и антеградной селективной тепловой кровяной кардиоплегии. Дренирование левых отделов сердца в обеих группах осуществлялось через правую верхнюю легочную вену. Всего выполнено 17 операций по методике David (9 и 8 в 1-й и 2-й группах соответственно) и 24 операции Бенталла—ДеБоно (по 12 в каждой группе). В 1-й группе в 100% случаев выполняли J-образную министернотомию по IV межреберью справа.

Во 2-й группе выполняли стандартную полную срединную стернотомию с подключением ИК по схеме «правое предсердие—дуга аорты». Критериями исключения из исследования были: вмешательства на дуге аорты, коррекция других клапанов сердца, вмешательства на КА, повторные операции. Все пациенты в дооперационном периоде обследованы по стандартному протоколу, включающему электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиограмму (ЭхоКГ), мультиспиральную компьютерную томограмму (МСКТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием. У пациентов 1-й группы до вмешательства по данным МСКТ грудного отдела аорты оценивали расстояние от поверхности кожи до устья левой КА (самая дальняя точка манипуляции) (рис. 1). В нашей практике это расстояние составляло от 8 до 15 см. Однако, если данное расстояние составляло более 14 см, манипуляции на корне аорты сопровождались техническими трудностями.

Проведен анализ интраоперационных параметров, а также раннего послеоперационного периода, который составил от 6 до 8 сут. Также оценивали выраженность болевого синдрома: пациентам предлагалось оценивать болевые ощущения по 10-балльной шкале боли при движении, после удаления дренажей.

Статистический анализ проводили с использованием программ Statistica 6.0 и MS Excel 14.0.

В нашем исследовании конверсий в полную срединную стернотомию не потребовалось. Госпитальной летальности в обеих группах не было. Характеристика интраоперационных показателей представлена ниже (табл. 1,2). Выявлены статистически значимые различия по времени ИК и ишемии миокарда при операции Бенталла—ДеБоно (96,6±18 и 72,2±5 мин в 1-й группе против 73±9 и 58±8 мин во 2-й группе соответственно; p<0,002). Однако при операции David статистически значимого различия по времени ИК и ишемии миокарда не выявлено (138±10 и 117±6 мин в 1-й группе против 124±18 и 108±16 мин во 2-й группе; p>0,07). Также было установлено, что вне зависимости от выбора реконструкции корня и ВоА, использование J-образной министернотомии статистически достоверно уменьшает интраоперационную кровопотерю (750±143 и 758,3±156 мл в 1-й группе против 907±130 и 908,33±132,01 мл во 2-й группе; p<0,05). В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы отмечалась более ранняя экстубация независимо от метода реконструкции (4,3±1,9 ч против 9,9±10,6 ч, во 2-й группе соответственно; p<0,05). Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии не различалась и не превышала 24 ч. Выраженность болевого синдрома у пациентов 1-й группы после удаления дренажей при движениях не превышала 1—2 баллов, а перед выпиской болевой синдром отсутствовал совсем. В то время как во 2-й группе выраженность болевого синдрома оценивалась после удаления дренажей и при движениях в 3—4 балла, а перед выпиской больные отмечали снижение выраженности болевого синдрома и оценивали его в 2—3 балла (рис. 2). У всех пациентов рана зажила первичным натяжением. Среднее время пребывания в стационаре составило 7,5±1 (1-я группа) и9,9±3 (2-я группа) дня соответственно. У 1 пациента из 1-й группы в раннем послеоперационном периоде отмечалась лимфорея из раны на бедре.

В современной кардиохирургии сложность оперативного лечения заключается не только в адекватной коррекции патологического процесса, но и взначительной травматичности оперативных доступов. Чаще всего используется полная срединная стернотомия, при которой нарушается каркасная функция грудной клетки. Важной задачей является уменьшение хирургической травмы, что способствует предупреждению послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания в стационаре, быстрой реабилитации пациентов и достижению хорошего косметического эффекта. В этой связи преимущества использования минидоступа очевидны [4, 5].

При выполнении J-образной министернотомии разрез грудины производится по срединной линии от ее верхнего края до IV межреберья с поперечным пересечением грудины вправо или влево (рис. 3).

Одним из преимуществ пересечения грудины вправо является исключение повреждения левой ВГА, которая в последующем должна быть использована для реваскуляризации миокарда [6]. L. Svensson и R. D’Agostino [2] в 1998 г. впервые применили данный доступ при протезировании Ак и МК, реконструкции ВоА, а также закрытии дефекта межпредсердной перегородки. В своей работе авторы описывали использование J-образной министернотомии как по III, так и по IV межреберью. Однако F. Riess и соавт. [7] установили, что укорочение доступа до уровня III межреберья нецелесообразно, поскольку увеличивается частота кровотечений.

С целью выполнения реконструкции корня и восходящей аорты в условиях министернотомии необходима хорошая экспозиция в ране. Это достигается путем наложения трех швов-держалоквыше комиссур АК, тракции корня аорты в краниальном направлении и фиксации швов-держалок на коже (рис. 4).

Несмотря на то что обычно министернотомия заканчивается на уровне синотубулярного гребня, данный маневр позволяет переместить фиброзное кольцо (ФК) АК на 2—3 см в рану [6]. Использование J-образной министернотомии позволяет расширять объем оперативного вмешательства на дугу аорты при необходимости, что не требует увеличения доступа и выполнения дополнительных разрезов. Это подтверждается нашим опытом и данными литературы [14].

С целью уменьшения оперативного доступа и, следовательно, операционной травмы, а также адекватного выполнения основного этапа операции важное значение приобретает выбор способа подключения И.К. Артериальная магистраль может быть установлена в дистальный отдел восходящей аорты или в бедренную артерию. Ряд авторов [6, 9, 10] отдают предпочтение установке артериальной магистрали в восходящую аорту, если это технически возможно, чтобы обеспечить адекватную системную перфузию, исключить потенциальную ретроградную эмболию и осложнения, связанные с канюляцией бедренной артерии.

На сегодняшний день можно выделить следующие варианты подключения ИК:

— стандартное подключение по схеме «восходящая аорта—правое предсердие» [1, 5, 9];

— подключение артериальной магистрали через восходящую аорту и венозную магистраль через пункцию бедренной вены [6];

— подключение артериальной и венозной магистрали через бедренные артерию и вену [11, 12].

Однако в своей практике в 100% случаев при использовании министернотомии мы применяем периферическое подключение по схеме «бедренная вена—бедренная артерия», которое, по нашему мнению, улучшает экспозицию в ране и не увеличивает риск послеоперационных осложнений. В случае наличия у пациента аневризмы брюшного отдела аорты или расслоения аорты данная методика подключения ИК не применяется (исключены из исследования) ввиду высокого риска интраоперационных осложнений.

Многие авторы отмечают, что в ряде случаев необходимо конвертировать министернотомию в традиционный доступ, чаще всего из-за недостаточной визуализации (8—12%). Другой причиной, требующей конверсии в полную срединную стернотомию, являются экстренные ситуации, когда необходим быстрый доступ ко всем отделам сердца. Чаще всего такая необходимость возникает при кровотечениях из труднодоступных областей [13].

Одним из преимуществ применения методики министернотомии является сохранение одной из апертур грудин и ее каркасной функции, что значительно снижает потребность пациентов в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и, по данным ряда авторов [6, 7], позволяет осуществлять более раннюю экстубацию пациентов.

Согласно данным литературы [4, 6], что подтверждается и нашим опытом, подобные доступы значительно ускоряют реабилитацию пациентов, делая министернотомию методом выбора при ее технической возможности.

Более широкое применение минидоступов для коррекции патологии корня и ВоА, вероятнее всего, ограничивается необходимостью нестандартного подхода и консерватизмом хирургов, связанным с неудобством данного доступа и относительной технической сложностью. Однако, согласно нашему опыту и данным литературы [15], эти проблемы уходят в сторону с накоплением опыта использования минидоступов.

Конфликт интересов отсутствует.