Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием существенно снизило уровень неоинтимальной пролиферации и частоту осложнений, связанных с внутристентовым рестенозом, открыв новые перспективы в лечении больных с коронарным атеросклерозом, в том числе и со сложными поражениями коронарного русла [1—3].

Однако несмотря на то что в целом стенты с лекарственным покрытием продемонстрировали свою высокую эффективность при вмешательствах на коронарных артериях (КА), проблема рестеноза стентов в отдаленном периоде остается до конца нерешенной, особенно у больных сахарным диабетом (СД) (частота рестеноза стентов в 2—3 раза выше аналогичных показателей у больных без СД) [4]. Это связано с тем, что СД сам по себе является независимым фактором неблагоприятного прогноза для больных ишемической болезнью сердца (ИБС). При этом немаловажную роль играют и морфологические особенности поражения коронарного русла. Так, по данным коронарографии (КГ), у больных СД часто можно визуализировать диффузное поражение коронарного русла с преимущественной локализацией атеросклеротических бляшек в дистальных отделах артерий [5]. Известно, что имплантация стентов в дистальные сегменты артерий имеет неблагоприятные перспективы вследствие высокой частоты рестеноза стента [6].

В связи с этим в настоящее время внимание эндоваскулярных хирургов обращено к новому альтернативному методу лечения — сосудистой репаративной терапии (СРТ), основной идеей которой является то, что поддержка сосуда изнутри и доставка лекарственного вещества в пораженный атеросклерозом участок КА должны быть временными.

Каркасная функция имплантируемых металлических коронарных стентов, увеличивающих безопасность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), направлена преимущественно на предупреждение раннего эластического спадения артерии, которое можно ожидать, начиная с момента вмешательства и заканчивая несколькими сутками после ЧКВ, когда завершаются процессы заживления и реэндотелизации в месте повреждения. В дальнейшем целесообразность в постоянном присутствии стента практически исчезает.

Следует также отметить, что наличие самого стента в артерии способствует хроническому течению воспалительных процессов стенки, нарушает ее вазомоторную функцию и тем самым повышает риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий, усугубляя прогноз пациентов.

Основой СРТ явились разработка и внедрение в клиническую практику биоабсорбируемых сосудистых эндопротезов, ставших революционным моментом в рентгенохирургии сердца [7].

СРТ включает три фазы процесса: реваскуляризацию, восстановление и растворение (абсорбцию). Фаза реваскуляризации длится около 3 мес после вмешательства, и сопровождается контролируемым высвобождением антипролиферативного препарата эндопротеза, при этом сохраняется высокая радиальная жесткость эндопротеза. В фазу восстановления поддерживающая функция эндопротеза постепенно ослабевает, благодаря чему возобновляется способность к реагированию на физиологические стимулы (вазоконстрикция и вазодилатация). В процессе абсорбции эндопротез из цельного каркаса переходит в дифференцированную структуру и представляет собой инертные вкрапления в сосудистой стенке, которые в период от 12 до 24 мес после имплантации постепенно распадаются на молочную кислоту, которая в конечном итоге превращается в двуокись углерода и воду.

Через 24 мес на месте страт эндопротеза образуются скопления протеогликанов и отсутствуют признаки воспаления, а через 36 мес начинается замещение бывших страт фибробластами, гладкомышечными клетками и межклеточным матриксом.

Полное замещение соединительной тканью участков, в которых находились страты эндопротеза, происходит ближе к 4 годам [8].

В ходе экспериментальных исследований доказано, что биоабсорбируемые сосудистые эндопротезы способны нивелировать эффект хронического воспаления вокруг инородного тела, потенциирующего рестеноз, за счет полной абсорбции до двуокиси углерода и воды в цикле Кребса [8].

В РФ зарегистрирован и разрешен к практическому применению биоабсорбируемый эндопротез Absorb («Abbott Vascular», США).

Цель данной работы — оценка эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных СД, оперированных по поводу ИБС с использованием биоабсорбируемых сосудистых эндопротезов и стентов с лекарственным покрытием III поколения.

Исследование проводится на базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии в Негосударственном учреждении здравоохранения «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» в ОАО «РЖД» Москвы в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения с 2013 г.

Изначально в исследование отобраны 143 больных ИБС с сопутствующим СД 2-го типа.

Критерии включения: первичный характер поражения КА, стабильная стенокардия напряжения (СН) II—III функционального класса (ФК) (CCS), ишемия миокарда (>10%), подтвержденная данными нагрузочных тестов, СД 2-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации, стеноз среднего или дистального сегмента магистральных артерий (МА) сердца 70% и более по данным цифровой ангиографии (ЦАГ).

Критерии исключения: диаметр целевого сосуда не более 4 мм; острый коронарный синдром (ОКС), чрезмерная извитость сосуда, выраженный кальциноз КА, бифуркационное поражение, поражение основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), операции по реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Согласно указанным критериям, в исследование включены 125 пациентов, которые методом конвертов были рандомизированы на две группы.

В 1-й группе стентирование КА выполняли с использованием биоабсорбируемых сосудистых эндопротезов; во 2-й — с использованием стентов с лекарственным покрытием эверолимусом.

Критерии оценки непосредственных результатов: частота серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда (ИМ), экстренные повторные вмешательства).

Успешным считали ЧКВ в случае отсутствия диссекций и ишемических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).

Критерии оценки отдаленных результатов: выживаемость, частота серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, повторные вмешательства), частота рестеноза биоабсорбируемого сосудистого эндопротеза/стента, частота тромбоза биоабсорбируемого сосудистого эндопротеза/стента.

Методика имплантации биоабсорбируемых сосудистых эндопротезов имела некоторые особенности, такие как обязательное выполнение предилатации в месте предполагаемой имплантации эндопротеза, при этом диаметр баллонного катетера был аналогичным диаметру эндопротеза. Имплантация самого эндопротеза выполнялась путем медленной дилатации баллонного катетера доставки (2 атм/с) и таким же медленным возвращением баллонного катетера в исходное состояние. ЧКВ завершали обязательным выполнением постдилатации баллонными катетерами высокого давления.

Всем пациентам из 2-й группы эндоваскулярное вмешательство также завершалось обязательной постдилатацией баллонными катетерами высокого давления. В качестве дополнительного метода контроля адекватной имплантации у пациентов 1-й группы по окончании ЧКВ выполняли оптическую когерентную томографию. Для изучения отдаленных результатов лечения пациентов повторно приглашали на госпитализацию, в ходе которой им выполняли нагрузочную пробу, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и коронарографию (КГ).

У пациентов 1-й группы КГ дополняли выполнением оптической когерентной томографии (ОКТГ). Все пациенты принимали антиагрегантные препараты минимум за 4 дня до операции (кардиомагнил 75 мг/сут+тикагрелор 180 мг/сут) и в течение 12 мес после вмешательства. Тикагрелор в качестве основного антиагрегантного препарата выбран в связи с тем, чтобы исключить возможные случаи тромбоза стентов, возникающие вследствие резистентности больных к клопидогрелу, обусловленной генетическим дефицитом цитохромов в печени, необходимых для метаболизма препарата в активное вещество.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программы MS Statistica 7.0.

Результаты

В исследование включены 125 пациентов. В 1-ю группу вошли 57 пациентов, а во 2-ю — 68. По клинико-ангиографическим показателям группы были сопоставимы и не различались между собой. Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании, представлена в таблице.

Всего было имплантировано 63 биоабсорбируемых сосудистых эндопротеза и 102 стента, покрытых эверолимусом. Средний диаметр имплантируемых эндопротезов составил в 1-й группе 2,88±0,06 мм, а стентов во 2-й — 2,68±0,12 мм (р>0,05).

Технический успех вмешательства составил 100% в обеих группах. На 2-е сутки после вмешательства у 1 пациента из 1-й группы возникло осложнение в виде ИМ без подъема сегмента ST и еще у 1 пациента на 4-е сутки после вмешательства — ИМ с подъемом сегмента ST, потребовавшие срочного повторного эндоваскулярного вмешательства. В первом случае причиной ИМ явился перелом биоабсорбируемого эндопротеза, а во втором — замена в послеоперационном периоде тикагрелора на клопидогрел (рис. 1).

Выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство — баллонная ангиопластика имплантируемого эндопротеза при фармакологической поддержке вмешательства прямым ингибитором тромбина — бивалирудином. В первом случае через страты деформированного эндопротеза не удалось провести гидрофильный коронарный проводник, в связи с чем принято решение о дальнейшем консервативном лечении пациента, второе вмешательство было успешным, с полным восстановлением кровотока.

Во 2-й группе также у 2 пациентов был диагностирован тромбоз стентов, который возник на 5-е сутки после вмешательства. Основной причиной тромбоза в обоих случаях явилась низкая приверженность больных к лечению (самостоятельно прекращен прием антиагрегантных препаратов). Выполнено повторное вмешательство — баллонная ангиопластика на фоне интраоперационной инфузии прямого ингибитора тромбина — бивалирудина с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

Таким образом, суммарная частота серьезных сердечно-сосудистых осложнений в период госпитализации составила 3,5 и 2,94% соответственно изучаемым группам (р>0,05).

Отдаленные результаты были прослежены у 41 пациента из 1-й группы и у 52 из 2-й группы через 12 мес после вмешательства (рис. 2).

Выживаемость пациентов в обеих группах составила 100%.

К 12 мес после вмешательства у 1 пациента из 1-й группы был диагностирован рестеноз биоабсорбируемого эндопротеза, потребовавший повторного вмешательства. Пациенту выполнена баллонная ангиопластика под контролем оптической когерентной томографии с хорошим ангиографическим результатом. Аналогичная картина была диагностирована у 1 пациента из 2-й группы. После ЧКВ у обоих пациентов отмечалось исчезновение ангинозных болей при нагрузке. При сравнении частоты рестеноза и повторных вмешательств у пациентов обеих групп достоверных различий не получено. В обеих группах зарегистрировано по 2 случая нефатального ИМ (4,9 и 3,8% соответственно), развившегося вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса в других К.А. При этом достоверной разницы по данному показателю между группами не выявлено.

Тромбоза стентов и биоабсорбируемых эндопротезов в течение 12 мес не зарегистрировано. Таким образом, суммарная частота серьезных сердечно-сосудистых событий в обеих группах составила 7,3 и 5,7% соответственно (р>0,05).

При проведении ОКТГ у пациентов из 1-й группы выявлены признаки частичной абсорбции эндопротеза через 12 мес после имплантации (рис. 3).

Поздняя потеря внутреннего просвета сосуда, по данным ОКТГ, составила 0,14±0,19 и 0,12±0,23 мм соответственно для 1-й и 2-й групп (р>0,05).

Обсуждение

Рандомизированные исследования ABSORB, ABSORB II, FSSUREREGISTRY показали, что биоабсорбируемый эндопротез Absorb достоверно снижает частоту повторных вмешательств и серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства). Методами внутрисосудистой визуализации, в данных клинических исследованиях, доказано полное исчезновение страт каркаса через 4 года [9—11]. При этом в исследовании ABSORBCohortaA выяснилось, что поздняя потеря внутреннего просвета протеза составила лишь 0,44 мм (11,8%) от исходного уровня [12], а по результатам исследования ABSORBCohortaВ, в котором использовали протезы с измененным дизайном страт, поздняя потеря внутреннего просвета сосуда к 6 мес составляла 0,19±0,18 мм, а к 24 мес — 0,27±0,20 мм [13].

В нашем исследовании поздняя потеря внутреннего просвета сосуда к 12 мес составила 0,14±0,19 мм, что в целом говорит о высокой эффективности имплантируемых эндопротезов в артериях малого диаметра.

Анализ исследования ABSORB II показал, что в эти же сроки наблюдения частота повторных вмешательств у больных с биоабсорбируемым эндопротезом Absorb была на 51% ниже по сравнению со стентами Xience [11].

Отсутствие достоверных различий по частоте рестеноза и повторных вмешательств между группами в представленной работе, вероятнее всего, связано с небольшой выборкой пациентов. При этом следует отметить, что у пациентов из группы эндопротеза Absorb произошла частичная абсорбция эндопротеза, подтвержденная данными ОКТГ, что обеспечивает возможность возобновления вазомоторной функции сосуда.

В течение 12 мес нами не зарегистрировано летальных исходов и случаев позднего тромбоза стентов, что можно связать с адекватной имплантацией эндопротезов в обеих группах, а также высокой приверженностью пациентов к проводимому лечению. Напротив, в исследовании ABSORBIIIотмечена тенденция к увеличению частоты тромбоза в группе биоабсорбируемых эндопротезов по сравнению со стентами, покрытыми эверолимусом (1,5 и 0,7% соответственно), а также смерти от кардиальных причин наблюдалась 0,6 и 0,1% соответственно. Однако данные результаты не имели статистически значимых различий.

Таким образом, результаты имплантации биоабсорбируемых сосудистых эндопротезов у больных ИБС с сопутствующим СД и преимущественным поражением средних и дистальных сегментов КА показали одинаковую эффективность и безопасность со стентами, покрытыми эверолимусом, через 12 мес после вмешательства. При этом у больных с биоабсорбируемыми эндопротезами может восстанавливаться вазомоторная функция сосудов вследствие частичной абсорбции эндопротеза.

Конфликт интересов отсутствует.