Трикуспидальный клапан (ТК) и его патология не так часто обсуждаются в литературе по сравнению с патологией аортального (АК) и митрального клапанов (МК) [10, 12, 19]. Точное понимание механизмов развития функциональной недостаточности ТК, определение тактики лечения при коррекции порока остаются на сегодняшний день до конца не решенной проблемой в клапанной хирургии сердца. Функциональная недостаточность (ФН) трикуспидального клапана (ТК) встречается у 8-35% пациентов с пороками левых отделов сердца, является неблагоприятным прогностическим показателем и связана с худшей отдаленной выживаемостью и функциональным статусом пациентов [3, 11, 25]. В развитых странах число пациентов с ревматическими пороками сердца невелико [13], в России число пациентов с ревматическими пороками МК остается еще достаточно большим. Тактика лечения пациентов с умеренной ФТН и умеренной дилатацией ФК в национальных рекомендациях по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца детально не рассматривается [2]. В современных рекомендациях по ведению пациентов с клапанными болезнями сердца необходимость хирургической коррекции умеренной ФТН у пациентов без выраженной дилатации ФК также четко не определена.

Цель исследования - сравнить результаты лечения в отдаленном периоде у пациентов с корригированной и некорригированной умеренной ФТН, оперируемых по поводу ревматического порока МК.

В исследовании произведен анализ результатов лечения 210 пациентов, оперированных в 1 кардиохирургическом отделении ГБУЗ СО СОКБ № 1 с 2000 по 2010 г. по поводу ревматического порока МК с ФТН 1-й и 2-й степени, с умеренным расширением ФК по данным эхокардиограммы (ЭхоКГ) (диаметр 30-40 мм) и ЛГ (давление более 30 мм рт.ст.). В исследование не включены пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) и коронарным поражением, требующим реваскуляризации миокарда, с сопутствующим пороком АК, с органическим пороком ТК, а также пациенты с такой сопутствующей патологией, как сахарный диабет (СД), ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), цереброваскулярная болезнь, хроническая почечная недостаточность (ХПН). Дополнительно к протезированию МК 98 (46,7%) пациентам выполнена аннулопластика ТК (1-я группа), 112 (53,3%) пациентам аннулопластику не выполняли (2-я группа). В 1-й группе шовная аннулопластика выполнена 91 (93%) пациенту, 7 (7%) - аннулопластики опорным кольцом (по Карпантье). В группе шовной аннулопластики 86 (88%) пациентам выполнена аннулопластика по Де-Вега, 5 (5%) - аннулопластика по Кей. Операции выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кровяной кардиоплегии с канюляцией восходящей аорты (ВА) и полых вен. В табл. 1 представлена дооперационная характеристика пациентов в 1-й и 2-й группах.

Как видно из табл. 1, в 1-й группе была более выраженная сердечная недостаточность (СН), чем во 2-й группе, и соответственно чаще встречалась постоянная ФП и гипербилирубинемия. По данным ЭхоКГ, в 1-й группе отмечали статистически значимую дилатацию левых и правых камер сердца, выраженную трикуспидальную регургитацию, больше диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана и более значимая легочная гипертензия. То есть в 1-й группе, как правило, у пациентов отмечена более выраженная дисфункция правого желудочка. В то же время у подавляющего большинства пациентов была нормальная сократимость и размеры левого желудочка.

В отдаленном периоде произведен анализ выживаемости пациентов, осложнений, функционального класса ХСН (по классификации NYHA). В качестве суррогатных конечных точек оценивались функция левого желудочка, функция правого желудочка, степень трикуспидальной регургитации. По почте или телефону пациенты приглашались на обследование, которое было проведено в сроки от декабря 2013 по июнь 2014 г. (в течение 6 мес). В случае неявки пациента информация была получена из амбулаторной карты пациента или от участкового терапевта. Градация трикуспидальной недостаточности выполнена соответственно рекомендациям по изучению регургитации нативных клапанов сердца Американского эхокардиографического общества (ASE, 2003). Количественные непрерывные данные представлены в виде среднеарифметического со стандартным отклонением или медианы с интерквартильной широтой, качественные данные описаны в виде процентных долей. При сравнении количественных признаков между группами применялся t-тест с двусторонней значимостью или тест Манна-Уитни, при сравнении данных до и после лечения - парный t-критерий или анализ Уилкоксона. Для сравнения качественных признаков между группами использовался критерий χ², до и после лечения - критерий МакНемара. При сравнении данных различия считались достоверными при р<0,05. Для анализа выживаемости и свободы от осложнений применялись метод множественных оценок Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживания использовался тест Mantel-Cox [6]. Статистическая обработка данных производилась с использованием программы SPSSStatistics 17.0 (Чикаго, IL.).

В раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах летальных исходов не было. В 1-й группе время пережатия аорты составило 76,7±19,6 мин, а во 2-й группе  - 70,8±16,1 мин (р=0,06); время искусственного кровообращения в 1-й группе - 99,5±22,6 мин, во 2-й группе  - 88,6±18,9 мин (р<0,001). Средний срок госпитализации во 2-й группе был несколько больше, нежели в 1-й группе - 29,3±11,6 и 27,4±11,0 дней соответственно (р=0,227). В табл. 2 представлены послеоперационные данные пациентов 1-й и 2-й групп.

Как видно, в 1-й группе наблюдались более длительная искусственная вентиляция легких, длительная инотропная поддержка и общее время нахождения в РАО. Это можно объяснить тем, что в 1-й группе у пациентов исходно была более выраженная сердечная недостаточность, хуже сократимость левого желудочка и более длительное время пережатия аорты. Оценивая данные послеоперационной ЭхоКГ, видно, что у пациентов в 1-й группе линейные размеры и объем левого желудочка были больше, чем во 2-й группе, что соответствует и дооперационным данным. Также в 1-й группе фракция выброса левого желудочка была несколько ниже, чем во 2-й (р=0,007). В обеих группах в раннем послеоперационном периоде произошло уменьшение степени трикуспидальной регургитации, статистически значимой разницы по этому показателю между группами не было (р=0,072). В 1-й группе отмечено уменьшение степени трикуспидальной регургитации от 0,9±0,8 до операции до 0,2±0,4 после операции (р<0,001), такая же динамика отмечена и во 2-й группе - до 0,6±0,7 и 0,1±0,4 после операции (р<0,001). В послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 10 (10,2%) пациентов в 1-й группе (у 1 пациента в 1-й группе было послеоперационное кровотечение и ИОХВ), у 12 (10,7%) пациентов - во 2-й группе. Несмотря на практически одинаковую частоту развития послеоперационных осложнений у 3 (3%) пациентов после аннулопластики трикуспидального клапана развилось специфическое осложнение для данной процедуры - АВ-блокада с потребностью в имплантации ЭКС.

Из 210 прооперированных пациентов отдаленные результаты удалось проанализировать у 195 (93%). Среднее время наблюдения составило 7,6±3,5 года (от 0,1 до 14,4  года). Процент осложнений в отдаленном периоде в 1-й группе составил 33% и во 2-й - 26%, без статистически значимой разницы (р=0,344). Причем в отдаленном послеоперационном периоде частота имплантации ЭКС после аннулопластики трикуспидального клапана лишь незначительно превышала таковую в группе без аннулопластики 12,5 и 9% соответственно (р=0,496). Летальность за время наблюдения в 1-й группе и во 2-й оказалась одинаковой и достигла 22% (р=1,0). Основными причинами смерти в обеих группах явились прогрессирующая/острая сердечно-сосудистая недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения. В 1-й группе 10-летняя выживаемость составила 74,5±7,2%, а 14-летняя - 61,5±10,3%, во 2-й группе - 74,4±5,3 и 65,8±6,6% соответственно (р=0,715). На рис. 1 представлено сравнение кривых выживаемости между 1-й и 2-й группой.

В 1-й группе 10-летняя свобода от сердечно-сосудистых осложнений составила 76,9±5,0%, 14-летняя - 53,9±11,8%, а во 2-й группе - 70,8±5,7 и 55,8±8,1% соответственно (р=0,707), данные представлены на рис. 2.

В табл. 3 представлено сравнение основных показателей, характеризующих отдаленные результаты лечения пациентов 1-й и 2-й группы.

Средний функциональный класс по классификации NYHA в отдаленном периоде в обеих группах также не отличался и составил 2,3±0,7 и 2,3±0,6 соответственно (р=0,751; 95% ДИ –0,3-0,2). 2/3 пациентов в каждой группе имели нарушения ритма по типу фибрилляции или трепетания предсердий (р=1,0). Качество жизни пациентов в обеих группах в отдаленном послеоперационном периоде было оценено с помощью анкет SF-36. При сравнении данных анкетирования (SF-36) по физическому компоненту здоровья (45,6±6,7 балла в 1-й группе и 47,1±6,9 балла во 2-й; р=0,223; 95% ДИ –4,1-1,0) и психическому компоненту (43,3±10 баллов в 1-й группе и 43,1±11,2 балла во 2-й; р=0,904; 95% ДИ –3,7-4,2) пациенты в обеих группах также достоверно не отличались. По основным параметрам физического и психического здоровья пациентов 1-й и 2-й групп на основании анкет SF-36, статистически достоверных различий между группами не выявлено. Таким образом, по таким пациент-ориентированным конечным точкам, как летальность, осложнения, функциональный класс и качество жизни, статистически и клинически значимых различий между 1-й группой и 2-й в отдаленном послеоперационном периоде выявлено не было.

Если сравнивать эхокардиографические параметры в отдаленном периоде, то можно отметить, что в 1-й группе диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана меньше, чем во 2-й, а именно: 30,2±3,0 и 31,5±4,1 мм соответственно (р=0,011; 95% ДИ 0,4-3,1). Конечно, это прямое следствие эффективной трикуспидальной аннулопластики, хотя до операции фиброзное кольцо в 1-й группе было больше, чем во 2-й, и разница была статистически значима (32,9±3,0 и 31,2±2,7 мм соответственно; р<0,001). Средние значения TAPSE и TAPSV, характеризующие систолическую функцию правого желудочка, в 1-й группе были 15,7 мм и 11,0 см/с, а во 2-й группе - 16,6±3,8 мм и 11±2,8 см/с, что соответствует нижней границе нормы. К сожалению, до операции рутинно систолическая функция правого желудочка не определялась. Несмотря на то что во 2-й группе дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана не наблюдалось, но с течением времени наблюдалось явное статистически значимое прогрессирование трикуспидальной регургитации. До операции 89% пациентов имели регургитацию 0-I степени и лишь 11% II степени, в отдаленном послеоперационном периоде доля пациентов с регургитацией 0-I степени снизилась до 61%, а пациентов с регургитацией II-III степени возросла до 39% (p<0,001). В 1-й группе ухудшения регургитации по сравнению с дооперационной не было. Также в отдаленном периоде выявлена статистически значимая разница по трикуспидальной регургитации между 1-й и 2-й группами: в 1-й группе доля пациентов с недостаточностью 0-I степени составила 90% и II-III 10%, тогда как во 2-й группе пациентов с регургитацией 0-I степени 61% и II-III степени 39% (р<0,001). Если представить трикуспидальную регургитацию в виде средней и стандартного отклонения, то в 1-й группе она составляла 0,9±0,8 до операции, 0,2±0,4 - после операции и 0,6±0,7 в отдаленном периоде (р<0,001); во 2-й группе - 0,6±0,7 до операции, 0,1±0,4 - после операции и 1,3±0,9 в отдаленном периоде (р<0,001).

До недавнего времени показания к хирургической коррекции функциональной трикуспидальной недостаточности при пороках левых отделов сердца не были достаточно четко определены. Но в последние годы ситуация стала меняться. Согласно рекомендациям Российской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов от 2009 г., коррекция трикуспидальной недостаточности показана: при тяжелой трикуспидальной недостаточности у пациентов с болезнями митрального клапана, требующими хирургического лечения (класс I, уровень доказательности В); при легкой и средней трикуспидальной недостаточности у пациентов с хирургической коррекцией митрального клапана при наличии легочной гипертензии и расширении трикуспидального кольца (класс IIb, уровень доказательности С) [2]. В руководстве по ведению пациентов с клапанными болезнями сердца 2012 г. Европейское общество кардиологов/Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов (ESC/EACTS) рекомендуется выполнять вмешательство на трикуспидальном клапане у этой когорты пациентов: при выраженной трикуспидальной регургитации во время коррекции пороков левых отделов сердца (класс I, уровень доказательности С); при минимальной или умеренной трикуспидальной регургитации и дилатации кольца более 40 мм (индекс более 21 мм/м²) во время коррекции пороков левых отделов сердца (класс IIa, уровень доказательности С) [26]. В руководстве Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) от 2014 г. хирургическая коррекция функциональной трикуспидальной недостаточности на фоне патологии левых отделов сердца рекомендуется: при выраженной трикуспидальной регургитации во время коррекции пороков левых отделов сердца (класс I, уровень доказательности C); при умеренной трикуспидальной недостаточности во время коррекции пороков левых отделов сердца при дилатации фиброзного кольца или дисфункции правого желудочка (класс IIa, уровень доказательности В); при умеренной трикуспидальной недостаточности во время коррекции пороков левых отделов сердца и имеющейся легочной гипертензии (класс IIb, уровень доказательности С) [22]. Как видно, в действующих рекомендациях точно не определена необходимость коррекции умеренной функциональной трикуспидальной недостаточности пациентам с легочной гипертензией без дилатации фиброзного кольца. Именно эта группа пациентов и была включена в исследование. Хотя ряд отечественных авторов считают необходимым выполнять трикуспидальную аннулопластику при диаметре фиброзного кольца от 30 мм [8].

Функциональная трикуспидальная недостаточность является показателем дисфункции правого желудочка и требует комплексной клинической и инструментальной оценки с применением таких эхокардиографических показателей, как размер правого желудочка, диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана. L. Abello и соавт. [9] проследили отчетливую взаимосвязь между тяжестью дисфункции правого желудочка и выраженностью функциональной трикуспидальной недостаточности. Авторы отметили, что степень трикуспидальной регургитации ассоциируется с повышенным давлением в правом желудочке, с глубиной коаптации створок, правой атриомегалией и степенью дисфункции правого желудочка, которая оценивалась такими параметрами, как систолическое движение трикуспидального кольца (TAPSE) и индекс миокардиальной производительности (MPI). Особенно эта взаимосвязь выражена при тяжелой трикуспидальной недостаточности. У большинства пациентов, включенных в исследование, отмечалась умеренная дилатация трикуспидального фиброзного кольца (32,9±3 мм в 1-й группе и 31,2±2,7 мм во 2-й, при норме до 30 мм), дилатация правого желудочка (35±3,7 мм в 1-й группе и 32,9±3,4 мм во 2-й), умеренная легочная гипертензия (44,6±9,4 мм рт.ст. в 1-й группе и 40±10 мм рт.ст. во 2-й). У пациентов исходно были признаки умеренной дисфункции правого желудочка. Для оценки систолической функции правого желудочка в отдаленном периоде использовались TAPSE и TAPSV (15,7±3,2, 16,6±3,8 мм и 11±2,5, 11±2,8 см/с - в 1-й и 2-й группах соответственно). К сожалению, исходно эти показатели не оценивались. TAPSE меньше 15 мм и TAPSV меньше 11 см/с говорят о значимой дисфункции правого желудочка [20]. По данным ряда исследований [21], эти показатели гораздо больше коррелируют с истинной фракцией выброса правого желудочка, определяемой при МРТ исследовании, чем более распространенное определение фракции выброса по систолодиастолической разнице площади правого желудочка. Ряд авторов [1, 5, 18, 23] в своих исследованиях приводят данные о более стойком эффекте аннулопластики опорным кольцом по сравнению с аннулопластикой по Де-Вега. И все же аннулопластика по Де-Вега приемлема и даже предпочтительна при умеренной трикуспидальной регургитации без значительной дилатации фиброзного кольца. В нашей клинике чаще всего применяется аннулопластика по ДеВега, хотя по надежности в устранении трикуспидальной регургитации она, возможно, уступает аннулопластике опорным кольцом. Это связано с достаточно простой техникой, быстротой процедуры и меньшим использованием расходного материала.

В раннем послеоперационном периоде в обеих группах было отмечено статистически значимое уменьшение трикуспидальной недостаточности: с 0,9±0,8 до 0,2±0,4 (р<0,001; 95% ДИ 0,4-0,8) в 1-й группе и с 0,6±0,6 до 0,1±0,4 (р<0,001; 95% ДИ 0,3-0,5) во 2-й. Между группами статистически значимой разницы по степени трикуспидальной регургитации после операции не выявлено (р=0,072). В раннем послеоперационном периоде статистически значимых различий по частоте осложнений, длительности интенсивной терапии и степени трикуспидальной регургитации между группами с разными подходами к лечению умеренной функциональной трикуспидальной клинически значимых различий недостаточности не выявлено, что соответствует данным, опубликованным и другими авторами [4, 7, 17, 27]. Но в отдаленном послеоперационном периоде трикуспидальная недостаточность вновь стала прогрессировать, причем в большей степени у пациентов без аннулопластики: в 1-й группе - 0,6±0,7, во 2-й - 1,3±0,9 (р<0,001). В 1-й группе доля пациентов с недостаточностью 0-I степени составила 90% и II-III - 10%, тогда как во 2-й пациентов с регургитацией 0-I степени 61% и II-III степени - 39% (р<0,001). Также отмечено отсутствие тенденции к дальнейшей дилатации фиброзного трикуспидального кольца после аннулопластики, что вполне естественно. A.  Calafiore и соавт. [14-16] тоже отмечали, что, несмотря на уменьшение степени регургитации в раннем послеоперационном периоде у пациентов с некорригированной трикуспидальной недостаточностью, в отдаленном периоде она прогрессирует. В отдаленном периоде произведен сравнительный анализ по таким параметрам, как свобода от сердечно-сосудистых осложнений, выживаемость, а также сравнение функционального статуса пациентов. Процент осложнений в 1-й группе составил 33%, во 2-й  - 26%, без статистически значимой разницы (р=0,344). В структуре осложнений наиболее часто встречались ОНМК и потребность в имплантации ЭКС. На их долю приходится около 80% осложнений отдаленного периода, на ОНМК отдельно около 40%. В подавляющем большинстве случаев это неврологические события кардиоэмболического генеза, связанные с наличием механического митрального протеза. При сравнении кривых выживания и свободы от сердечно-сосудистых осложнений за 10 и 14 лет статистически значимых различий между группами также не выявлено. В отдаленном периоде в обеих группах уменьшились явления хронической сердечной недостаточности. Однако функциональный класс по классификации NYHA между группами статистически достоверно не отличался (2,3±0,7 и 2,3±0,6 в 1-й и 2-й группе соответственно; р=0,751, 95% ДИ –0,3-0,2). Качество жизни пациентов в обеих группах в отдаленном послеоперационном периоде было оценено с помощью анкет SF-36. При сравнении данных анкетирования SF-36 по физическому компоненту здоровья (45,6±6,7 балла в 1-й группе и 47,1±6,9 балла во 2-й; р=0,223; 95% ДИ –4,1-1,0) и психическому компоненту (43,3±10 баллов в 1-й группе и 43,1±11,2 балла во 2-й; р=0,904; 95% ДИ –3,7-4,2) пациенты в обеих группах также достоверно не отличались. Да, мы можем сказать, что исходно пациенты в 1-й группе имели более тяжелый гемодинамический статус, и несмотря на это в отдаленном периоде их результаты были сопоставимы с пациентами 2-й группы. Но все же, по таким пациент-ориентированным конечным точкам, как летальность, осложнения, функциональный класс и качество жизни, статистически и клинически значимых различий между 1-й группой и 2-й в отдаленном послеоперационном периоде выявлено не было. У исследуемой группы пациентов трикуспидальная аннулопластика отдаленные результаты лечения не улучшила.

Учитывая дизайн, данное исследование имеет ряд присущих ему ограничений и недостатков, в первую очередь большой риск возникновения систематических ошибок. В исследованиях данного типа может иметь место ошибка отбора. Так, в это исследование не включались пациенты с сопутствующей патологией, чтобы исключить ее влияние на формирование отдаленных результатов. Кроме того, из исследования выпали 15 (7%) пациентов, и их результаты потенциально могли изменить такие анализируемые показатели, как выживаемость и осложнения в отдаленном периоде. Конечно, для получения более объективной информации необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования с оценкой отдаленных результатов, но на данный момент такой информации в мировой литературе не опубликовано.

Таким образом, можно сделать вывод, что трикуспидальная аннулопластика при умеренной функциональной трикуспидальной недостаточности может иметь протективное действие и препятствовать дилатации фиброзного кольца и прогрессированию трикуспидальной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде. Хотя клинически значимых эффектов этой процедуры в исследуемой когорте пациентов не выявлено. В связи с тенденцией к расширению показаний по хирургическому лечению функциональной трикуспидальной недостаточности в действующих рекомендациях сказано, что хирургическая коррекция умеренной трикуспидальной недостаточности может быть полезна во время вмешательства на митральном клапане при наличии легочной гипертензии. В данном исследовании полезность вмешательства на трикуспидальном клапане у этой когорты пациентов не выявлена. Похожие результаты при изучении отдаленных результатов получены S. Ro и соавт. [24].

Аннулопластика, как метод хирургической коррекции умеренной функциональной трикуспидальной недостаточности у пациентов, оперируемых по поводу ревматического порока митрального клапана, является безопасной процедурой, так как не сопровождается повышением уровня осложнений и летальности в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Трикуспидальная аннулопластика при умеренной функциональной трикуспидальной недостаточности имеет протективное действие и препятствует дилатации фиброзного кольца и прогрессированию трикуспидальной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде. При сравнении результатов лечения пациентов с корригированной и некорригированной умеренной функциональной трикуспидальной недостаточностью, с умеренной дилатацией фиброзного кольца и легочной гипертензией, оперируемых по поводу ревматического порока митрального клапана, различий в раннем и отдаленном послеоперационном периодах по основным пациент-ориентированным конечным точкам не выявлено. Хирургическая коррекция умеренной функциональной трикуспидальной недостаточности у пациентов с умеренной дилатацией фиброзного кольца и легочной гипертензией, оперируемых по поводу ревматического порока митрального клапана, не улучшает прогноз заболевания и потому не целесообразна.

Конфликт интересов отсутствует.