Постановка вопроса, сформулированного в названии статьи, видимо, неправомочна по отношению к купирующей терапии. Действительно, при развитии пароксизма ортодромной тахикардии или фибрилляции предсердий и отсутствии показаний к немедленной кардиоверсии (стабильная гемодинамика) врач, скорее всего, прибегнет к использованию медикаментов. При этом у больных со скрытыми дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями (ДПЖС) и ортодромной тахикардией предпочтительно использование препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном (АВ) соединении: верапамил, аденозин (в условиях Российской Федерации - аденозинтрифосфат). У больных же с антеградным проведением по ДПЖС, особенно при фибрилляции предсердий (ФП), использование данных препаратов противопоказано в связи с риском ускорения проведения по ДПЖС. При коротком эффективном рефрактерном периоде (ЭРП) ДПЖС это может привести к трансформации ФП в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Поэтому в указанной ситуации рекомендовано парентеральное применение антиаритмиков I класса (в наших условиях наиболее часто с этой целью используют прокаинамид) либо амиодарона [8].

Однако имеет ли смысл сейчас говорить о профилактической антиаритмической терапии? Появление катетерной абляции (КА) ДПЖС более 20 лет назад, накопленный в этой области опыт, высокая эффективность и низкий периоперационный риск привели к тому, что в настоящее время данная процедура рассматривается как основной метод лечения пациентов с ДПЖС. Согласно действующим рекомендациям, врач, диагностировавший наличие ДПЖС у пациента, обязан предложить проведение КА в следующих случаях [3].

1. Наличие Ф.П., особенно с быстрым желудочковым ответом (класс рекомендаций I). Даже индукция подобного пароксизма в ходе электрофизиологического исследования (ЭФИ) при отсутствии указаний на аналогичные приступы в анамнезе, а также ФП с контролируемой частотой желудочковых ответов являются основанием к проведению КА (класс рекомендаций II).

2. Симптоматичная А.В. реципрокная тахикардия (ортодромная или антидромная), особенно протекающая с высокой частотой сердечных сокращений (класс рекомендаций I, II). КА показана также при отсутствии спонтанных приступов в анамнезе, но в случае, если подобный пароксизм был индуцирован в ходе ЭФИ (класс рекомендаций II).

3. При отсутствии приступов тахиаритмий КА показана и бессимптомным пациентам, имеющим семейный анамнез, отягощенный по внезапной сердечной смерти (класс рекомендаций II), а также при наличии социальных показаний. Прежде всего речь идет о профессиях, связанных с общественной безопасностью (водители общественного транспорта, сотрудники силовых структур и т. д.) (класс рекомендаций II). Кроме того, современные рекомендации предполагают возможность интервенционного лечения у бессимптомных больных и в ряде других случаев, когда пациент предпочитает избежать любой возможности возникновения спонтанных тахиаритмий: занятия профессиональным спортом, планирующаяся беременность, да и просто желание обезопасить себя от любых потенциальных «проблем со здоровьем» (класс рекомендаций II). Этот аспект становится особенно актуальным, если учесть данные С. Pappone и соавт. [17]. В крупном исследовании они продемонстрировали, что в течение 8 лет наблюдения у пациентов, не подвергшихся КА, ФЖ развилась в 1,5% случаев. При этом наличие в прошлом приступов аритмии не явилось фактором, влиявшим на возникновение Ф.Ж. Зато в группе больных, которым была выполнена КА, подобных событий за тот же период наблюдения не зарегистрировано.

Таким образом, круг показаний к процедуре КА в настоящее время весьма широк. Несмотря на это, в действующих рекомендациях медикаментозная антиаритмическая терапия полностью не сброшена со счетов. Даже в рекомендациях, относящихся к I классу, отмечается, что интервенционное лечение показано:

- если у пациента имеется аритмия, устойчивая к антиаритмическим препаратам, либо

- пациент не переносит антиаритмическую терапию, либо

- пациент не желает продолжать долгосрочную лекарственную терапию [3].

Случаи же, когда больной предпочитает медикаментозную терапию проведению КА (аритмия подавляется антиаритмиками, приступы легко переносятся), относятся к III классу показаний к катетерным вмешательствам (т.е. таковые не показаны). Таким образом, решающим в первоначальном выборе метода лечения становится «выбор пациента». Безусловно, при правильно построенной беседе, объяснении всех преимуществ катетерной операции перед антиаритмической терапией большинство больных, особенно в молодом возрасте, склоняются к радикальному устранению ДПЖС. Однако иногда по тем или иным причинам больной откладывает принятие решения об оперативном лечении. Причем этот период может растянуться на годы, и только какие-либо перемены в жизни пациента (например, планирующаяся беременность, трудоустройство, связанное с прохождением медицинской комиссии, и др.) либо изменение течения заболевания (например, учащение пароксизмов, ухудшение их переносимости и купируемости) могут способствовать повторному обращению к кардиохирургу. Следовательно, при отказе больного от КА и наличии симптомной аритмии кардиолог должен предложить варианты медикаментозной профилактики приступов.

Хочется еще раз подчеркнуть, что случаи отказа пациентов с ДПЖС от интервенционного вмешательства, по нашим наблюдениям, достаточно редки. Чаще речь идет о необходимости временного назначения антиаритмика с профилактической целью в следующих случах.

1. Принятое решение о проведении катетерной операции не может быть осуществлено в ближайшие сроки. Как правило, в реальной практике (особенно при отсутствии центра, выполняющего подобные вмешательства, в регионе проживания пациента) направление и подготовка к КА требуют некоторого времени, в течение которого «симптомному пациенту» необходим прием антиаритмических препаратов.

2. Эффективность катетерных вмешательств очень высока. Однако она зависит от опыта хирурга и локализации ДПЖС [7]. По данным различных авторов, эффективность КА составляет:

- 91% при левом расположении ДПЖС [3];

- 87% при септальной локализации ДПЖС [3];

- 82% при правых ДПЖС [3];

- 90-95% при атриофасцикулярных трактах [10];

- 86-98% при множественных ДПЖС, частота которых составляет 3-15% [10];

- 76-90% у больных с ДПЖС и аномалией Эбштейна [10].

Суммарная эффективность процедуры в «раннюю эру КА» составляла около 90% [17, 20]. В последние годы по мере накопления опыта, внедрения орошаемых катетеров для радиочастотной абляции (РЧА) и техники транссептальной пункции эффективность превысила 95% (по некоторым данным, до 98,5%) [17]. Частота рецидивов составляет от 1,5-5,0% при одиночных ДПЖС [7, 10, 17] до 8-12% при множественных ДПЖС [10]. Наиболее высокая частота рецидивов отмечается при парагисиальной локализации ДПЖС, составляя 12-35% от всех случаев повторных вмешательств [17, 19]. Таким образом, существует определенный (хотя и небольшой) процент больных, у которых процедура оказывается неэффективной в ближайшем либо в отдаленном периоде. Кроме того, до 9% повторных процедур, выполненных высококвалифицированными специалистами, к которым пациенты направляются при неудаче первичного вмешательства, в силу объективных причин оказываются безуспешными [19]. Таких пациентов также следует рассматривать в качестве кандидатов для проведения медикаментозной профилактики приступов тахиаритмий.

3. При неудачной первой попытке КА, как правило, планируется повторное вмешательство. Считается, что интервал до его проведения должен быть не менее 2-3 мес после первой процедуры. В течение этого периода при редких приступах тахиаритмий пациент может ограничиться их купированием. Однако больным с частыми пароксизмами показан прием антиаритмиков с профилактической целью до повторной КА.

При выборе антиаритмического препарата необходимо учитывать тип ДПЖС. При отсутствии антеградного проведения по ДПЖС (скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) в некоторых случаях могут быть назначены β-адреноблокаторы, замедляющие проведение в АВ-соединении [8]. Назначение данных препаратов имеет класс рекомендаций IIВ, поскольку их эффективность при длительном приеме практически не изучена. Более высокий уровень рекомендаций (IIA) относится к антиаритмикам IC и III класса. Интересно отметить, что верапамилу отведена роль лишь как купирующему средству при редких и хорошо переносимых пароксизмах реципрокной тахикардии [8]. Однако, по нашему мнению, в случае ДПЖС с декрементными свойствами он может иметь самостоятельное значение и в профилактике, поскольку вероятной точкой приложения действия верапамила в этой ситуации может быть сам дополнительный путь проведения. В литературе имеются сведения о случаях эффективного использовании верапамила при декрементных ДПЖС [22].

При наличии антеградного проведения, согласно действующим рекомендациям, для профилактики пароксизмов показаны препараты I или III классов. К сожалению, работы по изучению эффективности различных антиаритмиков при ДПЖС немногочисленны, датированы, как правило, концом 80-х - началом 90-х годов (т.е. временем до активного внедрения КА), количество включенных в исследования пациентов в большинстве случаев не превышает 50 человек, практически отсутствуют сведения о долгосрочной эффективности (в ряде работ оценка эффективности препаратов проводилась с помощью серийных ЭФИ), некоторые из них включают как больных с ДПЖС, так и пациентов с пароксизмами АВ узловой реципрокной тахикардии. Поэтому применение любого антиаритмического препарата основывается лишь на мнении экспертов (уровень доказанности С) [8].

Считается, что эффективность амиодарона у больных с ДПЖС не превышает таковую для антиаритмиков IC класса [8]. В ряде исследований [5, 18, 21, 24] препарат демонстрировал эффект у 66,7-90% пациентов. При этом у больных с ДПЖС амиодарон не предотвращал случаев внезапной смерти [16]. Данный антиаритмик целесообразно рассматривать лишь в качестве препарата резерва. К его недостаткам можно отнести: 1) большой период накопления и выведения, что делает амиодарон «неудобным» при планировании повторного катетерного вмешательства; 2) наличие экстракардиальных побочных эффектов, ограничивающих использование препарата у пациентов молодого возраста (основной контингент больных с ДПЖС) в течение длительного времени. Поэтому применение амиодарона целесообразно лишь в случае неэффективности других антиаритмиков, а также у пациентов, имеющих структурную патологию сердца, ограничивающую использование препаратов IС класса.

К препаратам IС класса, доступным в Российской Федерации, относятся пропафенон, аллапинин (лаппаконитина гидробромид) и этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин). В немногочисленных исследованиях эффективность у пациентов с ДПЖС составила:

- 50-89% для аллапинина [2];

- 60-81% для пропафенона [1, 23];

- 50-92% для этацизина [2, 4, 6].

К положительным свойствам названных препаратов относятся: 1) короткий период полувыведения, что позволяет отменить их за 2-3 дня до планирующейся КА; 2) отсутствие кумуляции и серьезных экстракардиальных побочных эффектов, что делает предпочтительным их использование у пациентов молодого возраста; 3) возможность одновременного подавления предсердных аритмий. Эффективность препаратов легко оценить по электрокардиограмме, когда на фоне приема антиаритмика происходит блокирование ДПЖС и исчезают характерные электрокардиографические признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. В практике работы нашей клиники с целью блокирования проведения по ДПЖС мы чаще используем этацизин, хотя выбор того или иного антиаритмика IC класса основывается лишь на опыте врача и переносимости антиаритмической терапии пациентом. Ниже мы приводим несколько примеров из нашей практической деятельности, демонстрирующих ситуации, когда в клинике, где выполняются катетерные вмешательства при нарушениях ритма сердца, возникает необходимость назначения лекарственных препаратов пациентам с ДПЖС.

Пациент С., 33 года, госпитализирован в клинику с жалобами на приступы частого ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся общей слабостью, потливостью, перебои в работе сердца.

Из анамнеза известно, что приступы учащенного сердцебиения беспокоят в течение 15 лет, ранее возникали с частотой 1-2 раза в год, купировались в горизонтальном положении самостоятельно. В течение последнего года отметил учащение подобных пароксизмов до 1-2 раз в месяц, увеличение их продолжительности. При обращении к врачу медицинского центра на ЭКГ зарегистрированы признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, при холтеровском мониторировании - единичные предсердные экстрасистолы, при эхокардиографии - без патологии. Рекомендовано проведение инвазивного ЭФИ и РЧА ДПЖС. В ходе проведения инвазивного ЭФИ диагностировано аномальное антеградное проведение в правых отделах сердца. При учащающей стимуляции правого предсердия неоднократно индуцирована ортодромная тахикардия с RR интервалом 365 мс. Картировано правое фиброзное кольцо, точка наиболее ранней аномальной антеградной и ретроградной активации - переднесептальная. В эту точку после смещения электрода для РЧА кзади от компактной части АВ-соединения, нанесена аппликация радиочастотной энергии - без эффекта. При манипуляциях катетером в переднесептальной области отмечалось временное механическое блокирование антеградного проведения по ДПЖС. Учитывая риск развития АВ-блокады при выполнении РЧА в переднесептальной области, с пациентом интраоперационно обсуждена дальнейшая тактика лечения, включая разъяснение возможной пользы и рисков при продолжении процедуры и нанесении дополнительных воздействий в переднесептальной области. Учитывая выбор пациента в пользу максимальной безопасности, вмешательство окончено.

Необходимо отметить, что РЧА парагисиальных ДПЖС сопряжено с повышенным риском развития полной АВ-блокады. Частота ее возникновения, по различным данным, сильно варьирует (от 0,8 [17] до 20% [25]). Риск появления этого осложнения снижается при уменьшении мощности воздействия, однако при этом возрастает и риск рецидивов (как было указано выше, данная локализация ДПЖС - один из самых распространенных «поставщиков» пациентов для повторных вмешательств). Субэндокардиальное залегание ДПЖС в этой зоне способствует легкому механическому блокированию проведения по дополнительному пути, что является фактором, затрудняющим непосредственную оценку результата. В литературе [11, 19] имеются указания о случаях отказа от РЧА при близком расположении ДПЖС к компактной части АВ-соединения, особенно при возникновении транзиторной АВ-блокады. В последние годы прекрасной альтернативой РЧА при данной локализации ДПЖС выступает криоабляция [13]. Нашему пациенту рекомендовано проведение подобной процедуры, позволяющей снизить риск развития нарушений АВ-проводимости. К сожалению, на настоящий момент возможностью использования данной методики располагает небольшое число аритмологических центров страны. Пациенту рекомендовано обращение в один из таких центров. Для профилактики пароксизмов тахиаритмий до повторного вмешательства назначен этацизин в дозе 150 мг/сут. На этом фоне, по данным ЭКГ, отмечено блокирование антеградного проведения по ДПЖС.

Пациентка М., 62 года, госпитализирована в стационар с жалобами на приступы учащенного ритмичного и неритмичного сердцебиения, купирующиеся внутривенным введением лекарственных препаратов.

Приступы учащенного сердцебиения беспокоят в течение многих лет, имели различную продолжительность, купировались с помощью вагусных проб или внутривенным введением аденозинтрифосфата. В возрасте 35 лет диагностирован синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. В качестве антиаритмической терапии назначались пропафенон, соталол, амиодарон - без эффекта. В возрасте 57 лет во время попытки купирования одного из пароксизмов с помощью внутривенной инфузии бета-блокатора развилось кратковременное синкопальное состояние. Через 2 года проведены инвазивное ЭФИ и безуспешная попытка РЧА ДПЖС. В последующем присоединились приступы неритмичного сердцебиения, неоднократно регистрировалась фибрилляция предсердий с проведением по ДПЖС, устранявшиеся внутривенным введением амиодарона, а при его неэффективности - с помощью электрической кардиоверсии. Также сохранялись приступы ортодромной тахикардии.

Повторно проведено инвазивное ЭФИ, при котором выявлены признаки аномального антеградного и ретроградного проведения в правых отделах сердца. При манипуляциями электродами неоднократно возникали приступы ортодромной тахикардии, а также фибрилляции предсердий продолжительностью до 10 мин. Картировано правое фиброзное кольцо, точка наиболее ранней антеградной и ретроградной активации - правая латеральная. В эту точку нанесена серия радиочастотных воздействий, которые, однако, приводили лишь к временному эффекту. Электрод для РЧА заменен на орошаемый электрод, позволяющий обеспечить бóльшую глубину воздействия. Но и его использование не привело к желаемому результату, прежде всего ввиду нестабильного положения электрода в этой зоне. Отмеченное развитие устойчивого приступа фибрилляции предсердий потребовало проведения электрической кардиоверсии для ее устранения. Учитывая чрезмерную длительность процедуры, от ее продолжения решено было воздержаться.

Необходимо отметить, что описанная в данном примере локализация ДПЖС является достаточно «неудобной» в связи с трудностью обеспечения стабильного прижатия абляционного электрода. Лучших результатов удается добиться с использованием специальных направляющих интродьюсеров [19]. Безусловно, учитывая тяжелую клиническую симптоматику у нашей пациентки, неэффективность проводимой раннее медикаментозной терапии, отказываться от повторных попыток радикального устранения ДПЖС было бы неправильно. Пациентке рекомендовано повторное вмешательство с использованием направляющих интродьюсеров, имеющих специальную кривизну. До его проведения назначен этацизин в дозе 150 мг/сут. Отмечено блокирование антеградного проведения по ДПЖС. При этом приступы ортодромной тахикардии, дважды возникавшие за время пребывания в стационаре уже после попытки РЧА ДПЖС, на фоне приема препарата прекратились. На протяжении 3 мес, до 3-й процедуры РЧА приступы сердцебиения возникали значительно реже, были кратковременными (до 10-20 с) и купировались самостоятельно.

Пациентка Ш., 57 лет, госпитализирована в стационар с жалобами на приступы учащенного ритмичного сердцебиения с внезапным началом и окончанием длительностью от нескольких минут до 5 сут.

Приступы сердцебиения беспокоят более 30 лет, ранее были кратковременными (длились до нескольких минут). Не обследовалась. В течение последнего месяца пароксизмы участились, стали носить затяжной характер. Попытки их купирования внутривенным введением прокаинамида, амиодарона и аденозинтрифосфата были неэффективны. Приступы прекращались самостоятельно. На ЭКГ в момент сердцебиения регистрировалась тахикардия с узким комплексом QRS с ЧСС до 180 в минуту. При проведении чреспищеводного ЭФИ индуцирована тахикардия с длинным RP-интервалом, требующая дифференциальной диагностики между предсердной, атипичной узловой и ортодромной тахикардией, обусловленной ретроградно функционирующим ДПЖС с декрементными свойствами. Признаков антеградного проведения по ДПЖС не выявлено.

В ходе инвазивного ЭФИ верифицированы ортодромная тахикардия, признаки аномального ретроградного проведения в заднесептальном отделе сердца, ретроградно функционирующее ДПЖС с декрементными свойствами. Однако попытки устранения заднесептального ДПЖС правосторонним и левосторонним доступом, а также воздействия из коронарного синуса, включая использование орошаемого электрода для РЧА, были неэффективны. В данной ситуации наиболее вероятно, что безуспешная попытка РЧА обусловлена эпикардиальным расположением ДПЖС. Подобная локализация декрементного пути является наиболее распространенной [9]. Эпикардиальное расположение обусловливает трудности, возникающие при проведении РЧА в данной зоне (наиболее часто эффективные воздействия наносятся из средней вены сердца, либо из дивертикула коронарного синуса) [9, 19]. По разным данным, эффективность процедуры составляет от 71 до 90% [14, 15, 22], а частота рецидивов достигает 11% [12].

В послеоперационном периоде пациентке назначен этацизин, однако он оказался неэффективным в плане профилактики приступов ортодромной тахикардии (при данном варианте ДПЖС она часто носит непрерывно рецидивирующий характер и в литературе имеет название permanent junctional reciprocating tachycardia - PJRT). Препарат заменен на верапамил в дозе 360 мг/сут, на фоне чего пароксизмы тахикардии прекратились. Действительно, декрементные свойства ДПЖС указывают на близость его структуры структуре АВ-соединения. Следовательно, именно блокаторы кальциевых каналов, позволяющие максимально эффективно замедлить (или блокировать) проведение по ДПЖС, а также замедлить проведение по АВ-соединению, должны способствовать профилактике тахикардии в подобной ситуации. Через 2 мес при контрольном визите пациентка отмечала отсутствие приступов сердцебиения на фоне продолжающейся антиаритмической терапии.

Пациент К., 46 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на приступы учащенного сердцебиения с внезапным началом и окончанием, сопровождающиеся чувством страха, общей слабостью, купирующиеся после приема бисопролола или самостоятельно в течение 3 ч.

Из анамнеза известно, что с 18-летнего возраста беспокоят перебои в работе сердца. Не обследовался. В возрасте 43 лет впервые в жизни внезапно возникло учащенное, ритмичное сердцебиение, купировавшееся самостоятельно через 3 ч. В дальнейшем подобные приступы возникали редко, примерно 1 раз в год. В течение последнего месяца отмечено учащение пароксизмов, возникающих преимущественно при психоэмоциональном напряжении и сопровождающихся чувством нехватки воздуха, страха, общей слабостью, иногда давящими болями в области сердца. Последний приступ учащенного сердцебиения в связи с плохой переносимостью аритмии (резкая слабость, дурнота) потребовал экстренной госпитализации в стационар. При поступлении отмечено спонтанное восстановление синусового ритма. По данным ЭКГ, диагностирован синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Пациенту выполнено чреспищеводное электрофизиологическое исследование, при котором была индуцирована предсердная тахикардия с чередованием проведения по ДПЖС и через АВ-соединение. Рекомендовано проведение инвазивного ЭФИ, РЧА ДПЖС и эктопического фокуса в предсердии. В связи с тем что оперативное вмешательство по просьбе пациента было отложено на 3 мес, больному с целью профилактики пароксизмов необходимо было назначить препарат, который мог бы не только блокировать ДПЖС, главное, предотвращать приступы предсердной тахикардии. Пациенту назначен этацизин в дозе 150 мг/сут, что привело к блокированию антеградного проведения по ДПЖС. При контрольном чреспищеводном ЭФИ нарушения ритма не индуцированы. В течение 4 мес до интервенционного вмешательства пароксизмы тахикардии не рецидивировали. Впоследствии больному выполнено инвазивное ЭФИ, РЧА заднесептального ДПЖС и РЧА эктопического фокуса в области верхней трети crista terminalis. После процедуры необходимости в продолжении антиаритмической терапии не возникло.

Таким образом, несмотря на то что в лечении больных с ДПЖС предпочтение отдается КА, возможны ситуации, когда требуется проведение профилактической антиаритмической терапии. Как правило, необходимость в ней возникает на ограниченный период (от постановки диагноза до интервенционного вмешательства или между процедурами в случае рецидива аритмии) либо при неэффективности РЧА. При выборе антиаритмического препарата следует в первую очередь руководствоваться свойствами ДПЖС.

Конфликт интересов отсутствует.