Полностью чрескожный пункционный метод эндопротезирования брюшного отдела аорты в сочетании с локальной и/или эпидуральной анестезией в настоящее время продолжает приобретать популярность. Данная техника в ряде случаев позволяет избежать осложнений, связанных с хирургическим доступом к общей бедренной артерии (ОБА), и избежать необходимости применения общей анестезии [19].

Наиболее популярными коммерческими устройствами, использующимися для ушивания места доступа при чрескожном пункционном способе эндопротезирования аорты, являются Prostar XL и Perclose ProGlide (Abbott Vascular). Оба устройства могут применяться для осуществления гемостаза после использования устройств c системой доставки до 25 °F и 21 °F соответственно [3, 6]. В то же время, несмотря на растущий опыт применения ушивающих устройств, не существует единого мнения о безопасности данной методики при эндопротезировании аорты. Однако появление на медицинском рынке и в клинической практике низкопрофильных систем существенно расширяет возможности полностью чрескожного подхода к эндопротезированию аорты.

Цель настоящей работы — сравнение традиционной и пункционной методик эндопротезирования инфраренального отдела аорты.

В исследование на ретро- и проспективной основах включены 138 пациентов, которым выполнено эндопротезирование брюшного отдела аорты. В зависимости от вида проведенного доступа пациентов разделили на две группы. В 1-ю вошел 41 пациент с полностью чрескожной пункционной методикой имплантации эндографта, во 2-ю — 97 пациентов с традиционным хирургическим доступом к ОБА. Все пациенты имели показания к эндопротезированию аорты (диаметр аневризмы более 50 мм и подходящая анатомия). Основной критерий отбора — возможность применения обеих методик доступа у данных пациентов. Особое внимание уделяли состоянию и анатомии ОБА перед вмешательством, оцененное с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием. В исследование включены пациенты, которые имели протяженность ОБА как минимум 2 см (между нижней эпигастральной ветвью и глубокой артерией бедра), а также с отсутствием кальциноза по передней стенке в месте пункции. Из анализа исключены пациенты с диаметром ОБА менее 6,0 мм или более 15 мм, наличием стеноза более 40% и предыдущих интервенций через ОБА с использованием ушивающих устройств или осложнившихся гематомой в анамнезе. В наблюдение включены пациенты из ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, ГМКБ № 2 Санкт-Петербурга и ФЦССХ Хабаровска, которым имплантировали устройства из семейства Endurant («Medtronic»). В качестве ушивающего устройства при полностью чрескожной методике эндопротезирования использовали устройство ProstarXL («Abbott»)(табл. 1, 2).

Стандартным доступом в скарповом треугольнике последовательно или одновременно выделяли правую и левую ОБА. Артерии брали на турникеты проксимальнее и дистальнее места предполагаемой пункции. При пункции, близкой к бифуркации ОПА, на турникет брали глубокую артерию бедра и поверхностную Б.А. После проведения эндоваскулярного этапа общую БА пережимали дистальнее и проксимальнее от места пункции. Целостность артерии восстанавливали непрерывным обвивным швом нитью Пролен 6/0. Затем выполняли коагуляционный гемостаз, послойное ушивание раны и наложение асептической повязки.

Под контролем флюороскопии, ориентируясь на костные ориентиры и предварительные данные МСКТ, выполняли пункцию ОБА одной из нижних конечностей c установкой интродьюсера 5—6 °F. Затем осуществляли контрольную ангиографию для подтверждения точности пункции. Пункцию ОБА второй нижней конечности, как правило, осуществляли под флюороскопическим контролем, ориентируясь на предварительно установленный катетер пигтейл (5—6F) или 0.035” J-проводник в предполагаемое место пункции ОБА. Далее, согласно принятой инструкции по использованию устройства ProstarXL, выполняли предварительное прошивание места доступа. Для смены устройства ProstarXL использовали интродьюсеры 10—12 °F. После окончания эндоваскулярного этапа эндопротезирования аорты выполняли промывание пункционного канала 0,9% раствором NaCl для удаления сгустков и очистки свободных концов нитей. Далее из свободных 4 концов нитей формировали 2 скользящих узла. Ушивание места доступа осуществляли на оставленном в артерии диагностическом проводнике диаметром 0.035” для возможности проведения обтурирующего интродьюсера.

Под критерием технического успеха эндопротезирования подразумевалась имплантация графта без необходимости перехода в открытую полостную хирургию. Техническим успехом использования ушивающего устройства считали отсутствие необходимости в хирургическом открытии или ушивании места доступа. В обеих группах также оценивали сосудистые осложнения (артериовенозная фистула, бедренная нейропатия, гематома, потребовавшая дренажа или хирургического вмешательства, инфекция, лимфорея, повреждение подвздошно-бедренного сегмента), длительность госпитализации и значимые неблагоприятные клинические события (смерть, острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК), острый инфаркт миокарда (ОИМ), развитие острой почечной недостаточности или транзиторного увеличения сывороточного креатинина более >0,5 мг/дл).

Технический успех эндопротезирования достигнут у всех пациентов в обеих изучаемых группах. В 1-й группе технический успех использования ушивающего устройства наблюдали у 38 (92,7%) пациентов. В 3 случаях необходимость перехода к хирургическому ушиванию места пункции потребовалось в конце процедуры после извлечения всех устройств доставки или интродьюсеров: в 2 случаях причиной необходимости перехода к открытому ушиванию места доступа стала визуальная неэффектность достигнутого гемостаза; в 1 случае причиной перехода к открытой артериотомии с последующим ушиванием явилось обнаружение флотирующего пристеночного тромба в просвете ОБА при контрольной ангиографии.

Время операции в 1-й группе с полностью чрескожной методикой составило 109±41 мин, во 2-й с традиционным артериотомным доступом —140±54 мин; p=0,001. Предположительная кровопотеря составила 219±92 мл в 1-й группе и 254±101 мл — во 2-й; p=0,06. Объем использованного контрастного вещества достоверно не отличался в исследуемых группах и составил 149±72 мл для 1-й и 138±64 мл для 2-й; p=0,38. Время флюороскопии в группах составило 34±18 и 29±20 мин соответственно; p=0,17 (табл. 3, 4).

В обеих группах не было зафиксировано ни одного летального исхода в госпитальном периоде. В 1 случае у пациента из 2-й группы развился острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST, потребовавший применения инвазивной стратегии лечения. ОНМК в обеих группах не наблюдалось. Контрастиндуцированная нефропатия, расцененная как транзиторное увеличение сывороточного креатинина >0,5 мг/дл от исходных значений, наблюдалась в 2 (4,8%) случаях в 1-й группе и в 3 (3,1%) во 2-й. В качестве лечения использовали стандартную внутривенную гидратационную терапию 0,9% раствором NaCl. Ни в одном случае не потребовалось применения гемодиализа.

Общее количество сосудистых осложнений в 1-й группе составило 2,4% и 3,1% во 2-й (табл. 5).

Эндоваскулярные устройства для закрытия места доступа на основе хирургической нити были созданы для облегчения и ускорения гемостаза после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [22]. Однако востребованность данных устройств при ЧКВ в настоящее время постепенно снижается из-за растущей популярности и доказанной безопасности трансрадиального доступа [14]. В то же время большинство периферических чрескожных интервенций, включая эндопротезирование различных сегментов аорты, в большинстве случаев требуют трансфеморального доступа. Использование эндоваскулярных устройств с системой доставки более 10 °F является достаточно существенной медицинской проблемой с точки зрения выбора последующего способа гемостаза. Традиционная хирургическая техника зарекомендовала себя как наиболее надежный способ гемостаза и в настоящее время считается методом выбора. В то же время появление публикаций о возможности достижения гемостаза при использовании более сложной в техническом исполнении предушивающей техники с известными на рынке устройствами позволяют расширить технические возможности рентгенэндоваскулярных и сосудистых хирургов. Наиболее ранние публикации этой концепции относятся к 1999 г. для устройства Prostar [19] и к 2007 г. для устройства Perclose [3].

Техническая возможность применения этих устройств при ушивании больших пункционных дефектов была исследована в нескольких одноцентровых исследованиях [1, 2, 4, 5, 7—13, 15—18, 20]. Среди них при эндопротезировании аорты технический успех использования устройства колебался в пределах 71—96% для ProstarXL и в 88—98% случаев для Perclose Proglide. Ограниченный опыт оператора или «неблагоприятная» анатомия бедренной артерии были признаны наиболее значимыми предикторами технического неуспеха, нежели прогрессирующий размер системы доставки устройства при вмешательстве. В небольшом по объему включенных пациентов исследовании PEVAR было проведено сравнение трех групп пациентов: с традиционным и пункционным доступом с использованием двух видов ушивающих устройств (ProstarXL и Perclose Proglide). Согласно полученным результатам исследования, чрескожная методика эндопротезирования аорты с использованием устройств Perclose Proglide не уступает по безопасности стандартной традиционной открытой методике выделения ОБА. Предварительное обучение полностью пункционной технике эндопротезирования аорты, опыт оператора и отбор пациентов были отмечены как наиболее важные для получения стабильных результатов [13].

В нашем исследовании группа пациентов, которым выполнялось эндопротезирование полностью чрескожной методикой, также имели малое количество как больших госпитальных, так и сосудистых осложнений. При сравнении с хирургической группой по этим показателям не было получено достоверных статистических различий. Кроме того, по такому критерию, как технический успех вмешательства, обе группы также не отличались.

Технический успех использования ушивающего устройства наблюдался в 92,8% случаев. Получение подобных относительно высоких результатов при использовании устройства Prostar XL, скорее всего, может быть объяснено несколькими факторами. Во-первых, в исследовании уделено особое внимание отбору, который заключался в исключении пациентов с поражением и/или кальцинозом ОБА по данным предварительной МСКТ. Другим, возможно определяющим, фактором, являлось то, что техника пункции артерии осуществлялась под обязательным флюороскопическим контролем в сочетании с костными и/или ангиографическими ориентирами. Использование данной методики практически исключает вероятность пункции дистальнее бифуркации ОБА и, как следствие, связанные с этим осложнения. Кроме того, все процедуры в исследовании выполняли специалисты, предварительно прошедшие тренинг как в отношении использования ушивающих устройств, так и выполнения эндопротезирования аорты.

Необходимо отметить, что одним из слабых мест пункционной методики традиционно считается отсутствие так называемого «контроля» над местом доступа во время процедуры протезирования и ушивания. В случае, если не получается добиться адекватного гемостаза, хирургическое выделение артерии на этом фоне может оказаться достаточно проблематичным и сопровождаться излишним техническим браком и большой кровопотерей. Для того, чтобы избежать подобных ситуаций во время процедуры и иметь контроль над местом доступа, ключевым моментом является постоянное нахождение проводника в артерии на этапах замены инструмента и во время ушивания. Использование дополнительных обтурирующих интродьюcеров большого диаметра (12—18F) и комплайсных баллонных катетеров при необходимости позволяют полностью исключить кровотечение из места доступа и перейти к традиционному открытому доступу к артерии в комфортных для сосудистого хирурга условиях. Подобный технический подход практически исключает развитие неконтролируемой ситуации над местом доступа, однако требует наличия дополнительного эндоваскулярного инструментария и соответствующих навыков.

Потенциальная выгода при использовании полностью чрескожной методики эндопротезирования аорты в нашем наблюдении была отмечена лишь по продолжительности процедуры, которая была достоверно короче. По общему количеству сосудистых осложнений, времени флюороскопии и количеству использованного контрастного средства достоверных различий между группами получено не было. Подобная тенденция в сокращении времени процедуры наблюдалась и по данным авторов других исследователей [1, 12]. В ряде исследований [2, 7, 9, 11] также отмечено снижение частоты сосудистых осложнений и укорочение времени госпитализации пациентов [7, 15]. Стоит отметить, что последний параметр в нашем исследовании мало отражал действительную готовность пациентов к выписке, так как для обеих групп пациентов применялись единые внутрибольничные временные стандарты.

Таким образом, переходя к заключению, необходимо отметить, что полностью чрескожная методика эндопротезирования аорты является одной из опций малоинвазивного лечения аневризм аорты, позволяющая уменьшить время операции. Возможность проведения операции исключительно под местной анестезией потенциально может рассматриваться как метод выбора среди пациентов с ограничением анестезиологического пособия из-за сопутствующей патологии. Наличие предварительной подготовки и опыт являются ключевым условием для получения стабильного результата. Проведение подобных манипуляций в настоящее время не исключает необходимость в поддержке сосудистого хирурга. В то же время вероятность перехода к традиционной методике ушивания, согласно данным нашего исследования, составляет примерно 1 случай из 10. Для выявления других потенциальных преимуществ полностью чрескожного пункционного метода эндопротезирования аорты в отношении снижения количества сосудистых и клинических осложнений требуется проведение более широкомасштабных исследований.

Конфликт интересов отсутствует .