Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Мониторинг церебральной гемодинамики во время коронарного шунтирования без искусственного кровообращения

Авторы:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(6): 4‑7

Просмотров: 519

Загрузок: 9

Как цитировать:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Мониторинг церебральной гемодинамики во время коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(6):4‑7.
Lysenko AV, Belov IuV, Komarov RN, Stonogin AV. Monitoring of cerebral hemodynamics during off-pump coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(6):4‑7. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio2015864-7

?>

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из ведущих причин смерти в мире, а коронарное шунтирование (КШ) — наиболее часто выполняемая операция в большинстве кардиохирургических клиник в России и за рубежом.

В настоящее время все большее внимание уделяется профилактике периоперационных осложнений в кардиохирургии. Наиболее грозными и тяжелыми осложнениями, приводящими к инвалидизации и смерти пациентов после КШ, являются неврологические осложнения.

Известно, что пациенты с предсуществующими гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальных отделов брахицефальных артерий (БЦА), транзиторными ишемическими атаками и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) входят в группу повышенного риска развития неврологических осложнений [8, 11].

Одним из факторов, приводящим к поражению центральной нервной системы (ЦНС) во время операции КШ, является искусственное кровообращение (ИК) — материальная и газовая микроэмболия, нефизиологичный характер кровотока и церебральная вазоплегия приводят к увеличению числа неврологических осложнений, а также выраженным мнестико-когнитивным расстройствам [6, 7, 10, 12].

Существует ряд работ, посвященных изучению церебрального кровотока у пациентов во время КШ в условиях И.К. Авторы проводили анализ как непосредственно скоростных показателей кровотока, так и детекции эмболов (газовых и материальных), корреляции этих данных с клиническим течением послеоперационного периода [1, 3, 4].

По данным отечественных и зарубежных авторов [1, 5], общая частота неврологических осложнений среди пациентов, перенесших КШ в условиях ИК, может достигать 8%.

В настоящее время широкое распространение получили операции КШ без использования И.К. Применение вакуумных стабилизаторов и вертикализаторов сердца позволяет хирургу выполнить полную реваскуляризацию миокарда (ПРМ) на работающем сердце.

Отказ от использования ИК может привести к снижению количества неврологических осложнений ввиду снижения риска эмболии в артерии мозга и сохранения физиологичного пульсирующего мозгового кровотока (МКТ) [9].

До конца не ясно, как изменяется МКТ у пациентов со стенотическим пораженим БЦА при операциях КШ без применения ИК [13]. В этих условиях необходимо изучение особенностей церебрального кровотока и его регуляции во время операции КШ без применения ИК.

Материал и методы

В нашем исследовании интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики проводили у 23 пациентов, которым выполняли множественное КШ без И.К. Критерием для включения пациентов в исследование служила необходимость выполнения шунтирования коронарных артерий передней, боковой и диафрагмальной поверхности сердца. На этапе предоперационного обследования у 6 пациентов выявлен унилатеральный гемодинамически значимый стеноз (от 60 до 85%) экстракраниального отдела БЦА, но, учитывая нестабильную стенокардию, первым этапом решено выполнить реваскуляризацию миокарда.

Для проведения исследования мы применяли систему Ангиодин-УНИВЕРСАЛ, НПФ БИОСС, Россия и комплекс программного обеспечения WinPatientExpert.

После вводного наркоза и обработки операционного поля на голове пациента закрепляли специальный шлем с билатеральным паратемпоральным расположением датчиков с частотой 2 МГц. Доступом через темпоральное окно лоцировали M1 сегмент СМА с обеих сторон на глубине 55—65 мм и проводили измерение пиковой систолической скорости (Vs) и средней скорости (Vm) во время различных этапов операции [2].

Показания пиковой Vs и Vm в средней мозговой артерии снимали в течение всей операции.

Для расчета средних значений и стандартного отклонения (M±m) мы использовали 5 контрольных точек, которые соответствовали различным этапам операции.

1 — срединная стернотомия;

2 — наложение анастомоза с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) или диагональной ветвью (ДВ);

3 — наложение анастомоза с a. intermedia ветвью тупого края (ВТК) или заднебоковой ветвью огибающей артерии (ЗБВ ОА);

4 — наложение анастомоза с правой коронарной артерией (ПКА) или ее дистальными ветвями — задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ) и заднебоковой ветвью (ЗБВ);

5 — ушивание раны.

Выбор именно этих этапов операции для контроля скорости кровотока в СМА не случаен: для получения начальной точки отсчета и определения конечных показателей мозгового кровотока мы использовали точки 1 и 5.

Влияние позиционирования сердца с применением вертикализатора и стабилизатора миокарда для доступа к коронарным артериям боковой и диафрагмальной поверхности сердца на показатели МКТ можно оценить при измерении скорости кровотока в контрольных точках 2, 3 и 4.

Следует отметить, что все измерения, которые мы использовали для расчета Vs и Vm, проведены в условиях стабильной гемодинамики — систолическое артериальное давление (САД) определяли инвазивным методом в лучевой артерии — не менее 90—95 мм рт.ст. Анестезиолог не ограничен в использовании вазопрессорных и кардиотонических препаратов, а также коррекции волемического статуса больного.

У части пациентов применяли внутривенное введение нейротропных блокаторов кальциевых каналов. Все операции выполняли в условиях комбинированного наркоза с интубацией трахеи. В операционной всегда находился врач-перфузиолог и подготовленный аппарат искусственного кровообращения (АИК). У пациентов с высоким риском (поражение ствола левой коронарной артерии, ранние сроки после ИМ и эпизоды жизнеугрожающих нарушений ритма) АИК заправляли и были готовы к подключению в течение 1—2 мин.

Для предупреждения гипотермии применяли подогревающий матрас на жидком теплоносителе, подключенный к терморегулирующему устройству, для согревания всех инфузионных растворов, применяемых на операции.

Все операции выполняли из срединной стернотомии. Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) (скелетизированная техника) проводили забор аутовены с нижней конечности. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

В большинстве случаев в первую очередь накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью 8/0. Далее накладывали дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для блокирования кровотока в коронарной артерии во время наложения анастомозов использовали прошивание проксимального участка артерии с применением Ethiloop на тупой игле. Выборочно использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5—3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали на боковом отжатии нитью 6/0. Всем пациентам пришивали 2 эпикардиальных электрода к правому желудочку. Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей.

Результаты

Интраоперационный мониторинг церебрального кровотока провели у 23 больных, которым выполняли множественное КШ без И.К. Возраст пациентов колебался от 39 до 84 лет и в среднем составил 60,13±14,55 года. По гендерному признаку 20 (87%) мужчин и 3 (13%) — женщины.

ИМ в анамнезе у 9 (39,1%) пациентов, нестабильная стенокардия на момент поступления в клинику — у 8 (34,8%). Транзиторных атак и ОНМК в анамнезе ни у одного пациента не отмечено.

На момент операции курили 14 (60,9%) пациентов, курение в анамнезе — 21 (91%) пациент.

Сахарный диабет (СД), требующий гипогликемической терапии, выявлен у 4 (17,4%) пациентов.

Суммарно 23 пациентам наложено 76 анастомозов с коронарными артериями (от 3—5 дистальных анастомозов). Индекс реваскуляризации составил 3,3±0,56.

Результат измерения кровотока Vs и Vm в средних мозговых артериях на разных этапах операции реваскуляризации миокарда без ИК обобщен в таблице.

Показатели пиковой и средней скорости кровотока в правой и левой СМА во время различных этапов операции коронарного шунтирования Примечание. Vs — пиковая систолическая скорость; Vm — средняя скорость.

Показатель Vs в левой СМА на этапе срединной стернотомии был от 55 до 105 см/с и в среднем составил 77,7±12,08 см/с, в правой СМА — от 60 до 100 см/с, и в среднем — 76,57±11,08 см/с. Vm во время срединной стернотомии в левой и правой СМА составила 42,35±8,36 и 41,65±6,14 см/с соответственно.

Во время наложения анастомоза с коронарными артериями передней поверхности сердца (ПМЖВ и ДВ) показатель Vs в левой СМА был от 55 до 100 см/с и в среднем составил 76,91±11,73 см/с, в правой СМА — от 60 до 99 см/с, в среднем — 75,65±11,07 см/с. Vm во время наложения анастомозов с артериями передней поверхности сердца в левой и правой СМА составила 42,65±8,57 и 40,91±6,80 см/с соответственно.

При измерении Vs на этапе наложения анастомозов с артериями боковой стенки сердца в левой СМА результат колебался от 50 до 100 см/с и в среднем составил 74,39±12,43 см/с, в правой СМА — от 55 до 98 см/с, в среднем — 74,96±10,00 см/с. Vm во время наложения анастомозов с артериями боковой поверхности сердца в левой и правой СМА составила 39,96±7,43 и 40,09±6,37 см/с соответственно.

Vs при работе на диафрагмальной поверхности сердца в левой СМА была от 55 до 103 см/с (в среднем — 75,61±12,14 см/с) и в правой СМА — от 54 до 96 см/с (в среднем — 75,04±9,99 см/с). Vm во время наложения анастомозов с артериями диафрагмальной поверхности сердца в левой и правой СМА составила 40,13±8,12 и 39,61±6,39 см/с соответственно.

На этапе ушивания раны значения Vs в левой СМА были от 55 до 100 см/с (в среднем — 77,39±11,68 см/с) и в правой СМА — от 57 до 98 см/с (в среднем — 76,00±10,14 см/с). Vm во время завершения операции в левой и правой СМА составила 41,74±8,96 и 40,22±6,42 см/с соответственно.

Среди пациентов, которым выполняли измерение церебрального кровотока, неврологических осложнений зафиксировано не было.

Осложнения у пациентов на госпитальном этапе: 3 (13%) пациентам в раннем послеоперационном периоде потребовалось применение медикаментозной кардиоверсии ввиду пароксизма фибрилляции предсердий, у 1 (4,3%) пациента — рентгенологическая картина левосторонней нижнедолевой пневмонии, успешно разрешившаяся на госпитальном этапе.

Данные, полученные при измерении как Vs, так и Vm скорости, в СМА свидетельствуют о сохранении МКТ очень близкого к исходному уровню на протяжении всей операции.

Незначительные колебания скорости кровотока в СМА при позиционировании сердца для доступа к артериям передней, боковой и диафрагмальной поверхности говорят о сохранении регуляции МКТ и слаженной работе анестезиолога и хирурга.

Сохранение ауторегуляции МКТ и его пульсирующий характер могут снизить вероятность развития гипоперфузии головного мозга и, как следствие, снизить частоту неврологических осложнений.

Мы не зафиксировали снижения скорости кровотока в СМА на стороне поражения ни у одного из 6 пациентов с унилатеральным гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии. Видимо, длительный медленный рост атеросклеротической бляшки в настоящее время еще позволяет компенсаторным механизмам адаптироваться к этим изменениям.

Одним из ключевых моментов анестезиологического пособия при коронарном шунтировании без применения ИК является поддержание нормальных значений артериального давления во время всех этапов операции. Это достигается как применением кардиотонических и вазопрессорных препаратов, так и с помощью регуляции объема циркулирующей крови.

Безусловно, все ожидаемые преимущества с точки зрения возможного уменьшения количества неврологических осложнений, могут быть полностью сведены на нет необходимостью экстренного подключения АИК, например, вследствие остро возникшей ишемии миокарда, стремительно развивающейся сердечной недостаточности и гипоксии.

Поэтому вторым важным моментом в обеспечении операции КШ на работающем сердце — не допустить ишемии миокарда, нарушений ритма и гипотонии. Все мастерство и опыт хирурга должны быть направлены на поиск оптимального положения сердца и предупреждение ишемического повреждения миокарда.

Мы в большинстве случае используем следующую последовательность шунтирования коронарных артерий — маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ, следующим этапом реваскуляризация системы огибающей артерии и после реваскуляризация системы ПКА.

В нашей работе выборочно применяем временное внутрикоронарное шунтирование, в основном в случае быстрого развития ишемических изменений на ЭКГ и нарушений ритма, также при малом диаметре коронарных артерий.

Стандартно сначала выполняем все дистальные анастомозы, потом все проксимальные — для исключения повторного пристеночного отжатия аорты, что может привести к воздушной и материальной эмболии и увеличивает риск повреждения восходящей аорты. Считаем возможным последовательное наложение дистальных и проксимальных анастомозов каждого шунта в отдельности, однако стараемся прибегать к такой технике только в случае крайней необходимости.

При минимальных сомнениях в возможности выполнить (или закончить!) операцию без использования ИК  — немедленная конверсия к ИК для предупреждения ишемии и гипоксического повреждения органов.

Относительно небольшое число наблюдений и ряд еще неизученных вопросов, таких как детекция микроэмболии при операциях без использования ИК, требуют продолжения изучения данной проблемы.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail