Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из ведущих причин смерти в мире, а коронарное шунтирование (КШ) — наиболее часто выполняемая операция в большинстве кардиохирургических клиник в России и за рубежом.

В настоящее время все большее внимание уделяется профилактике периоперационных осложнений в кардиохирургии. Наиболее грозными и тяжелыми осложнениями, приводящими к инвалидизации и смерти пациентов после КШ, являются неврологические осложнения.

Известно, что пациенты с предсуществующими гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальных отделов брахицефальных артерий (БЦА), транзиторными ишемическими атаками и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) входят в группу повышенного риска развития неврологических осложнений [8, 11].

Одним из факторов, приводящим к поражению центральной нервной системы (ЦНС) во время операции КШ, является искусственное кровообращение (ИК) — материальная и газовая микроэмболия, нефизиологичный характер кровотока и церебральная вазоплегия приводят к увеличению числа неврологических осложнений, а также выраженным мнестико-когнитивным расстройствам [6, 7, 10, 12].

Существует ряд работ, посвященных изучению церебрального кровотока у пациентов во время КШ в условиях И.К. Авторы проводили анализ как непосредственно скоростных показателей кровотока, так и детекции эмболов (газовых и материальных), корреляции этих данных с клиническим течением послеоперационного периода [1, 3, 4].

По данным отечественных и зарубежных авторов [1, 5], общая частота неврологических осложнений среди пациентов, перенесших КШ в условиях ИК, может достигать 8%.

В настоящее время широкое распространение получили операции КШ без использования И.К. Применение вакуумных стабилизаторов и вертикализаторов сердца позволяет хирургу выполнить полную реваскуляризацию миокарда (ПРМ) на работающем сердце.

Отказ от использования ИК может привести к снижению количества неврологических осложнений ввиду снижения риска эмболии в артерии мозга и сохранения физиологичного пульсирующего мозгового кровотока (МКТ) [9].

До конца не ясно, как изменяется МКТ у пациентов со стенотическим пораженим БЦА при операциях КШ без применения ИК [13]. В этих условиях необходимо изучение особенностей церебрального кровотока и его регуляции во время операции КШ без применения ИК.

В нашем исследовании интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики проводили у 23 пациентов, которым выполняли множественное КШ без И.К. Критерием для включения пациентов в исследование служила необходимость выполнения шунтирования коронарных артерий передней, боковой и диафрагмальной поверхности сердца. На этапе предоперационного обследования у 6 пациентов выявлен унилатеральный гемодинамически значимый стеноз (от 60 до 85%) экстракраниального отдела БЦА, но, учитывая нестабильную стенокардию, первым этапом решено выполнить реваскуляризацию миокарда.

Для проведения исследования мы применяли систему Ангиодин-УНИВЕРСАЛ, НПФ БИОСС, Россия и комплекс программного обеспечения WinPatientExpert.

После вводного наркоза и обработки операционного поля на голове пациента закрепляли специальный шлем с билатеральным паратемпоральным расположением датчиков с частотой 2 МГц. Доступом через темпоральное окно лоцировали M1 сегмент СМА с обеих сторон на глубине 55—65 мм и проводили измерение пиковой систолической скорости (Vs) и средней скорости (Vm) во время различных этапов операции [2].

Показания пиковой Vs и Vm в средней мозговой артерии снимали в течение всей операции.

Для расчета средних значений и стандартного отклонения (M±m) мы использовали 5 контрольных точек, которые соответствовали различным этапам операции.

1 — срединная стернотомия;

2 — наложение анастомоза с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) или диагональной ветвью (ДВ);

3 — наложение анастомоза с a. intermedia ветвью тупого края (ВТК) или заднебоковой ветвью огибающей артерии (ЗБВ ОА);

4 — наложение анастомоза с правой коронарной артерией (ПКА) или ее дистальными ветвями — задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ) и заднебоковой ветвью (ЗБВ);

5 — ушивание раны.

Выбор именно этих этапов операции для контроля скорости кровотока в СМА не случаен: для получения начальной точки отсчета и определения конечных показателей мозгового кровотока мы использовали точки 1 и 5.

Влияние позиционирования сердца с применением вертикализатора и стабилизатора миокарда для доступа к коронарным артериям боковой и диафрагмальной поверхности сердца на показатели МКТ можно оценить при измерении скорости кровотока в контрольных точках 2, 3 и 4.

Следует отметить, что все измерения, которые мы использовали для расчета Vs и Vm, проведены в условиях стабильной гемодинамики — систолическое артериальное давление (САД) определяли инвазивным методом в лучевой артерии — не менее 90—95 мм рт.ст. Анестезиолог не ограничен в использовании вазопрессорных и кардиотонических препаратов, а также коррекции волемического статуса больного.

У части пациентов применяли внутривенное введение нейротропных блокаторов кальциевых каналов. Все операции выполняли в условиях комбинированного наркоза с интубацией трахеи. В операционной всегда находился врач-перфузиолог и подготовленный аппарат искусственного кровообращения (АИК). У пациентов с высоким риском (поражение ствола левой коронарной артерии, ранние сроки после ИМ и эпизоды жизнеугрожающих нарушений ритма) АИК заправляли и были готовы к подключению в течение 1—2 мин.

Для предупреждения гипотермии применяли подогревающий матрас на жидком теплоносителе, подключенный к терморегулирующему устройству, для согревания всех инфузионных растворов, применяемых на операции.

Все операции выполняли из срединной стернотомии. Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) (скелетизированная техника) проводили забор аутовены с нижней конечности. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

В большинстве случаев в первую очередь накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью 8/0. Далее накладывали дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для блокирования кровотока в коронарной артерии во время наложения анастомозов использовали прошивание проксимального участка артерии с применением Ethiloop на тупой игле. Выборочно использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5—3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали на боковом отжатии нитью 6/0. Всем пациентам пришивали 2 эпикардиальных электрода к правому желудочку. Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей.

Интраоперационный мониторинг церебрального кровотока провели у 23 больных, которым выполняли множественное КШ без И.К. Возраст пациентов колебался от 39 до 84 лет и в среднем составил 60,13±14,55 года. По гендерному признаку 20 (87%) мужчин и 3 (13%) — женщины.

ИМ в анамнезе у 9 (39,1%) пациентов, нестабильная стенокардия на момент поступления в клинику — у 8 (34,8%). Транзиторных атак и ОНМК в анамнезе ни у одного пациента не отмечено.

На момент операции курили 14 (60,9%) пациентов, курение в анамнезе — 21 (91%) пациент.

Сахарный диабет (СД), требующий гипогликемической терапии, выявлен у 4 (17,4%) пациентов.

Суммарно 23 пациентам наложено 76 анастомозов с коронарными артериями (от 3—5 дистальных анастомозов). Индекс реваскуляризации составил 3,3±0,56.

Результат измерения кровотока Vs и Vm в средних мозговых артериях на разных этапах операции реваскуляризации миокарда без ИК обобщен в таблице.

Показатель Vs в левой СМА на этапе срединной стернотомии был от 55 до 105 см/с и в среднем составил 77,7±12,08 см/с, в правой СМА — от 60 до 100 см/с, и в среднем — 76,57±11,08 см/с. Vm во время срединной стернотомии в левой и правой СМА составила 42,35±8,36 и 41,65±6,14 см/с соответственно.

Во время наложения анастомоза с коронарными артериями передней поверхности сердца (ПМЖВ и ДВ) показатель Vs в левой СМА был от 55 до 100 см/с и в среднем составил 76,91±11,73 см/с, в правой СМА — от 60 до 99 см/с, в среднем — 75,65±11,07 см/с. Vm во время наложения анастомозов с артериями передней поверхности сердца в левой и правой СМА составила 42,65±8,57 и 40,91±6,80 см/с соответственно.

При измерении Vs на этапе наложения анастомозов с артериями боковой стенки сердца в левой СМА результат колебался от 50 до 100 см/с и в среднем составил 74,39±12,43 см/с, в правой СМА — от 55 до 98 см/с, в среднем — 74,96±10,00 см/с. Vm во время наложения анастомозов с артериями боковой поверхности сердца в левой и правой СМА составила 39,96±7,43 и 40,09±6,37 см/с соответственно.

Vs при работе на диафрагмальной поверхности сердца в левой СМА была от 55 до 103 см/с (в среднем — 75,61±12,14 см/с) и в правой СМА — от 54 до 96 см/с (в среднем — 75,04±9,99 см/с). Vm во время наложения анастомозов с артериями диафрагмальной поверхности сердца в левой и правой СМА составила 40,13±8,12 и 39,61±6,39 см/с соответственно.

На этапе ушивания раны значения Vs в левой СМА были от 55 до 100 см/с (в среднем — 77,39±11,68 см/с) и в правой СМА — от 57 до 98 см/с (в среднем — 76,00±10,14 см/с). Vm во время завершения операции в левой и правой СМА составила 41,74±8,96 и 40,22±6,42 см/с соответственно.

Среди пациентов, которым выполняли измерение церебрального кровотока, неврологических осложнений зафиксировано не было.

Осложнения у пациентов на госпитальном этапе: 3 (13%) пациентам в раннем послеоперационном периоде потребовалось применение медикаментозной кардиоверсии ввиду пароксизма фибрилляции предсердий, у 1 (4,3%) пациента — рентгенологическая картина левосторонней нижнедолевой пневмонии, успешно разрешившаяся на госпитальном этапе.

Данные, полученные при измерении как Vs, так и Vm скорости, в СМА свидетельствуют о сохранении МКТ очень близкого к исходному уровню на протяжении всей операции.

Незначительные колебания скорости кровотока в СМА при позиционировании сердца для доступа к артериям передней, боковой и диафрагмальной поверхности говорят о сохранении регуляции МКТ и слаженной работе анестезиолога и хирурга.

Сохранение ауторегуляции МКТ и его пульсирующий характер могут снизить вероятность развития гипоперфузии головного мозга и, как следствие, снизить частоту неврологических осложнений.

Мы не зафиксировали снижения скорости кровотока в СМА на стороне поражения ни у одного из 6 пациентов с унилатеральным гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии. Видимо, длительный медленный рост атеросклеротической бляшки в настоящее время еще позволяет компенсаторным механизмам адаптироваться к этим изменениям.

Одним из ключевых моментов анестезиологического пособия при коронарном шунтировании без применения ИК является поддержание нормальных значений артериального давления во время всех этапов операции. Это достигается как применением кардиотонических и вазопрессорных препаратов, так и с помощью регуляции объема циркулирующей крови.

Безусловно, все ожидаемые преимущества с точки зрения возможного уменьшения количества неврологических осложнений, могут быть полностью сведены на нет необходимостью экстренного подключения АИК, например, вследствие остро возникшей ишемии миокарда, стремительно развивающейся сердечной недостаточности и гипоксии.

Поэтому вторым важным моментом в обеспечении операции КШ на работающем сердце — не допустить ишемии миокарда, нарушений ритма и гипотонии. Все мастерство и опыт хирурга должны быть направлены на поиск оптимального положения сердца и предупреждение ишемического повреждения миокарда.

Мы в большинстве случае используем следующую последовательность шунтирования коронарных артерий — маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ, следующим этапом реваскуляризация системы огибающей артерии и после реваскуляризация системы ПКА.

В нашей работе выборочно применяем временное внутрикоронарное шунтирование, в основном в случае быстрого развития ишемических изменений на ЭКГ и нарушений ритма, также при малом диаметре коронарных артерий.

Стандартно сначала выполняем все дистальные анастомозы, потом все проксимальные — для исключения повторного пристеночного отжатия аорты, что может привести к воздушной и материальной эмболии и увеличивает риск повреждения восходящей аорты. Считаем возможным последовательное наложение дистальных и проксимальных анастомозов каждого шунта в отдельности, однако стараемся прибегать к такой технике только в случае крайней необходимости.

При минимальных сомнениях в возможности выполнить (или закончить!) операцию без использования ИК  — немедленная конверсия к ИК для предупреждения ишемии и гипоксического повреждения органов.

Относительно небольшое число наблюдений и ряд еще неизученных вопросов, таких как детекция микроэмболии при операциях без использования ИК, требуют продолжения изучения данной проблемы.

Конфликт интересов отсутствует.