Наряду с типичными для аневризмы брюшной аорты (АБА) осложнениями, которые представлены разрывом в забрюшинное пространство или свободную брюшную полость, а также так называемыми острыми симптомными аневризмами [1], являющимися фактически предвестниками будущего разрыва, в весьма редких случаях может наблюдаться формирование соустья между просветом АБА и полой анатомической структурой. В абсолютном большинстве случаев свищ формируется между просветом аорты и полым органом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или же просветом крупной вены.

Аортокавальная фистула (АКаФ) представляет собой свищ между АБА и просветом крупной вены, обычно — нижней полой (НПВ), реже — подвздошной или почечной [2, 3]. К настоящему времени описано порядка 500 подобных случаев [4], хотя есть указания на то, что до 8—14% всех разрывов АБА сопровождаются формированием АКаФ [5—7]. Вместе с тем фистула может быть и единственным проявлением нарушения целостности стенки аорты [6].

Этиология первичных аортокишечных фистул (АКиФ) преимущественно (до 85%) взаимосвязана с АБА [9], и сама фистула рассматривается как одно из ее осложнений [10]. В отличие от вторичных АКиФ, формирующихся в зоне ранее проведенной аортальной реконструкции вследствие инфекционно-воспалительного процесса, первичные являются еще крайне редким наблюдением. В современной литературе описано порядка 300 случаев, диагностированных при жизни пациента [11], хотя общая распространенность в совокупности с секционными данными составляет 0,04—0,07% [12, 13], достигая 7—8% при осложненных АБА [14]. Малое число клинических наблюдений обусловлено высокой летальностью в ранние сроки после возникновения свища: около 30% пациентов погибают в течение первых 6—12 ч [15, 16].

Первичные соустья наиболее часто открываются в двенадцатиперстную кишку (до 80%), существенно реже — в другие полые органы: желудок (5—16%), тощую (3—10%) и толстую кишку (3—5%) [1, 17]. При этом наиболее ярким клиническим проявлением оказывается желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), в связи с чем пациенты в большинстве случаев первоначально поступают в общехирургический стационар.

Учитывая редкость развития первичных свищей между АБА и полыми органными структурами, дооперационная, да и в целом — прижизненная диагностика данных заболеваний оказывается весьма затруднительной. Лишь немногие клиники, в основном многопрофильные стационары со значительным «потоком» экстренных пациентов, имеют хотя бы единичные наблюдения такого рода. В статье приведен опыт авторов в диагностике и лечении АБА, осложненных формированием АКиФ и АКаФ.

В период с 2005 г. по настоящее время в клинике оперированы 149 пациентов с АБА, осложненными разрывом различной локализации, среди которых 3 (2,0%) — с АКиФ и 5 (3,4%) — с АКаФ. Все больные доставлены в неотложном порядке по каналу «скорой помощи», 3 из них, первоначально госпитализированные в другие стационары города, впоследствии переведены к нам в клинику после осмотра дежурным сосудистым хирургом.

Пациенты с АКиФ поступали в стационар с догоспитальным диагнозом «Желудочно-кишечное кровотечение», тогда как у пациентов с АКаФ преобладали соматические диагнозы: «Острый коронарный синдром», «Хроническая сердечная недостаточность, ухудшение» и пр. Больные, среди которых преобладали мужчины, принадлежали к средней и старшей возрастной группам (табл. 1). Состояние пациентов при поступлении было различным. У пациентов с АКаФ болезнь манифестировалась проявлениями перегрузки правых отделов сердца различной степени выраженности: в 2 случаях — в виде острой сердечной недостаточности (ОСН) и нарастающих отеков, в остальных — в виде слабости и одышки.

Всем пациентам были выполнены ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), причем болюсное контрастирование проведено не во всех случаях. У пациентов с АКаФ весьма информативным оказалось ультразвуковое исследование (УЗИ), в ходе которого отмечалось изменение формы НПВ, появление в ее просвете пульсирующего кровотока; реже при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) удавалось зарегистрировать патологический поток через фистулу. При контрастной МСКТ у 2 пациентов визуализировано поступление контраста в просвет НПВ в артериальную фазу. Следует отметить, что в 2 случаях наличие АКаФ до момента операции выявлено не было, а наличие таковой явилось интраоперационной находкой, существенно усложнившей ход вмешательства.

При АКиФ в качестве диагностического критерия при УЗИ оценивали субъективные признаки: наличие истонченной стенки аневризмы в области плотного прилегания кишки, инфильтрация тканей в области возможной фистулы (рис. 1).

При МСКТ безусловным подтверждением наличия соустья между аортой и кишкой служит поступление контрастного препарата в просвет полого органа, наблюдавшееся в 2 случаях. Вместе с тем у 1 пациента мы воздержались от использования болюсного контрастного усиления ввиду отсутствия сомнений в диагнозе. При бесконтрастном исследовании обнаружено тугое заполнение кишки кровью, а также весьма информативный признак — наличие пузырьков газа в стенке аневризмы. У 2 пациентов фистула локализовалась в тощей кишке, а у 1 — в удлиненной сигмовидной кишке (долихосигме).

Все 8 пациентов оперированы в первые часы после поступления в клинику (табл. 2). Ввиду недоступности на тот момент эндоваскулярных технологий, проведены открытые оперативные вмешательства. В зависимости от распространенности аневризматического расширения реконструктивный этап операции представлял собой линейное или различные варианты бифуркационного протезирования брюшной аорты.

У всех пациентов с АКаФ после реконструкции АБА дефект стенки вены был ушит одним или несколькими швами на прокладках (рис. 2,). У 2 больных наряду с функционирующей АКаФ имелась забрюшинная гематома, причем разрыв стенки аневризмы распространялся от зоны свища.

У пациентов с АКиФ реконструктивный этап операции сочетали с устранением дефекта стенки кишки (рис. 3,). Для достижения максимальной микроборезистентности использовали импрегнированные серебром протезы SilverGraft (B|BRAUN, Германия). В 1 случае была выполнена резекция вовлеченного сегмента тощей кишки с анастомозом бок в бок, в 1 — ушивание стенки обходным брауновским соустьем. У 1 пациентки резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана выполнена ранее. Сосудистый протез во всех случаях опудрен антибиотиком широкого спектра действия и окутан прядью большого сальника.

В послеоперационном периоде умерли 3 пациентов: 2 (40%) — с АКаФ и 1 (33,3%) — с АКиФ. В первых 2 случаях основной причиной смерти стала кровопотеря и ее последствия (геморрагический шок, ДВС-синдром), а у больного с АКиФ — сепсис с развитием двусторонней пневмонии и полиорганной недостаточности. Один из выживших пациентов с АКиФ в послеоперационном периоде перенес тяжелый грамотрицательный сепсис (Enterobacter spp.), с которым, однако, удалось справиться посредством мощной антимикробной терапии и коррекции мультиорганных нарушений. Еще 1 пациент в течение всего послеоперационного периода получал весьма агрессивное антимикробное лечение, что, надо полагать, позволило избежать септических осложнений.

Судьба выздоровевших пациентов прослежена на протяжении 22—51 мес. Связь с 1 из них была утрачена на 22-м месяце наблюдения, дальнейшая судьба его неизвестна. Другой больной скончался от рака желудка через 3 года после операции; остальные к настоящему моменту живы и чувствуют себя удовлетворительно.

В завершении данной части мы хотели бы подробно остановиться на одном из наблюдений, которое иллюстрирует, насколько трудным может оказаться очевидный в ретроспективном рассмотрении диагноз АКиФ.

Пациентка Ф., 79 лет, переведена в клинику сердечно-сосудистой хирургии 12.07.10 в крайне тяжелом состоянии. До поступления пациентка в течение 1 мес находилась на лечении в одном из многопрофильных стационаров города в связи с рецидивирующими кишечными кровотечениями, причиной которых предполагался дивертикулез толстой кишки. Из анамнеза известно, что в 2009 г. при МСКТ у больной выявлена неосложненная АБА и подвздошных артерий, от оперативного лечения которой пациентка на тот момент отказалась. В течение первой половины 2010 г. больная 2 раза госпитализирована в другие стационары города с эпизодами кишечного кровотечения, где всесторонне обследована. В ходе диагностических процедур, включавших неоднократные УЗИ, МСКТ, в том числе и с ангиографией, колоноскопией, подтверждено наличие АБА и обеих подвздошных артерий, а также дивертикулеза толстой кишки. Несмотря на рецидивирующие кровотечения, бесспорных признаков наличия АКиФ — поступления контраста в кишку или источника кровотечения в зоне прилегания сигмовидной кишки к аневризме — выявлено не было. Пациентка получала гемостатическую терапию, гемотрансфузии. Проявления заболевания объяснялись дивертикулезом.

В момент последней госпитализации состояние больной было тяжелым, нестабильным вследствие выраженной анемии на фоне рецидивирующих обильных кишечных кровотечений. В период нахождения больной в стационаре весь комплекс обследований был повторен: полученные результаты вновь не убедили лечащих врачей в наличии взаимосвязи АБА и кишечного кровотечения (рис. 4).

Неэффективность консервативной терапии, рецидивирующие раз в 3—4 дня кровотечения, нарастающая тяжелая анемия (объем трансфузии эритроцитарной массы составил более 10 л!) вынудили хирургов выполнить эксплоративную лапаротомию к исходу 29-х суток госпитализации. В ходе операции обнаружено, что сигмовидная кишка плотно припаяна к медиальной стенке аневризмы правой подвздошной артерии, в этой зоне — выраженная инфильтрация тканей. При попытке разделения инфильтрата возникло «подтекание» артериальной крови. Принято решение выполнить операцию типа Гартмана, оставив часть стенки сигмовидной кишки в области инфильтрата.

На 2-е сутки после операции у пациентки развилась клиника внутрибрюшного кровотечения, сомнений в источнике которого на этот раз не было. К больной впервые пригласили сосудистого хирурга, и принято решение о немедленном переводе в профильную клинику. В день поступления к нам пациентка экстренно оперирована (хирург — К.А. Андрейчук); выполнена резекция АБА и подвздошных артерий с аортоподвздошно-бедренным протезированием (протез B|Braun SilverGraft 20×10×10). При лапаротомии в брюшной полости обнаружено около 500  мл жидкой крови и сгустков, забрюшинной гематомы нет; в забрюшинном пространстве — аневризма аорты и обеих общих подвздошных артерий: справа — около 8 см в диаметре. К медиальной стенке последней припаян кусок кишечной стенки (см. рис. 4). Выполнена резекция аневризмы, со стороны просвета четко определялось свищевое отверстие диметром около 1—2 мм.

Несмотря на то что операцию пациентка перенесла стабильно, в послеоперационном периоде прогрессировали явления сепсиса с развитием двусторонней пневмонии и полиорганной недостаточности. Все усилия по спасению больной оказались тщетны. Летальный исход наступил на 6-е сутки от момента операции.

Формирование свища между аневризмой аорты и полым анатомическим образованием (веной или кишкой) является весьма редкой и сложной в диагностическом и тактическом плане клинической ситуацией. Ряд авторов рассматривают подобные осложнения как эквивалент разрыва АБА или же при отсутствии классических проявлений забрюшинного кровотечения, как бессимптомный разрыв (asymptomatic ruptured aneurysm [18]). В зависимости от локализации фистулы клиническая картина различается, однако преобладание специфических симптомов над характерными для осложненных АБА проявлениями является общей характерной чертой.

АКаФ могут протекать практически бессимптомно и обнаруживаться лишь в ходе предоперационного обследования или во время операции [19], что может быть связано с малым размером соустья, компрессией вены аневризмой или внутрипросветными тромботическими массами [3, 19]. Тем не менее в большинстве случаев яркие клинические проявления бывают обусловлены значительным сбросом крови через свищ в венозную систему и, как следствие, формированием нарастающей перегрузки правых отделов сердца, ОСН по большому кругу кровообращения, периферической венозной гипертензии [20]. Отсутствие проявлений внутреннего кровотечения в сочетании с ярко выраженной терапевтической симптоматикой — причина того, что преобладающая часть пациентов первоначально оказывается в соматических отделениях интенсивной терапии. Вместе с тем описан ряд специфичных для АКаФ симптомов. К таковым могут относиться быстро нарастающие, в том числе унилатеральные отеки нижних конечностей без признаков наличия венозного тромбоза [21], сосудистый шум, определяющийся не только над фистулой, но и над венами нижних конечностей [22], острое повреждение почечной [23] или печеночной [24] ткани, гематурия [25]. У преобладающей части наших пациентов прогрессировали явления сердечной недостаточности, тогда как клиника внутреннего кровотечения имелась лишь в 2 случаях, когда АКаФ сочеталась с забрюшинной гематомой. Несмотря на то что у 3 из 5 пациентов с АКаФ имелись анамнестические данные о наличии АБА, предположений о взаимосвязи с ней клинических проявлений на догоспитальном этапе заподозрено не было, вследствие чего патология распознана с опозданием, а оперативное вмешательство предпринято спустя несколько суток от момента дебюта заболевания.

Стандартным методом ликвидации АКаФ является ее ушивание со стороны аневризмы аорты [6]. Вместе с тем при наличии технических трудностей, сопровождающих простое закрытие дефекта в стенке вены, описываются и другие варианты вмешательств: от пластики стенки вены заплатой [7] до протезирования [5] и даже перевязки сосуда проксимальнее и дистальнее свища [26]. Некоторые авторы [27] рекомендуют вариант обходного шунтирования аорты с исключением аневризмы вместе с фистулой из артериального кровотока. Во всех представленных случаях нам удалось выполнить простое ушивание фистулы. Для успешного выполнения разобщающего фистулу этапа операции необходимым является предотвращение массивного кровотечения из венозного сосуда, равно как и миграции тромбов, атероматозных масс и воздуха в малый круг кровообращения. С этой целью рекомендуется выполнение компрессии вены проксимальнее и дистальнее фистулы [1] или ее окклюзия баллонным катетером [9]. В случаях своевременно распознанной АКаФ в ходе операции мы вскрывали просвет аневризмы лишь после адекватной эксплорации НПВ и ее компрессии или пережатия. В тех случаях, когда АКаФ оказывается интраоперационной находкой, выполнение данных маневров может стать весьма затруднительным и сопровождаться эмболическими осложнениями или значимой кровопотерей. В таких случаях, как рекомендуют И.И. Затевахин и соавт. [1], остается окклюзировать свищ со стороны аневризмы пальцем хирурга или ассистента. В нашей серии наблюдений в 1 случае подобный маневр выполнен без особенных сложностей. Однако у другой пациентки, напротив, фистула больших размеров оказалась неожиданностью в ходе операции. После пережатия шейки аневризмы, подвздошных артерий и вскрытия просвета аневризмы развилось кровотечение с поступлением большого количества темной венозной крови. Компрессия НПВ проксимальнее и дистальнее предполагаемой фистулы оказалась малоэффективной, а попытки наложения сосудистых зажимов привели к дополнительному повреждению растянутой стенки вены и катастрофическому кровотечению. Со значительными трудностями удалось справиться с кровотечением и выполнить реконструктивный этап операции, однако больная погибла в первые часы послеоперационного периода от геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Периоперационная летальность при открытых оперативных вмешательствах у пациентов с АКаФ весьма высока — 30—40% [28] и напрямую зависит от тяжести гемодинамических нарушений, а также своевременной (т.е. дооперационной) верификации диагноза [29]. Существенно повлиять на результаты могут эндоваскулярные методики лечения, если таковые имеются в постоянной доступности [30].

Первичные АКиФ обыкновенно имеют выраженные клинические проявления, среди которых превалирует клиническая картина ЖКК, которое может иметь различную интенсивность [29] и периодичность: от нескольких часов до суток и недель [31]. Сроки и частота развития рецидивов кровотечения у пациентов может существенно отличаться. Такой перемежающийся характер ЖКК объясняется тромбозом соустья между кишкой и аортой на фоне развивающейся гипотензии и усиленной перистальтики кишечника, впоследствии при лизисе тромба кровотечение возобновляется с большей интенсивностью. Наиболее значимым, безусловно, является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения имеется некоторое время для диагностики патологии и принятии правильного тактического решения. Тем не менее в ряде случаев первым проявлением заболевания оказываются симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной «тампонадой» просвета кишки свернувшейся кровью. Диагностика АКиФ может быть затруднена наличием сопутствующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов и других заболеваний, которые отвлекают внимание хирурга от истинной причины кровотечения [32]. Следует отметить, что типичная клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11—30% случаев [13, 17, 33].

Клиническое наблюдение, приведенное выше, является, на наш взгляд, весьма показательным. Имело место типичное заблуждение: поиск безусловных признаков редкой патологии при наличии множества других, пусть и субъективных проявлений реальной причины рецидивирующих ЖКК. Действительно, полноценное обследование, которое проведено пациентке и в период последней, и предшествующих госпитализаций, позволило вполне уверенно убедиться в том, что все иные причины для развития профузных кишечных кровотечений, в том числе  — и из дивертикулов сигмовидной кишки, могут быть вполне уверенно исключены. Казалось бы, в подобной клинической ситуации АКиФ, как причина кровотечения, представляется наиболее разумным объяснением. Тем не менее на протяжении длительного времени осуществлялись попытки точно локализовать источник кровотечения: при ФКС, путем СКТ-ангиографии и др. Не давшие, собственно, никакого результата, они истощили пациентку и послужили фактором, обусловившим трагический исход.

Очевидно, что хирургический метод лечения при наличии АКиФ является единственным способом спасения жизни пациента [1, 8, 34] и заключается в хирургическом устранении сообщения между кишечником и сосудом с дальнейшим протезированием в анатомической или экстраанатомической позициях. При крайне тяжелом состоянии пациента, а также выявлении АКиФ в ходе хирургического вмешательства и отсутствии условий для выполнения радикальной операции в качестве временной меры может быть рекомендовано ушивание свищевого хода через просвет кишки как первый этап радикальной операции. При отсутствии гнойного процесса традиционно используют протезирование in situ, при этом большая часть авторов [1] сходятся во мнении, что наиболее подходящими для использования являются сосудистые протезы с повышенной микроборезистентностью. Последнее свойство достигается импрегнацией серебром или пропитыванием антибиотиком (рифампицин). Кроме того, используют дополнительные методы изоляции сосудистого протеза, например окутывания его прядью большого сальника [35]. Мы придерживались именно такой тактики в наших случаях, что, следует полагать, позволило избежать поздних инфекционных осложнений у выживших пациентов. Периоперационная летальность у пациентов с АКиФ очень высока — 30—80% и взаимосвязана как с последствиями острой кровопотери, так и с инфекционными осложнениями [36]. Вместе с тем, учитывая взаимосвязь зоны сосудистой реконструкции с просветом кишечника, перспективы использования эндоваскулярных технологий оказываются не столь привлекательными, как при АКаФ [37].

Редкие формы осложненных АБА, связанные с формированием фистул с полыми анатомическими структурами, являются сложной как в диагностическом, так и в тактическом аспекте ситуацией. Успех лечения такого рода пациентов взаимосвязан со своевременной диагностикой и принятием активной хирургической тактики. Однако редкость подобных наблюдений, а также тот факт, что изначально находящиеся в весьма тяжелом и нестабильном состоянии пациенты оказываются вне поля зрения специалистов в области ССН, нередко приводят к задержкам оказания своевременной специализированной помощи, которая в условиях профильной клиники может быть весьма успешной.