Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях

Уже более 60 лет для профилактики ишемического инсульта применяют хирургическое удаление атеросклеротической бляшки из бифуркации сонной артерии и устья внутренней сонной артерии (ВСА) [8].

Многочисленные исследования и опыт тысяч операций позволил сформировать показания для проведения каротидной эндартерэктомии (КЭ), определить оптимальный объем предоперационных обследований и тактику послеоперационного ведения [4, 9].

Предложено несколько вариантов операции — КЭ с пластикой заплатой, КЭ с первичным швом, эверсионная эндартерэктомия, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Неоспоримым преимуществом КЭ с применением расширяющей заплаты стали превосходные отдаленные результаты, в то время как уменьшение времени пережатия ВСА стало сильной стороной методики первичного шва «в край» и эверсионной эндартерэктомии [2].

В настоящее время при проведении КЭ применяют два основных вида анестезиологического пособия: комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭТН) и локальная регионарная анестезия (ЛРА).

Преимуществом ЛРА является возможность интраоперационного динамического неврологического мониторинга, в то время как сильной стороной КЭТН можно считать неограниченные возможности фармакологической защиты мозга [1, 3].

Существует несколько способов оценки толерантности головного мозга к ишемии во время пережатия ВСА на операции К.Э. Прямое измерение ретроградного давления в ВСА стало первой методикой, широко применяемой до настоящего времени. Динамический неврологический мониторинг при проведении операции в условиях ЛРА не требует специального оборудования и является «золотым стандартом» в определении интраоперационного неврологического статуса пациента. Транскраниальная допплерография скорости кровотока в средней мозговой артерии и церебральная оксиметрия расширили возможности неинвазивного интраоперационного мониторинга. Применение всех этих методик служит одной единственной цели — своевременно выявить угрозу ишемического повреждения головного мозга во время операции КЭ [6, 7, 10].

При низкой толерантности головного мозга некоторые авторы [5, 11] рекомендуют применять временное ВПШ на стороне операции, другие отказываются от него, полагаясь на скорость выполнения процедуры. Постановка ВПШ, по мнению ряда авторов, имеет потенциальную опасность — расслоение дистального отдела ВСА, материальная эмболия фрагментом бляшки.

Цель исследования — интраоперационная оценка толерантности головного мозга к ишемии и его защита при пережатии ВСА во время каротидной эндартерэктомии и непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии в Клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии с 2009 по 2014 г .

Всего выполнено 70 реконструктивных операций на брахицефальных артериях у 66 пациентов. У 11 (16,7%) пациентов выявлено билатеральное поражение — 7 пациентов прошли через этапное хирургическое лечение, а в 4 случаях выполнена симультанная билатеральная каротидная эндартерэктомия. У 5 (7,5%) пациентов при обследовании выявлена окклюзия контралатеральной ВСА (см. таблицу).

Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли при выявлении:

— стеноза ВСА 60% и более;

— гемодинамически значимой извитости ВСА.

Все операции выполняли в плановом порядке, после комплексного обследования, в которое в обязательном порядке входили УЗДГ БЦА, МСКТ брахицефальных артерий или прямая ангиография, исследование функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография).

В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на совместной конференции сотрудников отделения анестезиологии и реанимации и кардиохирургии был выработан единый протокол анестезиологического пособия и способов определения толерантности головного мозга к ишемии при КЭ.

Все операции выполняли в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза с внутривенным потенцированием. Для оценки коллатерального кровотока из системы контралательной ВСА и вертебробазилярного бассейна и толерантности головного мозга к пережатию ВСА мы применяем транскраниальную допплерографию. Одеваем на голову пациенту шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой артериальной гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости кровотока в СМА на стороне операции более чем на 50% от исходного и/или исчезновение пульсирующего характера кровотока в ней служит показанием для применения временного ВПШ.

Временное ВПШ применили в 15 (21,4%) случаях. Показанием для превентивного применения временного ВПШ у 4 (6%) пациентов стала окклюзия контралатеральной ВСА, в 11 (16,7%) случаях — снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции более чем на 50% от исходного и/или исчезновение пульсирующего характера кровотока в ней.

Существует несколько видов временных ВПШ. Наибольшее распространение получили две модели: Pruitt-Inahara (LeMaitre) с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом (длинный и короткий) и обычный трубчатый шунт Flexel (LeMaitre) диаметром 2,64—4,62 мм.

У всех пациентов мы применяли шунт Pruitt-Inahara F3 с Т-образным портом. В 9 случаях использовали короткий вариант длиной 15 см, который устанавливали после удаления атеросклеротической бляшки и шунт располагали только внутри артерии. В 6 случаях мы применяли модификацию шунта длиной 31 см, дистальный и проксимальный концы располагали в ОСА и ВСА соответственно, а петлю шунта — снаружи артерии для облегчения манипуляций при удалении атеросклеротической бляшки.

К преимуществам шунта Pruitt-Inahara следует отнести:

— возможность контроля давления по T-образному порту;

— возможность применения как до удаления атеросклеротической бляшки (длинный), так и после удаления бляшки (короткий);

— малый диаметр 2,7—3,3 мм удобен для манипуляций в ране;

— отсутствие необходимости применения турникета в дистальном отделе ВСА за счет наличия раздуваемного баллона;

— баллон безопасности — сигнальное устройство, информирующее о создании избыточного давления при раздувании дистального баллона шунта, что может привести к перекрытию просвета шунта;

— простые и атравматичные манипуляции при установке и уделении шунта.

Установку временного внутрипросветного шунта мы выполняли по следующей стандартной схеме:

— пережатие ВСА, НСА, ОСА;

— артериотомия;

— эндартерэктомия из ОСА, ВСА;

— промывание ОСА физиологическим раствором и антеградным кровотоком;

— промывание ВСА физиологическим раствором и ретроградным кровотоком;

— установка проксимального конца шунта в ОСА, раздувание проксимального баллона, взятие ОСА на турникет;

— выпуск воздуха из дистального конца шунта и Т-образного порта;

— снятие зажима с ВСА, установка дистального конца шунта во ВСА и пуск кровотока, раздувание дистального баллона под контролем баллона безопасности и транскраниальной УЗДГ.

Появление пульсирующего кровотока в СМА на стороне операции после установки временного шунта свидетельствует об адекватном позиционировании и функционировании шунта.

По завершении манипуляций на ВСА, когда остается около 1,0 см артериотомии, мы удаляем временный шунт — сначала дистальный конец, затем проксимальный. Пережимаем ОСА, ретроградным кровотоком из ВСА промываем артериотомическое отверстие, пережимаем ВСА, промываем артериотомическое отверстиве физиологическим раствором. Последние 0,5 см дошиваем при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.

Далее через контрапертуру устанавливаем дренаж к месту реконструкции и послойно ушиваем рану. Пациента переводим для дальнейшего лечения и наблюдения в отделение реанимации.

Всего выполнено 70 операций у 66 пациентов. Летальных исходов не было.

КЭ с пластикой ксеноперикардиальной заплатой выполнена в 48 (68,6%) случаях. У 12 (25%) пациентов, ввиду низкой толерантности головного мозга к пережатию ВСА на стороне операции, мы использовали временное ВПШ.

КЭ с первичным швом выполнена у 10 (14,3%) пациентов, у 2 (20%) применяли временное ВПШ.

Эверсионная КЭ и эверсионная КЭ с резекцией патологической извитости выполнена у 12 (17,1%) больных, временное ВПШ — в 1 (8,3%) случае.

Длительность операции составила от 55 до 165 мин (в среднем — 87±23 мин). Время пережатия ВСА — от 1 до 70 мин (в среднем — 26±10 мин). Длительность временного ВПШ — от 13 до 27 мин (в среднем — 17±3 мин).

В 6 случаях использования временного ВПШ мы устанавливали шунт непосредственно после пережатия артерий и артериотомии. Установка шунта до удаления атеросклеротической бляшки снижает время ишемии головного мозга до 1—1,5 мин, но несет потенциальную опасность материальной эмболии фрагментами бляшки и требует большей длины артериотомии ВСА для визуального контроля дистального отдела артерии.

У 9 больных мы устанавливали временный ВПШ после удаления атеросклеротической бляшки, от 5 до 10 мин и в среднем время составило 7,6±1,3 мин.

У 1 (1,5%) пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на стороне операции. Операцию проводили по методике КЭ с наложением первичного шва без использования временного ВПШ (толерантность головного мозга к ишемии при интраоперационном мониторинге расценена как хорошая). Пациент на 25-е сутки переведен из отделения реанимации в палату на фоне медленного регресса неврологической симптоматики с сохраниением верхнего гемипареза.

У 8 (12%) больных отмечено периферическое повреждение черепно-мозговых нервов на стороне операции, не потребовавшее специфического лечения и полностью регрессировавшее в течение 2—3 мес после операции.

В 2 случаях у пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена гематома шеи, не потребовавшая дополнительного лечения ввиду умеренных размеров, выраженной имбибиции тканей (отсутствие жидкой части) и отсутствия признаков пульсирующей гематомы.

Операция КЭ не относится к технически сложным вмешательствам, но требует особой тщательности в планировании и непосредственном техническом выполнении.

Большое количество методов оценки коллатерального кровотока при пережатии ВСА и отсутствие рандомизированных многоцентровых исследований свидетельствуют о малой изученности этой проблемы до настоящего времени.

Исходя из этого, хирург, планируя оперативное вмешательство на брахицефальных артериях, обычно исходит из собственного опыта и технического оснащения клиники.

Выполнение операции в условиях локальной региональной анестезии обеспечивает динамический неврологический мониторинг, является неинвазивным и не требует специального оборудования, но исключает использование методов фармакологической защиты мозга.

Измерение ретроградного давления в ВСА также не предполагает использования дополнительного оборудования, но является инвазивным методом. Существует возможность расслоения ВСА или эмболии в СМА.

Измерение скорости кровотока в СМА является неинвазивным методом, требующим наличия специального дорогостоящего оборудования и подготовленного персонала, но при его использовании можно осуществлять полноценную фармакологическую защиту мозга.

В случае проблем технического характера, возникающих интраоперационно (невозможность установить временный шунт при наличии показаний, тромбоз ВСА и т. д.), мы рекомендуем применять методы фармакологической защиты мозга — введение тиопентала натрия, блокаторов кальциевых каналов.

В настоящее время мы сначала выполняем эндартерэктомию и потом устанавливаем временный шунт, время ишемии в этом случае обычно составляет от 5 до 10 мин (в среднем — 7,6±1,3 мин).

При проведении КЭ мы также рекомендуем осуществлять постоянный мониторинг скорости кровотока в СМА, что повышает безопасность операции и позволяет выявить любые отклонения (перегиб временного шунта, материальная или газовая эмболия, гиперперфузионный синдром) во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

При наличии любых сомнений и/или невозможности адекватно интраоперационно оценить толерантность головного мозга к ишемии мы рекомендуем проводить установку временного ВПШ.

Применение описанной техники позволило добиться хороших непосредственных результатов при проведении КЭ.

По нашему мнению, использование временного ВПШ при наличии вышеуказанных показаний является безопасным и надежным методом предупреждения ишемического повреждения головного мозга и не связано с ростом эмболических осложнений и повреждением артерий.