Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях

Авторы:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4): 26‑29

Просмотров: 1474

Загрузок: 57

Как цитировать:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4):26‑29.
Lysenko AV, Belov IuV, Stonogin AV. Temporary intraluminal shunting in reconstructive surgery of brachiocephalic arteries. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(4):26‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158426-29

?>

Уже более 60 лет для профилактики ишемического инсульта применяют хирургическое удаление атеросклеротической бляшки из бифуркации сонной артерии и устья внутренней сонной артерии (ВСА) [8].

Многочисленные исследования и опыт тысяч операций позволил сформировать показания для проведения каротидной эндартерэктомии (КЭ), определить оптимальный объем предоперационных обследований и тактику послеоперационного ведения [4, 9].

Предложено несколько вариантов операции — КЭ с пластикой заплатой, КЭ с первичным швом, эверсионная эндартерэктомия, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Неоспоримым преимуществом КЭ с применением расширяющей заплаты стали превосходные отдаленные результаты, в то время как уменьшение времени пережатия ВСА стало сильной стороной методики первичного шва «в край» и эверсионной эндартерэктомии [2].

В настоящее время при проведении КЭ применяют два основных вида анестезиологического пособия: комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭТН) и локальная регионарная анестезия (ЛРА).

Преимуществом ЛРА является возможность интраоперационного динамического неврологического мониторинга, в то время как сильной стороной КЭТН можно считать неограниченные возможности фармакологической защиты мозга [1, 3].

Существует несколько способов оценки толерантности головного мозга к ишемии во время пережатия ВСА на операции К.Э. Прямое измерение ретроградного давления в ВСА стало первой методикой, широко применяемой до настоящего времени. Динамический неврологический мониторинг при проведении операции в условиях ЛРА не требует специального оборудования и является «золотым стандартом» в определении интраоперационного неврологического статуса пациента. Транскраниальная допплерография скорости кровотока в средней мозговой артерии и церебральная оксиметрия расширили возможности неинвазивного интраоперационного мониторинга. Применение всех этих методик служит одной единственной цели — своевременно выявить угрозу ишемического повреждения головного мозга во время операции КЭ [6, 7, 10].

При низкой толерантности головного мозга некоторые авторы [5, 11] рекомендуют применять временное ВПШ на стороне операции, другие отказываются от него, полагаясь на скорость выполнения процедуры. Постановка ВПШ, по мнению ряда авторов, имеет потенциальную опасность — расслоение дистального отдела ВСА, материальная эмболия фрагментом бляшки.

Цель исследования — интраоперационная оценка толерантности головного мозга к ишемии и его защита при пережатии ВСА во время каротидной эндартерэктомии и непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии в Клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии с 2009 по 2014 г .

Материал и методы

Всего выполнено 70 реконструктивных операций на брахицефальных артериях у 66 пациентов. У 11 (16,7%) пациентов выявлено билатеральное поражение — 7 пациентов прошли через этапное хирургическое лечение, а в 4 случаях выполнена симультанная билатеральная каротидная эндартерэктомия. У 5 (7,5%) пациентов при обследовании выявлена окклюзия контралатеральной ВСА (см. таблицу).

Типы выполненных в ходе исследования операций

Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли при выявлении:

— стеноза ВСА 60% и более;

— гемодинамически значимой извитости ВСА.

Все операции выполняли в плановом порядке, после комплексного обследования, в которое в обязательном порядке входили УЗДГ БЦА, МСКТ брахицефальных артерий или прямая ангиография, исследование функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография).

В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на совместной конференции сотрудников отделения анестезиологии и реанимации и кардиохирургии был выработан единый протокол анестезиологического пособия и способов определения толерантности головного мозга к ишемии при КЭ.

Все операции выполняли в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза с внутривенным потенцированием. Для оценки коллатерального кровотока из системы контралательной ВСА и вертебробазилярного бассейна и толерантности головного мозга к пережатию ВСА мы применяем транскраниальную допплерографию. Одеваем на голову пациенту шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой артериальной гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости кровотока в СМА на стороне операции более чем на 50% от исходного и/или исчезновение пульсирующего характера кровотока в ней служит показанием для применения временного ВПШ.

Временное ВПШ применили в 15 (21,4%) случаях. Показанием для превентивного применения временного ВПШ у 4 (6%) пациентов стала окклюзия контралатеральной ВСА, в 11 (16,7%) случаях — снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции более чем на 50% от исходного и/или исчезновение пульсирующего характера кровотока в ней.

Существует несколько видов временных ВПШ. Наибольшее распространение получили две модели: Pruitt-Inahara (LeMaitre) с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом (длинный и короткий) и обычный трубчатый шунт Flexel (LeMaitre) диаметром 2,64—4,62 мм.

У всех пациентов мы применяли шунт Pruitt-Inahara F3 с Т-образным портом. В 9 случаях использовали короткий вариант длиной 15 см, который устанавливали после удаления атеросклеротической бляшки и шунт располагали только внутри артерии. В 6 случаях мы применяли модификацию шунта длиной 31 см, дистальный и проксимальный концы располагали в ОСА и ВСА соответственно, а петлю шунта — снаружи артерии для облегчения манипуляций при удалении атеросклеротической бляшки.

К преимуществам шунта Pruitt-Inahara следует отнести:

— возможность контроля давления по T-образному порту;

— возможность применения как до удаления атеросклеротической бляшки (длинный), так и после удаления бляшки (короткий);

— малый диаметр 2,7—3,3 мм удобен для манипуляций в ране;

— отсутствие необходимости применения турникета в дистальном отделе ВСА за счет наличия раздуваемного баллона;

— баллон безопасности — сигнальное устройство, информирующее о создании избыточного давления при раздувании дистального баллона шунта, что может привести к перекрытию просвета шунта;

— простые и атравматичные манипуляции при установке и уделении шунта.

Установку временного внутрипросветного шунта мы выполняли по следующей стандартной схеме:

— пережатие ВСА, НСА, ОСА;

— артериотомия;

— эндартерэктомия из ОСА, ВСА;

— промывание ОСА физиологическим раствором и антеградным кровотоком;

— промывание ВСА физиологическим раствором и ретроградным кровотоком;

— установка проксимального конца шунта в ОСА, раздувание проксимального баллона, взятие ОСА на турникет;

— выпуск воздуха из дистального конца шунта и Т-образного порта;

— снятие зажима с ВСА, установка дистального конца шунта во ВСА и пуск кровотока, раздувание дистального баллона под контролем баллона безопасности и транскраниальной УЗДГ.

Появление пульсирующего кровотока в СМА на стороне операции после установки временного шунта свидетельствует об адекватном позиционировании и функционировании шунта.

По завершении манипуляций на ВСА, когда остается около 1,0 см артериотомии, мы удаляем временный шунт — сначала дистальный конец, затем проксимальный. Пережимаем ОСА, ретроградным кровотоком из ВСА промываем артериотомическое отверстие, пережимаем ВСА, промываем артериотомическое отверстиве физиологическим раствором. Последние 0,5 см дошиваем при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.

Далее через контрапертуру устанавливаем дренаж к месту реконструкции и послойно ушиваем рану. Пациента переводим для дальнейшего лечения и наблюдения в отделение реанимации.

Результаты

Всего выполнено 70 операций у 66 пациентов. Летальных исходов не было.

КЭ с пластикой ксеноперикардиальной заплатой выполнена в 48 (68,6%) случаях. У 12 (25%) пациентов, ввиду низкой толерантности головного мозга к пережатию ВСА на стороне операции, мы использовали временное ВПШ.

КЭ с первичным швом выполнена у 10 (14,3%) пациентов, у 2 (20%) применяли временное ВПШ.

Эверсионная КЭ и эверсионная КЭ с резекцией патологической извитости выполнена у 12 (17,1%) больных, временное ВПШ — в 1 (8,3%) случае.

Длительность операции составила от 55 до 165 мин (в среднем — 87±23 мин). Время пережатия ВСА — от 1 до 70 мин (в среднем — 26±10 мин). Длительность временного ВПШ — от 13 до 27 мин (в среднем — 17±3 мин).

В 6 случаях использования временного ВПШ мы устанавливали шунт непосредственно после пережатия артерий и артериотомии. Установка шунта до удаления атеросклеротической бляшки снижает время ишемии головного мозга до 1—1,5 мин, но несет потенциальную опасность материальной эмболии фрагментами бляшки и требует большей длины артериотомии ВСА для визуального контроля дистального отдела артерии.

У 9 больных мы устанавливали временный ВПШ после удаления атеросклеротической бляшки, от 5 до 10 мин и в среднем время составило 7,6±1,3 мин.

У 1 (1,5%) пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на стороне операции. Операцию проводили по методике КЭ с наложением первичного шва без использования временного ВПШ (толерантность головного мозга к ишемии при интраоперационном мониторинге расценена как хорошая). Пациент на 25-е сутки переведен из отделения реанимации в палату на фоне медленного регресса неврологической симптоматики с сохраниением верхнего гемипареза.

У 8 (12%) больных отмечено периферическое повреждение черепно-мозговых нервов на стороне операции, не потребовавшее специфического лечения и полностью регрессировавшее в течение 2—3 мес после операции.

В 2 случаях у пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена гематома шеи, не потребовавшая дополнительного лечения ввиду умеренных размеров, выраженной имбибиции тканей (отсутствие жидкой части) и отсутствия признаков пульсирующей гематомы.

Обсуждение

Операция КЭ не относится к технически сложным вмешательствам, но требует особой тщательности в планировании и непосредственном техническом выполнении.

Большое количество методов оценки коллатерального кровотока при пережатии ВСА и отсутствие рандомизированных многоцентровых исследований свидетельствуют о малой изученности этой проблемы до настоящего времени.

Исходя из этого, хирург, планируя оперативное вмешательство на брахицефальных артериях, обычно исходит из собственного опыта и технического оснащения клиники.

Выполнение операции в условиях локальной региональной анестезии обеспечивает динамический неврологический мониторинг, является неинвазивным и не требует специального оборудования, но исключает использование методов фармакологической защиты мозга.

Измерение ретроградного давления в ВСА также не предполагает использования дополнительного оборудования, но является инвазивным методом. Существует возможность расслоения ВСА или эмболии в СМА.

Измерение скорости кровотока в СМА является неинвазивным методом, требующим наличия специального дорогостоящего оборудования и подготовленного персонала, но при его использовании можно осуществлять полноценную фармакологическую защиту мозга.

В случае проблем технического характера, возникающих интраоперационно (невозможность установить временный шунт при наличии показаний, тромбоз ВСА и т. д.), мы рекомендуем применять методы фармакологической защиты мозга — введение тиопентала натрия, блокаторов кальциевых каналов.

В настоящее время мы сначала выполняем эндартерэктомию и потом устанавливаем временный шунт, время ишемии в этом случае обычно составляет от 5 до 10 мин (в среднем — 7,6±1,3 мин).

При проведении КЭ мы также рекомендуем осуществлять постоянный мониторинг скорости кровотока в СМА, что повышает безопасность операции и позволяет выявить любые отклонения (перегиб временного шунта, материальная или газовая эмболия, гиперперфузионный синдром) во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

При наличии любых сомнений и/или невозможности адекватно интраоперационно оценить толерантность головного мозга к ишемии мы рекомендуем проводить установку временного ВПШ.

Применение описанной техники позволило добиться хороших непосредственных результатов при проведении КЭ.

По нашему мнению, использование временного ВПШ при наличии вышеуказанных показаний является безопасным и надежным методом предупреждения ишемического повреждения головного мозга и не связано с ростом эмболических осложнений и повреждением артерий.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail