Являясь относительно редким заболеванием, аневризмы грудной аорты (АГ) представляют собой серьезную проблему современной кардиохирургии. 60% всех аневризм аорты вовлекают восходящую часть, которая играет исключительную роль в дальнейшем проталкивании крови в сторону периферического русла [3]. Нормальное функционирование комплекса корень аорты — восходящая аорта обеспечивается оптимальным геометрическим взаимоотношением структур, входящих в комплекс. «Правильное», с точки зрения природы, расположение структур обеспечивает длительное функционирование аортального клапана (АК) в корне аорты, который ограничен, с одной стороны, фиброзным кольцом (ФК), с другой — синотубулярным соединением, между которыми располагаются синусы Вальсальвы, которые, в свою очередь, обеспечивают безопасное открытие и закрытие собственно створок клапана [4]. Дилатация восходящей аорты и постепенное изменение размеров и взаиморасположения вышеуказанных структур приводит к возникновению аортальной недостаточности при наличии сохранных створок. Очевидно, что в основе возникновения аневризмы аорты является патология среднего слоя. Вопрос патогенеза изменений стенки аорты, лежащий в основе прогрессирования дилатации у больных с аневризмой восходящей аорты, остается нерешенным. Высокий уровень гистологических изменений отмечают у больных с большими размерами аневризмы восходящей аорты. Однако вопрос показаний к оперативному лечению, степень изменения стенки аорты у пациентов с размером корня и восходящей аорты 50 мм и менее изучен недостаточно.

Цель исследования — проанализировать результаты реимплантации АК, данные гистологического исследования стенки корня и восходящей аорты у пациентов с наличием дилатации проксимальной аорты менее 50 мм.

С августа 2010 г. по декабрь 2013 г. в отделении взрослой кардиохирургии ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского Краснодара выполнено 15 операций реимплантации АК при наличии расширения корня и восходящей аорты менее 50 мм и недостаточности АК. В исследование не включены пациенты с диагностированными врожденными генетическими синдромами. Все больные имели недостаточность кровообращения 2А стадии по Стражеско—Василенко и III функциональный класс (ФК) по NYHA. Им выполнена операция в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии и умеренной гипотермии, кардиоплегия выполнена ретроградно через коронарный синус. Доступ к АК осуществляли путем клюшкообразной аортотомии. После забора материала для гистологического исследования, оценки состояния клапана аорты выполняли собственную модификацию реимплантации АК по David c формированием нового корня аорты и заменой части восходящего отдела аорты.

Эхокардиографические данные. Эхокардиографические (ЭхоКГ) измерения проводили с использованием стандартных позиций и всех имеющихся режимов сканирования. Аортальная недостаточность оценивалась по Perry, измерения восходящей аорты проводили на уровне ФК АК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, восходящего отдела аорты. Должные размеры корня аорты для каждого пациента получены путем индексации относительно площади поверхности тела.

Забор образца стенки аорты. Использовали два вида забора материала: исследование стенки аорты экспресс-методом; плановое исследование аорты.

Во время операции после достижения асистолии выполняли аортотомию и забор материала для гистологического экспресс-исследования. Для этого кусочек стенки аорты размером 5×20 мм отрезался от края аортотомного разреза на стороне большой кривизны. Плановую гистологию выполняли из образцов ткани аорты, полученных после обнажения корня аорты.

Гистологическое исследование. Для гистологического экспресс-исследования материал во влажной марлевой салфетке в течение 1 мин доставляли в гистологическую лабораторию, замораживали на криостате Microm HM 550. Криостатные срезы толщиной 5—7 микрон окрашивали гематоксилином Хариссона и эозином.

Материал для планового гистологического исследования фиксировали в 9% pH-нейтральном забуференном формалине на 12—24 ч с последующей стандартной аппаратной спиртово-парафиновой проводкой, заливкой в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3—5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, фуксином Вейгерта и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для оценки степени выраженности изменений стенки аорты оценивали наличие следующих параметров: фиброз; медианекроз; кистозный медианекроз; изменения в ориентации гладкомышечных волокон; фрагментация эластических волокон; периаортальное воспаление; атеросклероз. Критерии гистологической градации для каждого параметра представлены в табл. 1 [5].

Госпитальной летальности в исследуемой группе не было. Все пациенты выписаны, достигнуто полное восстановление функции АК, положительная динамика ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), Ф.В. Демографические и хирургические данные представлены в табл. 2. У всех пациентов был трехстворчатый клапан, отмечена аортальная недостаточность различной степени: IV степень — у 4 пациентов, III — у 8, II — у 3. Абсолютные и индексированные показатели измерений различных сегментов аорты представлены в табл. 3. Из табл. 3 видно, что полученные данные свидетельствовали о наличии увеличенных размеров корня аорты на уровне синусов Вальсальвы, увеличение размеров синотубулярного гребня, увеличение отношения синотубулярный гребень — фиброзное кольцо клапана аорты. Непосредственно створки АК, по данным ЭхоКГ и интраоперационным данным, не имели каких-либо патологических изменений.

Результаты гистологического исследования представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, у всех пациентов отмечена патология стенки аорты разной степени выраженности. Гистологическое экспресс-исследование стенки аорты (рис. 1), выполненное во время хирургического вмешательства, подтверждено результатами плановой гистологии (рис. 2).

Статистические исследования качественных признаков (степень выраженности гистологических критериев) проводили с использованием критерия согласия χ². В том случае, когда уровень значимости критерия был более 0,05, делали вывод об отсутствии различий между результатами экстренного и планового гистологическогих исследований. Малая численность ожидаемых значений в ячейках таблицы при расчете величины критерия χ², служащих ограничением для применения данного критерия, необходимо учитывать только при получении достоверных различий между сравниваемыми распределениями [2], а при получении величины критерия, недостаточного для констатации различий, данное требование может быть игнорировано.

Аневризмы и расслоения аорты являются результатом дегенеративных изменений аортальной стенки. Точную характеристику данного состояния — «тканевая недостаточность» дала группа авторов во главе с D. Cooley [6]. Такое определение, по мнению авторов, точно отражает состояние стенки аорты со значительными гистологическими изменениями стенки аорты и признаками дилатации, особенно у молодых пациентов. Очевидно, что нелеченая аневризма аорты может привести к разрыву или диссекции со 100% летальностью [7]. Поэтому хирургическое лечение является процедурой выбора при установленном диагнозе расширения восходящей аорты, несмотря на риск, особенно у возрастных пациентов. Существующие современные рекомендации по ведению пациентов с аневризмой ГА рекомендуют нам замещать восходящую аорту при расширении ее более 50 мм [8]. Однако решение оптимального хирургического подхода к пациентам с относительно умеренной дилатацией восходящей аорты неоднозначное. Достаточно большое количество пациентов с дилатацией аорты имеют значительные нарушения гистологической структуры стенки аорты, которые не могут быть определены клиническими и ЭхоКГ-данными [9]. В нашей серии представлены пациенты с пороком АК — его недостаточностью. Кардиологи, которые участвовали в предоперационной подготовке данных пациентов, не устанавливали диагноз патологии восходящей аорты. На наш взгляд, это свидетельствует о небольшом объеме знаний, накопленных в этой области. Как справедливо отмечено группой авторов из Германии [9], гистологическое исследование является золотым стандартом оценки стенки аорты. Авторы считают, что существуют определенные ограничения метода:

— метод занимает много времени и должным образом не позволяет изменить ход операции;

— у значительного количества пациентов нет гистологических изменений в стенке аорты.

Мы не согласны с первым утверждением, так как именно используемый нами экспресс-метод гистологического исследования подтолкнул нас к определенным шагам в сторону расширения объема операции. Как видно из нашего небольшого опыта [1], все (!) пациенты на ЭхоКГ имели увеличение индексируемых показателей корня и восходящей аорты, которые рекомендованы как «маяки», отправные точки в понятии нормы для иногда сильно варьирующих данных для аорты [10]. У всех 15 пациентов на гистологическом экспресс-исследовании отмечены достаточные изменения, чтобы интерпретировать их как наличие патологии. Мы согласны с тем, что у половины больных нет изменений в стенке аорты, но патологические изменения в нормальной аорте также являются фактом [11]. Несомненно, гистологическое исследование должно быть сопоставлено и с клиникой заболевания, и с данными объективных методов исследования, и с данными, полученными в момент осмотра хирургом корня и створок клапана аорты. Почему мы стали использовать методику гистологического экспресс-исследования? Как было указано выше, в связи с недостаточным объемом знаний в данной области мы хотели обосновать выбранный нами путь, выявить еще один аргумент, интраоперационно изменяющий тактику хирургического подхода в пользу устранения патологической ткани восходящей аорты. Вновь возвращаясь к вопросу ограниченного количества наблюдений в данной области, не понятно, когда может наступить разрыв или диссекция аорты. В опыте нашей клиники мы встречались с острым расслоением аорты у молодых пациентов с диаметром восходящей аорты менее 45 мм при наличии трехстворчатого клапана. Также в нашем опыте есть примеры хирургических вмешательств при наличии аневризмы восходящей аорты более 80 мм без наличия подтвержденных генетических расстройств, признаков расслоения и при относительно бессимптомном течении заболевания. Поэтому данный вопрос требует дальнейшего уточнения и исследований.