Эффективность операций прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ) определяется состоянием коронарных шунтов и длительностью их функционирования. Исследованиями ряда авторов [4, 6] было показано, что в течение 1-й недели после операции выявляется окклюзия до 15% аутовенозных (АВШ) и до 8% маммаро-коронарных (МКШ) шунтов. Известно, что в подавляющем большинстве случаев дисфункции шунтов, выявляемые в ранние сроки после операции, возникают вследствие технических ошибок или погрешностей при формировании анастомозов. Ранние окклюзии коронарных шунтов (КШ) являются одной из ведущих причин кардиальных осложнений и смертности на госпитальном этапе после операций ПРМ [7]. Выявляемые у симптомных пациентов окклюзии шунтов нередко становятся причиной экстренных реопераций или дополнительных интервенционных вмешательств до выписки пациента из стационара. Это обусловливает необходимость интраоперационного контроля функции и проходимости КШ.

Существует ряд методов оценки проходимости КШ во время операции. К их числу относятся ультразвуковая и электромагнитная флоуметрии, термокоронаро- и шунтографии, а также традиционная рентгеноконтрастная коронарография [1, 2, 7, 9]. Однако каждый из этих методов обладает определенными недостатками. Так, при флоуметрии невозможна прямая визуальная оценка кровотока в шунтах. Термошунтография часто не обеспечивает оптимальную визуализацию кровотока в шунтах из-за низкой разрешающей способности метода. Применение в операционной рентгеноконтрастной коронарошунтографии, являющейся «золотым стандартом» диагностики, часто сопряжено с рядом неудобств, связанных с ее инвазивностью, требующей выполнения дополнительного артериального доступа, защиты от ионизирующего излучения, дополнительного времени и т. п. [4]. Таким образом, на сегодняшний день проблема своевременного интраоперационного выявления дисфункции КШ является актуальной.

Нами представлен опыт качественной оценки результатов КШ во время операции с помощью ангиографии с индоцианином зеленым (ИЦЗА), во многом лишенной указанных выше недостатков известных методов исследования проходимости шунтов.

Объектом клинического интереса стали 34 пациента (средний возраст 63±7,7 года; большинство были мужчины (76,5%)) с ишемической болезнью сердца (ИБС), оперированные в кардиохирургическом отделении № 1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Хабаровск) в январе—феврале 2014 г. В исследование включены пациенты, у которых для оценки функции КШ во время операции ПРМ применялась ИЦЗА.

Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии, с пережатием аорты и антеградной кардиоплегией. Кондуитом выбора при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА) считали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА). АВШ применяли для восстановления кровотока во всех остальных коронарных артериях (КА), используя в качестве кондуитов большую подкожную вену нижней конечности (аутовена). Для достижения максимально полной реваскуляризации применяли различные варианты композитного и секвенциального КШ.

Интраоперационную ангиографическую оценку проходимости КШ выполняли с использованием системы визуализации SPY («Novadaq Technologies Inc.», Канада). В основе метода лежит применение водорастворимого синтетического красителя индоцианина зеленого (ИЦЗ), обладающего флюоресцентными свойствами. Вызванная непрерывным лазерным излучением, флюоресценция ИЦЗ обеспечивает контрастирование КШ, которое улавливается с помощью аппаратных средств системы визуализации SPY. ИЦЗ после инъекции не подвергается метаболизму, связывается с белками плазмы крови, благодаря чему длительно циркулирует в кровотоке, позволяя добиться выраженного контрастирования шунтов. Результаты ангиографического исследования (АГИ) могут быть интерпретированы в режиме реального времени, а также сохранены на цифровых носителях.

АГИ выполняли на работающем сердце до и после завершения этапа К.Ш. Для выполнения одной ангиографической серии через центральную венозную линию вводили 1 мл подготовленного раствора ИЦЗ с концентрацией 2,5 мг с последующим болюсом 10 мл физиологического раствора. С помощью аппаратных средств системы SPY выполняли визуализацию кровотока в целевых коронарных артериях и шунтах в режиме реального времени.

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 6.0 («StatSoftInc.», США). Применены методы описательной статистики. Количественные данные представлены в виде средних ± стандартных отклонений (M±SD).

Изучено состояние 96 коронарных шунтов. Общая характеристика сформированных шунтов по их типам и виду кондуита представлена в табл. 2. Средний индекс реваскуляризации составил 3,6. Среднее время ишемии миокарда и продолжительность ИК составили 45,5±16,9 и 71,7±19,3 мин соответственно.

В послеоперационном периоде не отмечено случаев летального исхода, а также осложнений, связанных с применением ИЦЗ. Все пациенты были выписаны из стационара в среднем на 11,7±2,8 сут после операции.

Интраоперационная визуализация кровотока была получена для всех шунтов. Выполнение и интерпрета-ция каждой ангиографической серии занимали около 2—3 мин. Длительность АГИ в среднем составляла 5,9±1,5 мин.

В подавляющем большинстве случаев качество полученных во время операции ангиограмм было достаточно высоким, сопоставимым с качеством изображений, получаемых при традиционной рентгеноконтрастной коронарографии (рис. 1). Однако следует отметить такое ограничение метода, как низкая проникающая способность флюоресценции ИЦЗ. В связи с этим интраоперационный поиск КА, интрамурально расположенных или скрытых под слоем эпикардиального жира, не возможен при использовании ИЦЗА. Визуализированы могут быть КА, расположенные поверхностно, с глубиной залегания не более 1 мм.

По этой же причине затруднена визуализация шунтов внутренней грудной артерии (ВГА), подготовленных в мышечно-фасциальном лоскуте, когда окружающие аутоартериальный трансплантат ткани препятствуют оценке кровотока. Наиболее доступными для оценки кровотока являются аутовенозные шунты и трансплантаты ВГА, выделенные в «скелетизированном» виде (см. рис. 1).

В исследованной серии шунтов были выявлены 2 случая неудовлетворительного функционирования шунтов. Следует отметить, что в обоих случаях дисфункции наблюдались в шунтах сложных конструкций. Приводим соответствующие клинические примеры.

Пациенту Б., 67 лет, выполнено коронарное шунтирование передней нисходящей артерии (ПНА) с помощью ЛВГА («скелетизирована»), АВШ диагональной артерии (ДА) и ветви тупого края. В связи с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты для уменьшения риска неврологических осложнений было принято решение формировать проксимальные анастомозы АВШ с трансплантатом ЛВГ.— композитное шунтирование по типу П-графта. При выполнении флюоресцентной ангиографии кровоток в аутовенозной бранше к ветви тупого края не определялся. Выполнена ревизия, выявлен дефект дистального анастомоза, потребовавший его реконструкции. При контрольной ангиографии удовлетворительное контрастирование композитного шунта и дистального коронарного русла (рис. 2).

Пациент А., 58 лет, при КШ ПНА и ДА выполнено секвенциальное шунтирование трансплантатом ЛВГА на «ножке». При проведении интраоперационной ангиографии не было принято во внимание «запаздывающее» контрастирование дистального сегмента секвенциального шунта, отсутствие контраста в ПНА дистальнее анастомоза и самостоятельное ее заполнение (не по шунту). Впоследствии у пациента развилась симптомная парциальная окклюзия секвенциального МКШ, подтвержденная рентгеноконтрастной шунтографией (рис. 3).

Данный пример демонстрирует определенные ограничения ИЦЗА. Указанный метод позволяет качественно оценить кровоток в шунтах. При этом не реализована количественная оценка кровотока. Визуализированный шунт по наличию контраста в нем был ошибочно принят за полноценно функционирующий.

Необходимость контроля непосредственных результатов ПРМ объясняет существование на сегодняшний день большого числа разнообразных методов интраоперационной оценки кровотока в шунтах. Однако ни один из них в полной мере не обладает характеристиками, приближающими его к идеальному. Метод интраоперационной оценки кровотока в шунтах должен быть безопасным для пациента, быстро воспроизводимым в условиях операционной в режиме реального времени, сопоставимым по информативности с рентгеноконтрастной шунтографией, являющейся «золотым стандартом» подобной диагностики, обладать возможностью количественной оценки данных и быть однозначным в отношении интерпретации результатов исследования.

Идея применения ИЦЗ для ангиографии была реализована в середине XX века. Впервые ИЦЗА была использована для визуализации сонной артерии, в дальнейшем нашла широкое применение в офтальмологической практике для оценки хориоидального кровообращения. Начиная с 2002 г., ИЦЗ стали применять в коронарной хирургии для оценки кровотока в шунтах [3, 5].

Наш опыт применения ИЦЗА для оценки проходимости КШ свидетельствует о безопасности метода. В сравнении с традиционной рентгеноконтрастной коронарошунтографией применение ИЦЗА не требует дополнительного артериального доступа, не сопровождается ионизирующим излучением. Не отмечено случаев аллергических реакций на применение ИЦЗ. Побочные эффекты ИЦЗ в основном возникают из-за йода, используемого для стабилизации красителя. По данным литературы [3], тяжелые побочные реакции в виде анафилаксии на использование этого препарата встречаются в 0,05% случаев.

Методика интраоперационной ИЦЗА проста в исполнении, не требует специальной подготовки хирурга. Примечательно, что получаемые в режиме реального времени ангиограммы по качеству изображения аналогичны полученным при выполнении традиционной рентгеноконтрастной ангиографии, что облегчает хирургу оценку результатов исследования.

Вместе с тем у интраоперационной ИЦЗА есть и недостатки. К ограничениям метода относятся указанные выше низкая проникающая способность флюоресценции ИЦЗ и отсутствие возможности количественной оценки кровотока по шунту. Следует также отметить, что применявшаяся нами для ангиографии система SPY («Novadaq Technologies Inc.», Канада) позволяет проводить визуальную оценку состояния шунтов и КА на участке, площадью 7,5×7,5 см. В ряде случаев исследуемый шунт может частично находиться за пределами зоны захвата изображения, что не позволяет оценить характер распределения контраста в шунте на всем протяжении [8]. Однако дальнейшее совершенствование аппаратных средств для выполнения ИЦЗ позволит расширить возможности метода.

Таким образом, наш опыт применения интраоперационной визуализации с качественной оценкой кровотока в шунтах методом ИЦЗА свидетельствует о том, что этот метод является безопасным, простым, воспроизводимым, информативным и позволяет выявить технические дефекты КШ еще до окончания хирургического вмешательства. Своевременное устранение подобного рода проблем предотвращает специфические кардиальные осложнения и улучшает непосредственные клинические результаты операций коронарного шунтирования.