Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Семченко А.Н.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Андреев Д.Б.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Явный В.Я.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», Хабаровск, Россия

Кузнецов А.Н.

Клиника факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Бондарь В.Ю.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым как метод оценки непосредственных результатов операций коронарного шунтирования: возможности и перспективы использования

Авторы:

Семченко А.Н., Андреев Д.Б., Явный В.Я., Кузнецов А.Н., Бондарь В.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(2): 27‑32

Просмотров: 412

Загрузок: 3

Как цитировать:

Семченко А.Н., Андреев Д.Б., Явный В.Я., Кузнецов А.Н., Бондарь В.Ю. Интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым как метод оценки непосредственных результатов операций коронарного шунтирования: возможности и перспективы использования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(2):27‑32.
Semchenko AN, Andreev DB, Yavnyi VYa, Kuznetsov AN, Bondar' VIu. Intraoperative indocyanine green angiography as a method assessing immediate results of coronary artery bypass grafting: possibilities and prospects of use. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(2):27‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158227-32

?>

Эффективность операций прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ) определяется состоянием коронарных шунтов и длительностью их функционирования. Исследованиями ряда авторов [4, 6] было показано, что в течение 1-й недели после операции выявляется окклюзия до 15% аутовенозных (АВШ) и до 8% маммаро-коронарных (МКШ) шунтов. Известно, что в подавляющем большинстве случаев дисфункции шунтов, выявляемые в ранние сроки после операции, возникают вследствие технических ошибок или погрешностей при формировании анастомозов. Ранние окклюзии коронарных шунтов (КШ) являются одной из ведущих причин кардиальных осложнений и смертности на госпитальном этапе после операций ПРМ [7]. Выявляемые у симптомных пациентов окклюзии шунтов нередко становятся причиной экстренных реопераций или дополнительных интервенционных вмешательств до выписки пациента из стационара. Это обусловливает необходимость интраоперационного контроля функции и проходимости КШ.

Существует ряд методов оценки проходимости КШ во время операции. К их числу относятся ультразвуковая и электромагнитная флоуметрии, термокоронаро- и шунтографии, а также традиционная рентгеноконтрастная коронарография [1, 2, 7, 9]. Однако каждый из этих методов обладает определенными недостатками. Так, при флоуметрии невозможна прямая визуальная оценка кровотока в шунтах. Термошунтография часто не обеспечивает оптимальную визуализацию кровотока в шунтах из-за низкой разрешающей способности метода. Применение в операционной рентгеноконтрастной коронарошунтографии, являющейся «золотым стандартом» диагностики, часто сопряжено с рядом неудобств, связанных с ее инвазивностью, требующей выполнения дополнительного артериального доступа, защиты от ионизирующего излучения, дополнительного времени и т. п. [4]. Таким образом, на сегодняшний день проблема своевременного интраоперационного выявления дисфункции КШ является актуальной.

Нами представлен опыт качественной оценки результатов КШ во время операции с помощью ангиографии с индоцианином зеленым (ИЦЗА), во многом лишенной указанных выше недостатков известных методов исследования проходимости шунтов.

Материал и методы

Объектом клинического интереса стали 34 пациента (средний возраст 63±7,7 года; большинство были мужчины (76,5%)) с ишемической болезнью сердца (ИБС), оперированные в кардиохирургическом отделении № 1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Хабаровск) в январе—феврале 2014 г. В исследование включены пациенты, у которых для оценки функции КШ во время операции ПРМ применялась ИЦЗА.

Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛКА — левая коронарная артерия.

Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии, с пережатием аорты и антеградной кардиоплегией. Кондуитом выбора при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА) считали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА). АВШ применяли для восстановления кровотока во всех остальных коронарных артериях (КА), используя в качестве кондуитов большую подкожную вену нижней конечности (аутовена). Для достижения максимально полной реваскуляризации применяли различные варианты композитного и секвенциального КШ.

Интраоперационную ангиографическую оценку проходимости КШ выполняли с использованием системы визуализации SPY («Novadaq Technologies Inc.», Канада). В основе метода лежит применение водорастворимого синтетического красителя индоцианина зеленого (ИЦЗ), обладающего флюоресцентными свойствами. Вызванная непрерывным лазерным излучением, флюоресценция ИЦЗ обеспечивает контрастирование КШ, которое улавливается с помощью аппаратных средств системы визуализации SPY. ИЦЗ после инъекции не подвергается метаболизму, связывается с белками плазмы крови, благодаря чему длительно циркулирует в кровотоке, позволяя добиться выраженного контрастирования шунтов. Результаты ангиографического исследования (АГИ) могут быть интерпретированы в режиме реального времени, а также сохранены на цифровых носителях.

АГИ выполняли на работающем сердце до и после завершения этапа К.Ш. Для выполнения одной ангиографической серии через центральную венозную линию вводили 1 мл подготовленного раствора ИЦЗ с концентрацией 2,5 мг с последующим болюсом 10 мл физиологического раствора. С помощью аппаратных средств системы SPY выполняли визуализацию кровотока в целевых коронарных артериях и шунтах в режиме реального времени.

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 6.0 («StatSoftInc.», США). Применены методы описательной статистики. Количественные данные представлены в виде средних ± стандартных отклонений (M±SD).

Результаты и обсуждение

Изучено состояние 96 коронарных шунтов. Общая характеристика сформированных шунтов по их типам и виду кондуита представлена в табл. 2. Средний индекс реваскуляризации составил 3,6. Среднее время ишемии миокарда и продолжительность ИК составили 45,5±16,9 и 71,7±19,3 мин соответственно.

Таблица 2. Характеристика сформированных коронарных шунтов

В послеоперационном периоде не отмечено случаев летального исхода, а также осложнений, связанных с применением ИЦЗ. Все пациенты были выписаны из стационара в среднем на 11,7±2,8 сут после операции.

Интраоперационная визуализация кровотока была получена для всех шунтов. Выполнение и интерпрета-ция каждой ангиографической серии занимали около 2—3 мин. Длительность АГИ в среднем составляла 5,9±1,5 мин.

В подавляющем большинстве случаев качество полученных во время операции ангиограмм было достаточно высоким, сопоставимым с качеством изображений, получаемых при традиционной рентгеноконтрастной коронарографии (рис. 1). Однако следует отметить такое ограничение метода, как низкая проникающая способность флюоресценции ИЦЗ. В связи с этим интраоперационный поиск КА, интрамурально расположенных или скрытых под слоем эпикардиального жира, не возможен при использовании ИЦЗА. Визуализированы могут быть КА, расположенные поверхностно, с глубиной залегания не более 1 мм.

Рис. 1. Результаты шунтографии. Секвенциальное шунтирование ДА и ПНА «скелетизированным» аутотрансплантатом ЛВГА. а — ИЦЗА: визуализированы целевые коронарные артерии; б — ИЦЗА: секвенциальный шунт к диагональной ветви и ПНА, отчетливое заполнение контрастом шунта и целевых сосудов дистальнее анастомозов; в — рентгеноконтрастная шунтография: соответствие ангиографической картины результатам интраоперационной визуализации.

По этой же причине затруднена визуализация шунтов внутренней грудной артерии (ВГА), подготовленных в мышечно-фасциальном лоскуте, когда окружающие аутоартериальный трансплантат ткани препятствуют оценке кровотока. Наиболее доступными для оценки кровотока являются аутовенозные шунты и трансплантаты ВГА, выделенные в «скелетизированном» виде (см. рис. 1).

В исследованной серии шунтов были выявлены 2 случая неудовлетворительного функционирования шунтов. Следует отметить, что в обоих случаях дисфункции наблюдались в шунтах сложных конструкций. Приводим соответствующие клинические примеры.

Пациенту Б., 67 лет, выполнено коронарное шунтирование передней нисходящей артерии (ПНА) с помощью ЛВГА («скелетизирована»), АВШ диагональной артерии (ДА) и ветви тупого края. В связи с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты для уменьшения риска неврологических осложнений было принято решение формировать проксимальные анастомозы АВШ с трансплантатом ЛВГ.— композитное шунтирование по типу П-графта. При выполнении флюоресцентной ангиографии кровоток в аутовенозной бранше к ветви тупого края не определялся. Выполнена ревизия, выявлен дефект дистального анастомоза, потребовавший его реконструкции. При контрольной ангиографии удовлетворительное контрастирование композитного шунта и дистального коронарного русла (рис. 2).

Рис. 2. Окклюзия бранши композитного П-шунта. а — при интраоперационной визуализации выявлено отсутствие контрастирования аутовенозной бранши к ветви тупого края; б — после выполненной ревизии анастомоза выявлен технический дефект, анастомоз реконструирован. При контрольной ИЦЗА удовлетворительное функционирование композитного шунта.

Пациент А., 58 лет, при КШ ПНА и ДА выполнено секвенциальное шунтирование трансплантатом ЛВГА на «ножке». При проведении интраоперационной ангиографии не было принято во внимание «запаздывающее» контрастирование дистального сегмента секвенциального шунта, отсутствие контраста в ПНА дистальнее анастомоза и самостоятельное ее заполнение (не по шунту). Впоследствии у пациента развилась симптомная парциальная окклюзия секвенциального МКШ, подтвержденная рентгеноконтрастной шунтографией (рис. 3).

Рис. 3. Дефект анастомоза с последующей частичной окклюзией секвенциального МКШ. а — визуализация секвенциального МКШ (аутотрансплантат ЛВГА на «ножке» в мышечно-фасциальном лоскуте) к диагональной ветви и ПНА, имеющих проксимальные гемодинамически значимые стенозы. Контраст отсутствует в секвенциальном шунте; контрастируются нативное русло ПНА и АВШ к ветви тупого края; б — через 4 сердечных цикла определяется контраст в секвенциальном шунте, хорошо контрастируется диагональная ветвь дистальнее анастомоза бок в бок, отсутствует контраст в ПНА, дистальнее анастомоза с шунтом; в — при рентгеноконтрастной шунтографии на 7-е сутки после операции выявлена парциальная окклюзия секвенциального МКШ после анастомоза бок в бок с диагональной ветвью.

Данный пример демонстрирует определенные ограничения ИЦЗА. Указанный метод позволяет качественно оценить кровоток в шунтах. При этом не реализована количественная оценка кровотока. Визуализированный шунт по наличию контраста в нем был ошибочно принят за полноценно функционирующий.

Необходимость контроля непосредственных результатов ПРМ объясняет существование на сегодняшний день большого числа разнообразных методов интраоперационной оценки кровотока в шунтах. Однако ни один из них в полной мере не обладает характеристиками, приближающими его к идеальному. Метод интраоперационной оценки кровотока в шунтах должен быть безопасным для пациента, быстро воспроизводимым в условиях операционной в режиме реального времени, сопоставимым по информативности с рентгеноконтрастной шунтографией, являющейся «золотым стандартом» подобной диагностики, обладать возможностью количественной оценки данных и быть однозначным в отношении интерпретации результатов исследования.

Идея применения ИЦЗ для ангиографии была реализована в середине XX века. Впервые ИЦЗА была использована для визуализации сонной артерии, в дальнейшем нашла широкое применение в офтальмологической практике для оценки хориоидального кровообращения. Начиная с 2002 г., ИЦЗ стали применять в коронарной хирургии для оценки кровотока в шунтах [3, 5].

Наш опыт применения ИЦЗА для оценки проходимости КШ свидетельствует о безопасности метода. В сравнении с традиционной рентгеноконтрастной коронарошунтографией применение ИЦЗА не требует дополнительного артериального доступа, не сопровождается ионизирующим излучением. Не отмечено случаев аллергических реакций на применение ИЦЗ. Побочные эффекты ИЦЗ в основном возникают из-за йода, используемого для стабилизации красителя. По данным литературы [3], тяжелые побочные реакции в виде анафилаксии на использование этого препарата встречаются в 0,05% случаев.

Методика интраоперационной ИЦЗА проста в исполнении, не требует специальной подготовки хирурга. Примечательно, что получаемые в режиме реального времени ангиограммы по качеству изображения аналогичны полученным при выполнении традиционной рентгеноконтрастной ангиографии, что облегчает хирургу оценку результатов исследования.

Вместе с тем у интраоперационной ИЦЗА есть и недостатки. К ограничениям метода относятся указанные выше низкая проникающая способность флюоресценции ИЦЗ и отсутствие возможности количественной оценки кровотока по шунту. Следует также отметить, что применявшаяся нами для ангиографии система SPY («Novadaq Technologies Inc.», Канада) позволяет проводить визуальную оценку состояния шунтов и КА на участке, площадью 7,5×7,5 см. В ряде случаев исследуемый шунт может частично находиться за пределами зоны захвата изображения, что не позволяет оценить характер распределения контраста в шунте на всем протяжении [8]. Однако дальнейшее совершенствование аппаратных средств для выполнения ИЦЗ позволит расширить возможности метода.

Таким образом, наш опыт применения интраоперационной визуализации с качественной оценкой кровотока в шунтах методом ИЦЗА свидетельствует о том, что этот метод является безопасным, простым, воспроизводимым, информативным и позволяет выявить технические дефекты КШ еще до окончания хирургического вмешательства. Своевременное устранение подобного рода проблем предотвращает специфические кардиальные осложнения и улучшает непосредственные клинические результаты операций коронарного шунтирования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail