Лечение больных с аневризмами и расслоениями грудной аорты в настоящее время остается актуальной проблемой. Аневризмы грудной аорты являются одной из 15 ведущих причин смертности во всем мире. Заболеваемость острым расслоением аорты составляет 3,5 на 100 тыс. населения планеты, а частота разрывов аневризм грудного отдела аорты достигает 6 случаев на 100 тыс. населения. В группе неоперированных больных с аневризмами дуги аорты 5-летняя выживаемость составляет 10-15%. За последние 30 лет отмечен рост общей распространенности диагностированной аневризмы дуги аорты. Это связано с увеличением средней продолжительности жизни населения в развитых странах, естественным прогрессированием атеросклероза аорты и улучшением диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. По данным различных авторов [2, 3, 24], аневризму аорты выявляют у 3-4% людей старше 65 лет.

Единственным радикальным способом лечения пациентов с аневризмами и расслоениями грудной аорты является хирургическая операция [1, 2, 33]. Операции на грудной аорте представляют наиболее трудоемкую техническую задачу для сердечно-сосудистых хирургов. До сих пор актуальна цитата D. Cooley [15]: «Аневризма дуги аорты - это вызов сердечно-сосудистым хирургам». Сложность хирургического доступа, необходимость применения искусственного кровообращения и гипотермии, осуществления ретроградной церебральной перфузии или селективной антеградной перфузии головного мозга об­условливают высокие риски развития интра- и послеоперационных осложнений. Летальность больных, оперированных по поводу аневризм и расслоений грудной аорты, достигает 18% [3, 9, 13]. В конце XX века накопление хирургического опыта, внедрение новых эффективных инженерных технологий привели к росту общего количества операций по поводу аневризм и расслоений грудной аорты во многих развитых странах. Использование современных методов визуализации для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, разработка и внедрение в практику технологичных методов защиты центральной нервной системы и висцеральных органов при выполнении операций на грудной аорте улучшили результаты лечения больных. Согласно результатам исследования [43], проведенного Японской ассоциацией по торакальной хирургии, число операций на грудном отделе аорты с 1984 по 2010 г. увеличилось с 712 до 12 439. При этом летальность в течение первых 30 сут после планового протезирования дуги аорты снизилась до 7%, а после операции по поводу острого расслоения типа А - до 9,2% в 2010 г. В современных публикациях [70] также приведены данные о снижении летальности до 4,6% после планового протезирования дуги аорты. В России количество операций по поводу аневризм дуги и грудной аорты с 2010 по 2012 г. увеличилось незначительно - с 184 по 236, а средняя летальность при плановых операциях на дуге аорты составила 14,3% [2].

Стремительное развитие рентгенэндоваскулярной хирургии за последнее два десятилетия и применение «гибридных» технологий для лечения аневризм и расслоений грудной аорты позволили уменьшить операционную травму, снизить количество осложнений и соответственно летальность, сократить реабилитационный период и повысить качество жизни больных [2, 3, 7, 8, 27, 39, 52, 57, 55, 67]. В России летальность после стентирования дуги и грудной аорты в 2012 г. составила 2% [3]. В настоящее время во многих развитых странах тактика лечения больных с диагностированной аневризмой или расслоением грудного отдела аорты преимущественно «гибридная», т.е. предусматривает сочетание методик традиционной и эндоваскулярной хирургии.

В данном обзоре мы представляем данные современной литературы по «гибридной» хирургии больных с аневризмами и расслоениями грудной аорты.

«Гибридные» технологии лечения аневризм и расслоений дуги аорты, т.е. сочетание хирургических и рентген­эндоваскулярных методик, выполняемых этапно или одномоментно, значительно снижают риски интра- и послеоперационных осложнений [4, 17, 19, 28, 30, 36]. Для понимания принципов применения того или иного способа «гибридных» вмешательств существует анатомическая классификация зон дуги аорты, предложенная

Р. Митчелом и С. Ишумари в 2002 г. [54]:

- зона 0 включает восходящую аорту проксимальнее плечеголовного ствола;

- зона 1 - дугу аорты между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией;

- зона 2 - дугу аорты между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией;

- зона 3 - проксимальный сегмент нисходящей грудной аорты дистальнее левой подключичной артерии;

- зона 4 - средний сегмент нисходящей грудной аорты.

В зависимости от распространенности аневризматической трансформации дуги аорты и расположения проксимальной и дистальной шейки аневризмы, «гибридные» хирургические вмешательства подразделяются на три типа.

Тип I. Шунтирование ветвей дуги аорты - «дебранчинг» и имплантация стент-графта. Этот подход предназначен для пациентов с изолированной аневризмой дуги аорты, которая имеет одинакового диаметра и аневризматически неизмененные проксимальную шейку в восходящей аорте и дистальную шейку в нисходящей грудной аорте. Существуют различные варианты «дебранчинга» брахицефальных артерий в зависимости от степени вовлеченности в аневризматический процесс их устьев и планирования размещения проксимального сегмента стента. Полный «дебранчинг» - это шунтирование безымянной, при необходимости правой и левой общей сонной артерии и левостороннее сонно-подключичное шунтирование [34, 44].

Тип II. Этот гибридный подход предназначен для пациентов с аневризмой восходящей аорты с ограниченным расширением в дистальном сегменте дуги аорты. Хирургической реконструкции (экзопротезированию) подвергается восходящая аорта, и выполняется «дебранчинг» ветвей дуги аорты для подготовки проксимальной шейки к имплантации стент-графта.

Тип III. Технология «замороженный хобот слона». Применяется для стентирования торакоабдоминального отдела аорты у пациентов с протяженным аневризматическим поражением аорты, включающем восходящую аорту, дугу и нисходящий сегмент грудной аорты. Операцию выполняют через срединную стернотомию. Аортальный стент-графт, состоящий из двух сегментов (сосудистого протеза и покрытого стента), имплантируют в нисходящую аорту антеградно через дугу аорты, а проксимальный его сегмент пришивают к перешейку и восходящей аорте с реплантацией брахицефальных артерий [72, 73].

Основные характеристики ранее проведенных исследований по этой проблеме представлены в табл. 1 и 2.

Размеры грудной аорты требуют применения для стентирования эндопротезов диаметром 35-45 мм, которые собраны в доставляющие устройства большого диаметра (18-24 F), что иногда затрудняет их проведение через общую бедренную артерию. Для решения этой задачи выполняют баллонную ангиопластику общей бедренной, наружной или общей подвздошной артерий или прямой доступ через брюшную аорту. Кроме того, высокая скорость кровотока в грудной аорте требует более длинной зоны стентирования проксимальной и дистальной шеек аневризмы - до 10-20 мм для предотвращения смещения эндопротеза. Ангуляции грудной аорты могут создавать сложности проведения системы доставки стента и его позиционирования. Металлический каркас стента должен быть гибким и при этом иметь достаточную радиальную силу для обеспечения максимального прилегания стента к стенкам аорты, к «внутренней кривой» дуги аорты. В случаях, если проксимальный конец эндографта ориентирован на вершине такой кривой и нет оптимального прилегания к стенке аорты, повышается риск миграции стента или развития подтекания [10, 11, 21, 22, 31, 38, 58].

Одну из технических проблем при стентировании дуги аорты создают брахицефальные артерии, перекрытие устьев которых покрытым сегментом аортального графта может привести к серьезным ишемическим осложнениям. Для решения этого вопроса выполняют предварительное шунтирование брахицефальных артерий - «дебранчинг», а также используют мультибраншевые стенты или методику стентирования дуги аорты «chimney» или по типу «печной трубы».

Основным показанием для эндопротезирования аорты является наличие аневризмы более 5 см в диаметре. В случаях аневризм грудной аорты диаметром менее 5 см, если при динамическом наблюдении за пациентом аневризма увеличивается в размере более чем на 1 см в год или на 5 мм в течение 6 мес, необходимо планировать хирургическое лечение.

Другие заболевания аорты, которые могут быть рассмотрены для эндоваскулярной коррекции, включают расслоение аорты типа B, расслоения аорты, осложненные развитием мальперфузии органов и тканей, пенетрирующие язвы стенки аорты и интрамуральные гематомы, а также аневризмы торакоабдоминального отдела с распространением на висцеральные артерии [21].

Безопасность применения эндографтов для лечения неосложненных расслоений грудной аорты типа В было изучено в проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании INSTEAD, проведенном в Европе в 2005 г. [58]. Расслоения грудной аорты типа В с ретроградным распространением, осложненные мальперфузией органов и тканей, эффективно корригируются имплантацией стент-графта в истинный просвет аорты с закрытием первичной фенестрации, созданием дистальной фенестрации, а также использованием непокрытого тканью стального стента Djumbodis dissection system, имеющего большие ячейки [22, 38, 59]. Резидуальное расслоение аорты типа А, встречающееся с частотой 50-100% после замены восходящей аорты по поводу расслоения типа А, также устраняется имплантацией Djumbodis dissection system, который эффективно воссоединяет слои аорты без окклюзии основных жизненно важных ее ветвей [14, 37].

Эндопротезирование при пенетрирующих стенку аорты язвах и внутристеночных гематомах должно обеспечивать полное перекрытие фенестрации. Однако в настоящее время нет однозначного заключения, является ли наличие гематомы противопоказанием к эндоваскулярной операции.

Лечение торакоабдоминальных аневризм аорты предусматривает сохранение устьев висцеральных ветвей аорты. В настоящее время существуют отдельные работы о применении фенестрированных и мультибраншевых эндографтов, однако данных для широкого их применения еще нет. Гибридные подходы, заключающиеся в «дебранчинге» висцеральных ветвей аорты, могут быть оптимальным вариантом вмешательства, особенного у «тяжелых» больных, при котором возможно избежать торакотомии и искусственного кровообращения [10, 11, 31].

Стентирование дуги аорты проводят под общим эндотрахеальным наркозом. В случае прогнозирования перекрытия эндографтом артерии Адамкевича устанавливают поясничный дренаж спинномозговой жидкости, чтобы уменьшить давление в субдуральном пространстве, повысить перфузионное давление спинного мозга и, как итог, предотвратить параплегию после операции. Хирургический доступ обычно чрезбедренный [26]. Позиционирование стент-графта в дуге аорты выполняется при положении С-дуги ангиографа в левой косой позиции от 45 до 75°. Во время имплантации стента врач может чувствовать давление тока крови, поэтому фиксация системы доставки должна быть прочной, а имплантация стента должна проводиться под постоянным рентгеновским контролем. Для уменьшения давления тока крови до 90 мм рт.ст. применяется управляемая медикаментозная гипотензия или правожелудочковая стимуляция. После того, как стент имплантирован, в ряде случаев с помощью баллона проводится постдилатация. Постдилатацию необходимо проводить с особой осторожностью в зонах проксимальной и дистальной шеек, чтобы не вызвать расслоение аорты [58].

При имплантации мультибраншевых стентов в случае локализации шейки аневризмы проксимальнее сегмента 0, т.е. в восходящей аорте, предварительно выполняют сонно-подключичное шунтирование слева. Для плечеголовного ствола используют стент диаметром 12 мм, для левой общей сонной артерии - диаметром 8 мм, которые позиционируют по двум дополнительным проводникам [5, 47, 74].

Техника стентирования дуги аорты и устьев брахицефальных артерий в случае планирования перекрытия их устьев аортальным графтом по типу «печной трубы» заключается в следующем. Последовательно выполняют имплантацию аортального стент-графта в дугу аорты и стент-графтов в устьевые сегменты накрываемых аортальным графтом брахицефальных артерий с выводом их в аорту параллельно аортальному эндопротезу по типу строения печной трубы. Хирургический доступ для имплантации аортального стента чрезбедренный в правой или левой паховой области. Хирургические доступы для стентирования ветвей дуги аорты артериальные ретроградные: для левой подключичной артерии - левая плечевая артерия, для левой общей сонной артерии - левая общая сонная артерия, для брахицефального ствола - правая плечевая артерия. Используют интродьюсеры диаметром 8 F [16, 45, 79].

После стентирования выполняют ангиографию и оценивают результаты операции по адекватности расправления стента и наличию подтекания между стенками стента и аорты или послеоперационного контрастирования аневризматического мешка.

Неврологические нарушения (нарушение мозгового кровообращения и параплегии) являются наиболее частыми осложнениями после стентирования грудного отдела аорты, которые развиваются у 7,3-15,8% больных [12, 40]. Поэтому правильное планирование выполнения гибридной операции, при необходимости выполнение шунтирования ветвей дуги аорты, является залогом успешной имплантации стента. Факторами риска развития эмболических осложнений являются «критически» проксимальная имплантация стента, наличие мобильной нестабильной атероматозной бляшки в дуге аорты. В случае планирования перекрытия эндографтом устья левой подключичной артерии у пациентов с гипоплазией правой позвоночной артерии или неполным велизиевым кругом должно предшествовать сонно-подключичное шунтирование слева [25, 32, 60, 76].

Ишемия органов брюшной полости может возникнуть при перекрытии стентом устья чревного ствола. Однако некоторые исследования показывают, что незатронутое устье верхней брыжеечной артерии нивелирует риски висцеральной ишемии [70].

Осложнения со стороны хирургического доступа связаны с использованием доставляющего устройства больших размеров, малым диаметром общей бедренной артерии, необходимостью в ряде случаев использовать подвздошный доступ, извилистым ходом и кальцинозом наружной подвздошной артерии, что может привести к повреждению подвздошной артерии. Снизить риски осложнений такого рода, которые встречаются, по данным литературы [78], в 9,4-23,8% случаев, помогает предварительная баллонная ангиопластика общей бедренной и наружной подвздошной артерий с возможным последующим их стентированием после удаления системы доставки эндографта. Гематома или ложная аневризма зоны доступа развивается в 0,01% случаев.

Постимплантационный синдром развивается в раннем послеоперационном периоде и характеризуется лейкоцитозом, лихорадкой и повышением в крови уровня факторов воспаления, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α. Считается, что это связано активацией эндопротезом процесса воспаления эндотелия аорты [23, 29, 35].

После имплантации стента в грудной отдел аорты в 37-73% случаев может развиться односторонний или двусторонний реактивный плеврит [63].

Миграция трансплантата более чем на 10 мм каудально может происходить с частотой 1-2,8% [61]. Факторы, предрасполагающие к миграции стента, включают чрезмерную извитость аорты в зоне прилегания стента к стенке проксимальной и дистальной шеек аневризмы.

Подтекания после стентирования грудной аорты возникают в 3,9-15,3% случаев [41, 49, 62, 64]. Различают пять типов подтеканий:

- подтекание 1-го типа происходит через проксимальную или дистальную зоны стента;

- 2-го типа - из-за ретроградного кровотока из различных источников, таких как межреберные артерии, артерия Лузория, обычно не требует хирургической коррекции;

- 3-го типа - из-за недостаточного перекрытия и уплотнения между модульными компонентами;

- 4-го типа - через поры или дефекты стенки эндографта, является редким явлением;

- 5-го типа - в результате пролабирования стенки эндографта в аневризматический мешок и увеличения аневризмы «endotension». Истинного подтекания в данной ситуации, как правило, нет [75].

Наибольшую опасность для прогрессирования увеличения в размерах аневризмы и ее разрыва представляют подтекания 1-го и 3-го типа, так как они напрямую связаны с влиянием системного кровотока на стенку аневризмы и требуют немедленного лечения. Первым этапом предпринимают попытку баллонной дилатации проксимального или дистального сегмента стента. При неэффективности выполняют имплантацию непокрытого аортального стента с целью прижать неудовлетворительно прилегающий к стенке аорты сегмент графта [41]. Другим способом устранения подтекания 1-го типа является эмболизация полости аневризмы N-бутил-2-цианоакрилатом. Для этого через зону подтекания между стентом и стенкой аорты в полость аневризмы по микропроводнику заводят микрокатетер диаметром 2,7-3 F, после чего выполняют заполнение ее клеем [50]. Необходимость устранения подтекания 2-го типа продолжает оставаться предметом дискуссий. Многие авторы считают, что подтекания 2-го типа могут самопроизвольно тромбироваться. Недавние исследования показали, что если при существующем подтекании 2-го типа в динамике нет увеличения в размерах полости аневризмы, коррекции не требуется [66, 71]. В случае увеличения размеров аневризмы требуется немедленное устранение подтекания [65]. Устранение подтекания 2-го типа заключается в прекращении кровотока по питающим полость аневризмы артериям. Эмболизация металлическими спиралями питающих артерий, как правило, в 100% случаев дает положительный результат. Для доставки спиралей используют микрокатетер, с помощью которого суперселективно катетеризируют афферентную артерию. Однако в одном из исследований было описано, что в 80% случаев после успешной эмболизации питающего полость аневризмы сосуда происходил рецидив подтекания через другие артерии [6]. Поэтому более эффективным способом устранения подтекания 2-го типа является эмболизация полости аневризмы и главной питающей ее артерии металлическими спиралями [61]. В случае, если подтекание 2-го типа невозможно устранить малоинвазивным способом, прибегают к хирургической перевязке питающего сосуда [46, 51, 53, 77].

Подтекания 4-го типа, как правило, связаны с гипокоагуляцией и их диагностируют интраоперационно после имплантации стента. Устраняются самостоятельно после нормализации показателей свертывающей системы крови [75]. Подтекание 5-го типа рассматривают как увеличение аневризматического мешка без видимого подтекания [42, 80]. А. Mennander соавт. [53] описывают результаты консервативного лечения 5 пациентов, у которых выявлено подтекание 5-го типа. У 3 пациентов из этой группы диагностирован разрыв аневризмы брюшной аорты без развития забрюшинного кровотечения.

Технический успех стентирования грудной аорты, по данным разных авторов [8, 52], достигается в 98% случаев. Летальность колеблется в пределах от 1,9 до 2,1%, в то время как летальность после открытых операций на грудной аорте составляет от 5,7 до 11,7% [8, 18, 20, 52, 68].

Данных по отдаленным результатам «гибридной» хирургии аневризм дуги аорты в литературе недостаточно. Остается нераскрытым важный вопрос: как будет вести себя имплантированный стент с увеличением возраста пациента в результате естественного прогрессирования атеросклероза. Клинические наблюдения свидетельствуют, что в 3,6-4,4% случаев необходимы повторные операции по имплантации дополнительного стента; при этом повторное рентгенэндоваскулярное вмешательство более предпочтительно, нежели открытая операция [5, 7, 20, 47, 79]. 

Результаты метаанализа применения «гибридных» операций у больных с аневризмами и расслоениями грудного отдела аорты за последние 15 лет свидетельствуют, что «гибридные» методики являются перспективной альтернативой традиционным операциям в ближайшем и среднесрочном периоде наблюдения [46].