Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) - одна из основных проблем современного здравоохранения, патология, сопровождающаяся высокой смертностью и большими затратами на лечение. Заболеваемость критической ХИНК составляет 400-1000 случаев на 1 млн населения в год, или 15-20% от общего количества больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей [14]. По прогнозам ВОЗ [46, 47, 50, 52], частота возникновения ХИНК в ближайшие годы будет возрастать на 5-7%.

Реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных [6, 7, 8, 11, 13, 20]. Традиционно применяемая консервативная терапия, включающая антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается недостаточно эффективной [8, 37] и заканчивается ампутацией у 37% больных в течение одного года [52]. Адекватная реваскуляризация нижних конечностей на практике оказывается возможной лишь у 37,3-58% пациентов [46]. Результаты реваскуляризирующих операций нельзя назвать удовлетворительными. Положительный эффект операции сохраняется в течение одного года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше щели коленного сустава и в 10,1-39% случаев при различных вариантах дистальных шунтирований [44, 49, 50, 53].

Учитывая низкую эффективность консервативной терапии, при определении лечебной тактики у больных с ХИНК прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции на сосудах [7-10, 19, 24, 40]. Однако в различные сроки после операции нередко возникают осложнения, которые приводят к рецидиву ХИНК либо ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь пациента [7-9, 11, 19, 34, 35, 43, 53, 54].

Лечение ХИНК является комплексным. Тяжесть симптомов колеблется в широких пределах - от легкой хромоты до обширной потери тканей [23, 44, 47, 49]. Стратегии реваскуляризации значительно отличаются как при традиционном «открытом» хирургическом подходе, так и при использовании новых эндоваскулярных методов лечения [47, 49, 50, 55]. Принятие решения фокусируется на выборе типа вмешательства, которое окажется наиболее благоприятным для увеличения продолжительности и качества жизни каждого конкретного пациента. Для того чтобы взвесить все риски и преимущества вмешательства, очень важна своевременная оценка вероятности последующей вторичной заболеваемости и смертности [47].

Для определения тактики хирургического лечения необходимо до операции, в операционном и в послеоперационном периодах четко и в полной мере оценить возможность того или иного вида вмешательства, учитывая спектр современных видов исследований.

Основной причиной ранних послеоперационных осложнений является недооценка состояния путей «притока» и «оттока» [6-8, 11, 13, 14, 21, 27]. Оценку «путей оттока» в баллах предложили R. Rutherford и соавт. в 1997 г. [53]. Для дистальных поражений балл оттока 1-4 - это две и более условно проходимых артерий голени, 4,5-7 баллов - одна и более условно проходимые артерии голени, 7,5-8,5 балла - окклюзия двух и стеноз одной артерии голени, балл оттока более 8,5 - окклюзия всех артерий голени.

А.В. Покровский и соавт. [35] в 2002 г. представили работу, посвященную прогнозу исхода реконструктивной сосудистой операции на основании балльной оценки путей оттока по данным дооперационной ангиографии.

В ретроспективное исследование включено 98 пациентов с критической ишемией нижних конечностей и атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой складки, которым были выполнены реконструктивные операции - бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава (n=45), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава (n=32) и бедренно-берцовое шунтирование (n=21). У 24 (24,5%) пациентов были окклюзированы все артерии голени, у 45 (45,9%) - две из трех артерий голени, у 21 (21,4%) больного была выявлена окклюзия одной берцовой артерии и лишь у 8 (8,2%) больных были проходимы все берцовые артерии. Медиана лодыжечно-плечевого индекса по задней берцовой артерии была равна 0,36 (95% доверительный интервал 0-0,71), по передней берцовой артерии - 0,36 (0-0,61). Оценка состояния путей оттока проводилась по схеме R. Rutherford и соавт. [53]. Медиана балла путей оттока была равна 7 (95% доверительный интервал 3-9). Были выделены две группы больных: с «хорошими» путями оттока (меньше 8 баллов) и с «плохими» путями оттока (8 баллов и больше). При этом исследование доказывает, что баллы путей оттока напрямую определяют шанс успеха реконструктивной операции на дооперационном этапе, а примененная схема оценки путей оттока может помочь в прогнозе вероятности тромбоза после стандартной реконструкции как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН был использован метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей [29]. В основе метода - анализ комплекса показателей параметрической кривой «радиоактивность-время» с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками конечностей [48]. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока выполняли субъективную визуальную оценку состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора. В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей, у больных с критической ХИНК исследователи определили три типа регионарного крово­обращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока. Первый тип - преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности, второй тип - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности, третий тип - равное распределение объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях. Таким образом, при выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью ишемии при критической ХИНК на предоперационном этапе необходимо определить функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока [29]. Исходя из этого, в зависимости от типа распределения регионарного кровотока (микроциркуляторной субкомпенсации), можно достоверно оценить исход реваскуляризирующей операции.

Эффективность лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей зависит от ранней диагностики с возможностью оценки протяженности и мозаичности сосудистых поражений, а также степени развития коллатералей в процессе регенеративной перестройки тканей [2, 7, 8, 11, 13]. Применяемая в «стандартных» ситуациях ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса дает лишь косвенное представление о стадиях течения патологического процесса [16, 22, 37, 44]. Более точные данные позволяют получить рентгеноконтрастная ангиография, а также исследование микроциркуляции радиоизотопными методами. Поиск и разработка новых неинвазивных и достаточно информативных методов диагностики ишемии нижних конечностей с возможностью оценки магистрального и коллатерального кровотока в сегментах нижних конечностей не теряют своей актуальности [4, 5].

В последнее десятилетие огромное развитие получила разработка высокотехнологичных медицинских приборов, основанных на применении различных датчиков для снятия практически любого биологического сигнала с одновременной их компьютерной обработкой. Это позволило создать целые серии технических устройств и методов для реального применения в клинической практике. Особенно ценны данные методы для интраоперационного прогнозирования исхода операции и состояния пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из них является транскутанная оксиметрия - неинвазивный высокотехнологичный метод, позволяющий определить степень насыщения тканей кислородом. Определение транскутанного напряжения кислорода (tcpО2) основано на принципе полярографического обнаружения кислорода в биологических объектах. При этом используется электрод Кларка со специальным нагревательным устройством для длительного определения парциального давления кислорода (pО2). С помощью электрода, установленного на поверхности кожи, можно проводить неинвазивный мониторинг pО2. Измеряемое таким образом tcpО2 коррелирует с pО2 артериальной крови [38, 39].

В настоящее время транскутанная оксиметрия нашла активное применение в сосудистой хирургии, так как она помогает врачу принимать решения о методах лечения на основе объективных данных о состоянии тканевого метаболизма [39].

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) основана на эффекте Допплера и позволяет неинвазивно оценивать степень перфузии ткани, т.е. определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани [15]. Метод ЛДФ основывается на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) - имеет допплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами: концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Глубина оптического зондирования ткани зависит от длины волны лазерного источника и от типа ткани. Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определяется следующим выражением:

ПМ=К·Nэр·Vср,

где К - коэффициент пропорциональности, имеющий размерность с/мм·вольт, Nэр - концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани (ммоль/см³), Vср - средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле (см/мин). Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах - пф. ед.). Объемная концентрация эритроцитов или тканевый гематокрит (Nэр), в свою очередь, зависит от капиллярного гематокрита (Нкп) и количества функционирующих капилляров в зондируемом объеме (Nк). Параметр Nк характеризует геометрию потока эритроцитов в ткани, которая зависит от общей гемодинамики, строения микроциркуляторного русла и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастомозов, величины прекапиллярного и посткапиллярного сопротивления. Фактор Нкп в большой мере определяется реологическими параметрами крови, а также застойными явлениями и стазом в микроциркуляторном русле [22]. Однако в диагностике ишемии этот метод является менее информативным, чем транскутанная оксиметрия, ввиду того, что скорость кровотока не всегда достоверно отображает насыщение тканей кислородом [38, 39].

В Клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ проводилась работа по изучению степени и характера микроциркуляторных нарушений у пациентов с ХИНК. Всем больным, помимо стандартного клинического обследования, проводилась комплексная оценка состояния микроциркуляторного русла и его функциональных возможностей с применением транскутанной оксиметрии, ЛДФ и ультразвуковой допплерографии пальцевых артерий стоп. В ходе исследования проведена оценка точности, чувствительности и специфичности каждого из этих методов в диагностике микроциркуляторных нарушений конечности у больных с тканевой ишемией различного генеза [4]. Результаты этого исследования представлены в табл. 1.

В табл. 2 приведены показатели транскутанной оксиметрии и ЛДФ, позволяющие определить степень сохранности микроциркуляции и, следовательно, тканевого метаболизма.

У больных с системным атеросклерозом, чтобы нивелировать влияние системных факторов и выявить вклад периферических регионарных нарушений, используется индекс регионарной перфузии (ИРП). Формула расчета ИРП строится на соотношении показателей оксигенации тканей конечности и области груди. Также ИРП позволяет прогнозировать течение заболевания [36]. Так, при атеросклерозе нижних конечностей ИРП<0,4 предполагает плохой исход после операции на магистральных артериях; ИРП>0,6 - хороший исход и относительно благоприятный послеоперационный период; ИРП от 0,4 до 0,6 свидетельствует о возможности удовлетворительного результата операции [4, 39]. Таким образом, комплексная оценка микроциркуляторных нарушений с использованием tcpО2 и ЛДФ у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей способствует прогнозированию эффективности проводимого лечения, выбору оптимальной тактики и сроков хирургического и консервативного лечения, оправданному сохранению стопы и позволяет оценить эффективность реваскуляризирующих вмешательств [2, 4, 16].

Относительно новым методом в прогнозировании результатов хирургического лечения атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей является биоимпедансометрия [3, 17, 28, 31]. До последнего времени данный метод использовался в реаниматологии, эндокринологии и спортивной медицине для оценки водного баланса и назначения режима тренировок, диетического питания и дегидратационной терапии [4, 12, 31-33]. Биоимпедансный анализ (Bioimpedance Analyse - BIA) - это хорошо зарекомендовавший метод оценки, основанный на электрической проводимости различных тканей тела. Проводится измерение импеданса Z всего тела или его отдельных сегментов с использованием специальных приборов - биоимпедансных анализаторов. Электрический импеданс биологических тканей имеет два компонента: активное R и реактивное сопротивление Xc. Через тело пропускается низкий переменный ток и с помощью измерительного прибора определяется электрический импеданс. Измеренные значения импедансов вводятся в компьютер. Результаты обрабатываются с помощью специального программного обеспечения. Материальным субстратом активного сопротивления R в биологическом объекте являются жидкости (клеточная и внеклеточная), обладающие ионным механизмом проводимости. Субстратом реактивного сопротивления Xc (диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны [3, 28, 30, 31, 45, 51].

В работе И.А. Меркулова [28] с целью изучения региональных нарушений водного баланса проведено обследование 120 больных женского и мужского пола с заболеваниями верхних и нижних конечностей различного генеза. Все больные были разделены на две группы: в основную группу вошли 67 человек, в контрольную группу - 53. Пациентам контрольной группы проводились стандартные методы исследования (антропометрический, ультразвуковой, рентгенологический, морфологический и др.), входящие в так называемый традиционный комплекс обследования. Пациентам основной группы аналогичный комплекс дополнялся проведением биоимпедансного анализа. Биоимпедансное исследование осуществлялось с помощью программно-аппаратного комплекса АВС-01 Медасс, разработанного в НТЦ «Медасс», Москва [30]. Измерения проводились при частоте 5 кГц и 50 кГц и величине зондирующего тока 500 мкА. Для расчета абсолютных объемов воды организма в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациента, а именно его рост и вес. При атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей применение импедансометрии позволило объективно оценить назначенный комплекс лечения, а также определить время достижения максимальной эффективности лечебного комплекса. Это дало возможность осуществить индивидуальный подход в лечении конкретного пациента. Одновременное применение допплерографии и антропометрического метода не позволило получить статистически значимой информации об изменении кровотока в процессе лечения больных [28, 33].

В настоящее время все большее внимание привлекают вопросы тактики при возникновении осложнений после реконструктивных операций и возможности повторного восстановления кровотока во вновь окклюзированном артериальном сегменте. Выбор объема реконструктивной операции зависит от причины и формы повторной окклюзии, состояния артериального русла и состояния больного [1, 9, 10, 14, 19, 25, 42, 49]. Для этого необходимо оценивать состояние путей оттока in situ, что возможно в условиях любой операционной при наличии необходимого технического обеспечения.

А.Н. Щербюк и соавт. [41] разработали метод кинезио­манометрии (авторское свидетельство №1363070 от 26.11.85), который используется в отделении хирургии сосудов Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для интраоперационной оценки состояния путей оттока. Метод заключается в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосудистом русле и позволяет оценить его функциональное состояние до начала реконструктивного этапа операции. В его основу положен принцип исследования сосудистого сопротивления при перфузии артериального русла теплым физиологическим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина в расчете 2500 ЕД на 400 мл раствора, в режиме постоянной объемной скорости в объеме минимального дебита измеряемого артериального бассейна. Схематически принцип метода представлен на рисунке.

Предварительная оценка операбельности и вида реконструктивного вмешательства проводились при помощи компьютерной ангиографии и ультразвукового исследования. Интраоперационно при благоприятных результатах кинезиоманометрии (ПСИ менее 0,8) выполняется реконструктивная операция на аорте и артериях нижних конечностей [18, 26, 27, 41]. При неудовлетворительных показателях ПСИ интраоперационно решался вопрос об одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента с целью улучшения путей оттока и снижения суммарного периферического сопротивления, что обеспечивало успешную работу всей конструкции в отдаленном периоде. Использование интра­операционной динамической кинезиоманометрии позволяет определить показания к одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента и выработать оптимальную тактику и объем хирургического вмешательства [18].

Исходя из данных приведенной литературы ясно, что арсенал диагностики при критической ишемии нижних конечностей достаточно высок и информативен, что позволяет достаточно точно оценить риск хирургического вмешательства, спрогнозировать исход реконструктивной сосудистой операции на всех госпитальных этапах. Однако частота возникновения непредвиденных осложнений подводит к необходимости внедрения новейших систем диагностики, что позволит в наиболее полной мере оценить возможность возникновения осложнений еще до первичной операции и максимально отдалить, а в лучшем случае избежать повторного хирургического вмешательства.