Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Виноградов О.А.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ульянов Н.Д.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Дзюндзя А.Н.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Прогнозирование результатов реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей на основе методов оценки регионарного кровотока

Авторы:

Белов Ю.В., Виноградов О.А., Ульянов Н.Д., Дзюндзя А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 62‑67

Просмотров: 253

Загрузок: 9

Как цитировать:

Белов Ю.В., Виноградов О.А., Ульянов Н.Д., Дзюндзя А.Н. Прогнозирование результатов реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей на основе методов оценки регионарного кровотока. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):62‑67.
Belov IuV, Vinogradov OA, Ul'ianov ND, Dziundzia AN. Prognosis of revascularization surgery results on lower limbs arteries on the basis of assessment of regional blood flow. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):62‑67. (In Russ.).

?>

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) - одна из основных проблем современного здравоохранения, патология, сопровождающаяся высокой смертностью и большими затратами на лечение. Заболеваемость критической ХИНК составляет 400-1000 случаев на 1 млн населения в год, или 15-20% от общего количества больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей [14]. По прогнозам ВОЗ [46, 47, 50, 52], частота возникновения ХИНК в ближайшие годы будет возрастать на 5-7%.

Реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных [6, 7, 8, 11, 13, 20]. Традиционно применяемая консервативная терапия, включающая антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается недостаточно эффективной [8, 37] и заканчивается ампутацией у 37% больных в течение одного года [52]. Адекватная реваскуляризация нижних конечностей на практике оказывается возможной лишь у 37,3-58% пациентов [46]. Результаты реваскуляризирующих операций нельзя назвать удовлетворительными. Положительный эффект операции сохраняется в течение одного года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше щели коленного сустава и в 10,1-39% случаев при различных вариантах дистальных шунтирований [44, 49, 50, 53].

Учитывая низкую эффективность консервативной терапии, при определении лечебной тактики у больных с ХИНК прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции на сосудах [7-10, 19, 24, 40]. Однако в различные сроки после операции нередко возникают осложнения, которые приводят к рецидиву ХИНК либо ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь пациента [7-9, 11, 19, 34, 35, 43, 53, 54].

Лечение ХИНК является комплексным. Тяжесть симптомов колеблется в широких пределах - от легкой хромоты до обширной потери тканей [23, 44, 47, 49]. Стратегии реваскуляризации значительно отличаются как при традиционном «открытом» хирургическом подходе, так и при использовании новых эндоваскулярных методов лечения [47, 49, 50, 55]. Принятие решения фокусируется на выборе типа вмешательства, которое окажется наиболее благоприятным для увеличения продолжительности и качества жизни каждого конкретного пациента. Для того чтобы взвесить все риски и преимущества вмешательства, очень важна своевременная оценка вероятности последующей вторичной заболеваемости и смертности [47].

Для определения тактики хирургического лечения необходимо до операции, в операционном и в послеоперационном периодах четко и в полной мере оценить возможность того или иного вида вмешательства, учитывая спектр современных видов исследований.

Основной причиной ранних послеоперационных осложнений является недооценка состояния путей «притока» и «оттока» [6-8, 11, 13, 14, 21, 27]. Оценку «путей оттока» в баллах предложили R. Rutherford и соавт. в 1997 г. [53]. Для дистальных поражений балл оттока 1-4 - это две и более условно проходимых артерий голени, 4,5-7 баллов - одна и более условно проходимые артерии голени, 7,5-8,5 балла - окклюзия двух и стеноз одной артерии голени, балл оттока более 8,5 - окклюзия всех артерий голени.

А.В. Покровский и соавт. [35] в 2002 г. представили работу, посвященную прогнозу исхода реконструктивной сосудистой операции на основании балльной оценки путей оттока по данным дооперационной ангиографии.

В ретроспективное исследование включено 98 пациентов с критической ишемией нижних конечностей и атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой складки, которым были выполнены реконструктивные операции - бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава (n=45), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава (n=32) и бедренно-берцовое шунтирование (n=21). У 24 (24,5%) пациентов были окклюзированы все артерии голени, у 45 (45,9%) - две из трех артерий голени, у 21 (21,4%) больного была выявлена окклюзия одной берцовой артерии и лишь у 8 (8,2%) больных были проходимы все берцовые артерии. Медиана лодыжечно-плечевого индекса по задней берцовой артерии была равна 0,36 (95% доверительный интервал 0-0,71), по передней берцовой артерии - 0,36 (0-0,61). Оценка состояния путей оттока проводилась по схеме R. Rutherford и соавт. [53]. Медиана балла путей оттока была равна 7 (95% доверительный интервал 3-9). Были выделены две группы больных: с «хорошими» путями оттока (меньше 8 баллов) и с «плохими» путями оттока (8 баллов и больше). При этом исследование доказывает, что баллы путей оттока напрямую определяют шанс успеха реконструктивной операции на дооперационном этапе, а примененная схема оценки путей оттока может помочь в прогнозе вероятности тромбоза после стандартной реконструкции как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН был использован метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей [29]. В основе метода - анализ комплекса показателей параметрической кривой «радиоактивность-время» с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками конечностей [48]. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока выполняли субъективную визуальную оценку состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора. В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей, у больных с критической ХИНК исследователи определили три типа регионарного крово­обращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока. Первый тип - преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности, второй тип - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности, третий тип - равное распределение объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях. Таким образом, при выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью ишемии при критической ХИНК на предоперационном этапе необходимо определить функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока [29]. Исходя из этого, в зависимости от типа распределения регионарного кровотока (микроциркуляторной субкомпенсации), можно достоверно оценить исход реваскуляризирующей операции.

Эффективность лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей зависит от ранней диагностики с возможностью оценки протяженности и мозаичности сосудистых поражений, а также степени развития коллатералей в процессе регенеративной перестройки тканей [2, 7, 8, 11, 13]. Применяемая в «стандартных» ситуациях ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса дает лишь косвенное представление о стадиях течения патологического процесса [16, 22, 37, 44]. Более точные данные позволяют получить рентгеноконтрастная ангиография, а также исследование микроциркуляции радиоизотопными методами. Поиск и разработка новых неинвазивных и достаточно информативных методов диагностики ишемии нижних конечностей с возможностью оценки магистрального и коллатерального кровотока в сегментах нижних конечностей не теряют своей актуальности [4, 5].

В последнее десятилетие огромное развитие получила разработка высокотехнологичных медицинских приборов, основанных на применении различных датчиков для снятия практически любого биологического сигнала с одновременной их компьютерной обработкой. Это позволило создать целые серии технических устройств и методов для реального применения в клинической практике. Особенно ценны данные методы для интраоперационного прогнозирования исхода операции и состояния пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из них является транскутанная оксиметрия - неинвазивный высокотехнологичный метод, позволяющий определить степень насыщения тканей кислородом. Определение транскутанного напряжения кислорода (tcpО2) основано на принципе полярографического обнаружения кислорода в биологических объектах. При этом используется электрод Кларка со специальным нагревательным устройством для длительного определения парциального давления кислорода (pО2). С помощью электрода, установленного на поверхности кожи, можно проводить неинвазивный мониторинг pО2. Измеряемое таким образом tcpО2 коррелирует с pО2 артериальной крови [38, 39].

В настоящее время транскутанная оксиметрия нашла активное применение в сосудистой хирургии, так как она помогает врачу принимать решения о методах лечения на основе объективных данных о состоянии тканевого метаболизма [39].

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) основана на эффекте Допплера и позволяет неинвазивно оценивать степень перфузии ткани, т.е. определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани [15]. Метод ЛДФ основывается на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) - имеет допплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами: концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Глубина оптического зондирования ткани зависит от длины волны лазерного источника и от типа ткани. Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определяется следующим выражением:

ПМ=К·Nэр·Vср,

где К - коэффициент пропорциональности, имеющий размерность с/мм·вольт, Nэр - концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани (ммоль/см3), Vср - средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле (см/мин). Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах - пф. ед.). Объемная концентрация эритроцитов или тканевый гематокрит (Nэр), в свою очередь, зависит от капиллярного гематокрита (Нкп) и количества функционирующих капилляров в зондируемом объеме (Nк). Параметр Nк характеризует геометрию потока эритроцитов в ткани, которая зависит от общей гемодинамики, строения микроциркуляторного русла и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастомозов, величины прекапиллярного и посткапиллярного сопротивления. Фактор Нкп в большой мере определяется реологическими параметрами крови, а также застойными явлениями и стазом в микроциркуляторном русле [22]. Однако в диагностике ишемии этот метод является менее информативным, чем транскутанная оксиметрия, ввиду того, что скорость кровотока не всегда достоверно отображает насыщение тканей кислородом [38, 39].

В Клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ проводилась работа по изучению степени и характера микроциркуляторных нарушений у пациентов с ХИНК. Всем больным, помимо стандартного клинического обследования, проводилась комплексная оценка состояния микроциркуляторного русла и его функциональных возможностей с применением транскутанной оксиметрии, ЛДФ и ультразвуковой допплерографии пальцевых артерий стоп. В ходе исследования проведена оценка точности, чувствительности и специфичности каждого из этих методов в диагностике микроциркуляторных нарушений конечности у больных с тканевой ишемией различного генеза [4]. Результаты этого исследования представлены в табл. 1.

Из представленных в табл. 1 данных видно, что сочетание высокой точности и самой высокой специфичности делает транскутанную оксиметрию с оценкой tcpО2 наиболее информативным методом при оценке расстройств тканевого метаболизма и кислородного статуса ишемизированных тканей [4, 34, 36].

В табл. 2 приведены показатели транскутанной оксиметрии и ЛДФ, позволяющие определить степень сохранности микроциркуляции и, следовательно, тканевого метаболизма.

У больных с системным атеросклерозом, чтобы нивелировать влияние системных факторов и выявить вклад периферических регионарных нарушений, используется индекс регионарной перфузии (ИРП). Формула расчета ИРП строится на соотношении показателей оксигенации тканей конечности и области груди. Также ИРП позволяет прогнозировать течение заболевания [36]. Так, при атеросклерозе нижних конечностей ИРП<0,4 предполагает плохой исход после операции на магистральных артериях; ИРП>0,6 - хороший исход и относительно благоприятный послеоперационный период; ИРП от 0,4 до 0,6 свидетельствует о возможности удовлетворительного результата операции [4, 39]. Таким образом, комплексная оценка микроциркуляторных нарушений с использованием tcpО2 и ЛДФ у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей способствует прогнозированию эффективности проводимого лечения, выбору оптимальной тактики и сроков хирургического и консервативного лечения, оправданному сохранению стопы и позволяет оценить эффективность реваскуляризирующих вмешательств [2, 4, 16].

Относительно новым методом в прогнозировании результатов хирургического лечения атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей является биоимпедансометрия [3, 17, 28, 31]. До последнего времени данный метод использовался в реаниматологии, эндокринологии и спортивной медицине для оценки водного баланса и назначения режима тренировок, диетического питания и дегидратационной терапии [4, 12, 31-33]. Биоимпедансный анализ (Bioimpedance Analyse - BIA) - это хорошо зарекомендовавший метод оценки, основанный на электрической проводимости различных тканей тела. Проводится измерение импеданса Z всего тела или его отдельных сегментов с использованием специальных приборов - биоимпедансных анализаторов. Электрический импеданс биологических тканей имеет два компонента: активное R и реактивное сопротивление Xc. Через тело пропускается низкий переменный ток и с помощью измерительного прибора определяется электрический импеданс. Измеренные значения импедансов вводятся в компьютер. Результаты обрабатываются с помощью специального программного обеспечения. Материальным субстратом активного сопротивления R в биологическом объекте являются жидкости (клеточная и внеклеточная), обладающие ионным механизмом проводимости. Субстратом реактивного сопротивления Xc (диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны [3, 28, 30, 31, 45, 51].

В работе И.А. Меркулова [28] с целью изучения региональных нарушений водного баланса проведено обследование 120 больных женского и мужского пола с заболеваниями верхних и нижних конечностей различного генеза. Все больные были разделены на две группы: в основную группу вошли 67 человек, в контрольную группу - 53. Пациентам контрольной группы проводились стандартные методы исследования (антропометрический, ультразвуковой, рентгенологический, морфологический и др.), входящие в так называемый традиционный комплекс обследования. Пациентам основной группы аналогичный комплекс дополнялся проведением биоимпедансного анализа. Биоимпедансное исследование осуществлялось с помощью программно-аппаратного комплекса АВС-01 Медасс, разработанного в НТЦ «Медасс», Москва [30]. Измерения проводились при частоте 5 кГц и 50 кГц и величине зондирующего тока 500 мкА. Для расчета абсолютных объемов воды организма в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациента, а именно его рост и вес. При атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей применение импедансометрии позволило объективно оценить назначенный комплекс лечения, а также определить время достижения максимальной эффективности лечебного комплекса. Это дало возможность осуществить индивидуальный подход в лечении конкретного пациента. Одновременное применение допплерографии и антропометрического метода не позволило получить статистически значимой информации об изменении кровотока в процессе лечения больных [28, 33].

В настоящее время все большее внимание привлекают вопросы тактики при возникновении осложнений после реконструктивных операций и возможности повторного восстановления кровотока во вновь окклюзированном артериальном сегменте. Выбор объема реконструктивной операции зависит от причины и формы повторной окклюзии, состояния артериального русла и состояния больного [1, 9, 10, 14, 19, 25, 42, 49]. Для этого необходимо оценивать состояние путей оттока in situ, что возможно в условиях любой операционной при наличии необходимого технического обеспечения.

А.Н. Щербюк и соавт. [41] разработали метод кинезио­манометрии (авторское свидетельство №1363070 от 26.11.85), который используется в отделении хирургии сосудов Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для интраоперационной оценки состояния путей оттока. Метод заключается в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосудистом русле и позволяет оценить его функциональное состояние до начала реконструктивного этапа операции. В его основу положен принцип исследования сосудистого сопротивления при перфузии артериального русла теплым физиологическим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина в расчете 2500 ЕД на 400 мл раствора, в режиме постоянной объемной скорости в объеме минимального дебита измеряемого артериального бассейна. Схематически принцип метода представлен на рисунке.

Рисунок 1. Принцип метода кинезиоманометрии. Пояснения в тексте.
Основными узлами устройства являются: артериальный роликовый насос, с помощью которого можно плавно регулировать подачу жидкости от 0,01 до 1,0 л/мин в непрерывном режиме; измерительный преобразователь давления, позволяющий воспринимать и передавать на блок регистрации давление в диапазоне от 0 до 400 мм рт.ст.; в магистраль включен Y-образный переходник, от которого налаживается линия, ведущая к датчику давления; блок регистрации давления; система силиконовых трубок, включающая трубки для перфузии, измерительный катетер и артериальный патрубок. Для числовой оценки результата введен перфузионно-систолический индекс (ПСИ), вычисляемый как отношение величины перфузионного давления (ПД) к максимальному систолическому системному давлению (ССД) пациента на момент перфузии: ПСИ=ПД/CCД. Благоприятным считается ПСИ ниже 0,8.

Предварительная оценка операбельности и вида реконструктивного вмешательства проводились при помощи компьютерной ангиографии и ультразвукового исследования. Интраоперационно при благоприятных результатах кинезиоманометрии (ПСИ менее 0,8) выполняется реконструктивная операция на аорте и артериях нижних конечностей [18, 26, 27, 41]. При неудовлетворительных показателях ПСИ интраоперационно решался вопрос об одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента с целью улучшения путей оттока и снижения суммарного периферического сопротивления, что обеспечивало успешную работу всей конструкции в отдаленном периоде. Использование интра­операционной динамической кинезиоманометрии позволяет определить показания к одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента и выработать оптимальную тактику и объем хирургического вмешательства [18].

Исходя из данных приведенной литературы ясно, что арсенал диагностики при критической ишемии нижних конечностей достаточно высок и информативен, что позволяет достаточно точно оценить риск хирургического вмешательства, спрогнозировать исход реконструктивной сосудистой операции на всех госпитальных этапах. Однако частота возникновения непредвиденных осложнений подводит к необходимости внедрения новейших систем диагностики, что позволит в наиболее полной мере оценить возможность возникновения осложнений еще до первичной операции и максимально отдалить, а в лучшем случае избежать повторного хирургического вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail