Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Россейкин Е.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Отдаленные результаты применения модифицированного клапансодержащего кондуита

Авторы:

Россейкин Е.В., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2): 43‑45

Просмотров: 370

Загрузок: 2

Как цитировать:

Россейкин Е.В., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Винокуров И.А. Отдаленные результаты применения модифицированного клапансодержащего кондуита. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):43‑45.
Rosseikin EV, Belov IuV, Komarov RN, Vinokurov IA. Long-term results of modified valved conduit using. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(2):43‑45. (In Russ.).

?>

Классическая операция протезирования восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащим кондуитом (КСК) имеет ряд недостатков. Основными проблемами послеоперационного периода являются: кровотечение из проксимального анастомоза, натяжение устий коронарных артерий (КА) и риск развития сердечной недостаточности из-за функционирующей фистулы по Кабролю [3, 4].

Наиболее распространенным методом уменьшения риска натяжения устий КА, а соответственно, снижения риска образования ложных аневризм анастомозов является применение метода «кнопки» [6]. С нашей точки зрения, такой анастомоз является оптимальным. Дополнительная модификация КСК в виде пришивания 2 коротких 10-миллиметровых протезов на 2 см выше уровня имплантации клапана максимально «разгружает» анастомозы с КА. Еще одним преимуществом метода является хороший доступ к нижележащим отделам реконструкции [5]. Для снижения риска кровотечения из проксимального анастомоза мы используем «юбку» КСК, которая подшивается к остаткам ткани аорты.

Материал и методы

С января 2007 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнено 73 операции по классической методике Бенталла-Де Боно (1-я группа). В 2011 г. в кардиохирургическом отделении №2 ФЦССХ (г. Пенза) выполнено 19 операций по модифицированной методике - 2-я группа (табл. 1).

Доступ к сердцу и аорте выполняли через полную продольную срединную стернотомию. При применении классической методики операции Бенталла-Де Боно при низко расположенных устьях КА последние анастомозировали с КСК по методу «кнопки». Модифицированная методика заключалась в имплантации КСК с пришитой «юбкой» на 5 мм выше манжеты (подшивается к бортику аорты для лучшего гемостаза) и двумя короткими 10-миллиметровыми браншами для анастомозирования с коронарными артериями.

Результаты

Параметры, характеризующие особенности хирургического вмешательства, были сопоставимыми при обеих методиках операции (табл. 2).

Однако модифицированная методика характеризовалась значительно меньшей кровопотерей (р=0,04).

В ближайшем послеоперационном периоде в 1-й группе умерли 8 (10,9%) больных, во 2-й - 1 (5,2%). Наши данные сопоставимы с современными результатами зарубежных клиник.

Пациентам после выписки рекомендовали проходить обследование один раз в год. В отдаленном периоде отслежены 58 пациентов из 1-й группы и 18 - из 2-й группы. При оценке отдаленных результатов это число пациентов было принято за 100%. Средний срок наблюдения составил 3,4±1,1 года для 1-й группы и 2,1±0,6 года для 2-й. Проанализированы смертность, частота повторных операций и кардиальных осложнений.

В отдаленном периоде умерли 4 (6,9%) пациента из 1-й группы и 1 (5,5%) пациент из 2-й. Причинами летального исхода в 1-й группе были застойная сердечная недостаточность, вызванная функционирующей фистулой по Кабролю у 2 больных, тромбоэмболия легочной артерии - у 1 и прогрессирующее расслоение неоперированных отделов аорты - у 1. Во 2-й группе причиной летального исхода был септический эндокардит. Актуарная выживаемость к 1-му году после операции составила 100% для 1-й группы и 94,4% для 2-й, к 3 годам - 94,8 и 94,4% соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Выживаемость в отдаленном периоде.

Повторная операция потребовалась 2 пациентам в 1-й группе (причины - клапанный эндокардит и аневризма анастомоза КА) и 1 пациенту во 2-й группе (причина - тромбоз створки протеза). Актуарная частота по этому показателю представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Отсутствие повторных операций.

Во время осмотра мы также проводили контроль международного нормализованного отношения (МНО). Всего при контрольном обследовании в динамике анализ взят 244 раза. При этом в 128 (52,5%) анализах МНО был менее 2,0; в 81 (33,1%) - МНО 2,0-3,0 и в 35 (14,4%) - МНО выше 3,0.

Обсуждение

В настоящем исследовании продемонстрирована удовлетворительная выживаемость пациентов в отдаленном периоде после применения модифицированной методики. Представленная техника наложения анастомозов с КА позволяет избежать натяжения и предотвратить развитие ложных аневризм [3].

Исходя из проанализированного материала, мы можем утверждать, что предложенная методика имеет пре­имущества перед классической операцией. «Юбка» на КСК способствует предотвращению кровотечения из корня аорты, что позволяет достичь лучший гемостаз. При этом техника формирования всех анастомозов упрощается за счет лучшей экспозиции и большей подвижности реконструкции.

Отсутствие формирования ложных аневризм анастомозов с КА в группе модифицированной методики свидетельствует, что она является эффективным методом профилактики этого осложнения. По данным литературы [8], средняя частота развития аневризм анастомозов колеблется от 3,1 до 9%. В нашем исследовании при классической операции аневризма анастомозов с КА развилась у 1 (1,7%) пациента. Необходимо отметить, что метод наложения анастомозов с коронарными артериями облегчает обнаружение и экспозицию структур во время повторных операций. Бранши диаметром 10 мм обеспечивают достаточный ток крови без изменения гемодинамических характеристик. Нами не наблюдалось случаев развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде, связанных с перекрутом или перегибом устий КА.

После операций с протезированием клапанов сердца пациентам пожизненно показан прием непрямых антикоагулянтов (варфарин). Нарушение режима приема или неправильный контроль за показателями свертываемости крови (МНО) может привести к неблагоприятным последствиям. В результате нарушения режима развиваются тромбозы клапанов, тромбоэмболии (гиперкоагуляция) и различного рода кровотечения и геморрагические осложнения (гипокоагуляция). В среднем риск развития осложнений при приеме (или неправильном приеме) антикоагулянтов колеблется от 1,5 до 3% в год [1]. Вследствие этого пациенты должны ежемесячно посещать врача и сдавать анализ крови. Однако число пациентов, правильно контролирующих уровень свертываемости, невелико.

В нашем исследовании только в 33,1% случаев мы увидели должный уровень МНО. В остальных случаях требовалась коррекция дозы варфарина. В результате недостаточного соблюдения схемы назначенного лечения у наших пациентов за период исследования отмечено 2 тяжелых осложнения, одно из которых потребовало экстренной повторной операции (во 2-й группе), второе привело к смерти больного (в 1-й).

Таким образом, наше исследование показывает высокую эффективность предлагаемой модификации операции Бенталла-Де Боно. Предложенные дополнения способствуют уменьшению частоты кондуит-зависимых осложнений. Однако остаются вопросы, связанные с применением механических клапанов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail