Классическая операция протезирования восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащим кондуитом (КСК) имеет ряд недостатков. Основными проблемами послеоперационного периода являются: кровотечение из проксимального анастомоза, натяжение устий коронарных артерий (КА) и риск развития сердечной недостаточности из-за функционирующей фистулы по Кабролю [3, 4].

Наиболее распространенным методом уменьшения риска натяжения устий КА, а соответственно, снижения риска образования ложных аневризм анастомозов является применение метода «кнопки» [6]. С нашей точки зрения, такой анастомоз является оптимальным. Дополнительная модификация КСК в виде пришивания 2 коротких 10-миллиметровых протезов на 2 см выше уровня имплантации клапана максимально «разгружает» анастомозы с КА. Еще одним преимуществом метода является хороший доступ к нижележащим отделам реконструкции [5]. Для снижения риска кровотечения из проксимального анастомоза мы используем «юбку» КСК, которая подшивается к остаткам ткани аорты.

С января 2007 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнено 73 операции по классической методике Бенталла-Де Боно (1-я группа). В 2011 г. в кардиохирургическом отделении №2 ФЦССХ (г. Пенза) выполнено 19 операций по модифицированной методике - 2-я группа (табл. 1).

Доступ к сердцу и аорте выполняли через полную продольную срединную стернотомию. При применении классической методики операции Бенталла-Де Боно при низко расположенных устьях КА последние анастомозировали с КСК по методу «кнопки». Модифицированная методика заключалась в имплантации КСК с пришитой «юбкой» на 5 мм выше манжеты (подшивается к бортику аорты для лучшего гемостаза) и двумя короткими 10-миллиметровыми браншами для анастомозирования с коронарными артериями.

Параметры, характеризующие особенности хирургического вмешательства, были сопоставимыми при обеих методиках операции (табл. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде в 1-й группе умерли 8 (10,9%) больных, во 2-й - 1 (5,2%). Наши данные сопоставимы с современными результатами зарубежных клиник.

Пациентам после выписки рекомендовали проходить обследование один раз в год. В отдаленном периоде отслежены 58 пациентов из 1-й группы и 18 - из 2-й группы. При оценке отдаленных результатов это число пациентов было принято за 100%. Средний срок наблюдения составил 3,4±1,1 года для 1-й группы и 2,1±0,6 года для 2-й. Проанализированы смертность, частота повторных операций и кардиальных осложнений.

В отдаленном периоде умерли 4 (6,9%) пациента из 1-й группы и 1 (5,5%) пациент из 2-й. Причинами летального исхода в 1-й группе были застойная сердечная недостаточность, вызванная функционирующей фистулой по Кабролю у 2 больных, тромбоэмболия легочной артерии - у 1 и прогрессирующее расслоение неоперированных отделов аорты - у 1. Во 2-й группе причиной летального исхода был септический эндокардит. Актуарная выживаемость к 1-му году после операции составила 100% для 1-й группы и 94,4% для 2-й, к 3 годам - 94,8 и 94,4% соответственно (рис. 1).

Повторная операция потребовалась 2 пациентам в 1-й группе (причины - клапанный эндокардит и аневризма анастомоза КА) и 1 пациенту во 2-й группе (причина - тромбоз створки протеза). Актуарная частота по этому показателю представлена на рис. 2.

Во время осмотра мы также проводили контроль международного нормализованного отношения (МНО). Всего при контрольном обследовании в динамике анализ взят 244 раза. При этом в 128 (52,5%) анализах МНО был менее 2,0; в 81 (33,1%) - МНО 2,0-3,0 и в 35 (14,4%) - МНО выше 3,0.

В настоящем исследовании продемонстрирована удовлетворительная выживаемость пациентов в отдаленном периоде после применения модифицированной методики. Представленная техника наложения анастомозов с КА позволяет избежать натяжения и предотвратить развитие ложных аневризм [3].

Исходя из проанализированного материала, мы можем утверждать, что предложенная методика имеет пре­имущества перед классической операцией. «Юбка» на КСК способствует предотвращению кровотечения из корня аорты, что позволяет достичь лучший гемостаз. При этом техника формирования всех анастомозов упрощается за счет лучшей экспозиции и большей подвижности реконструкции.

Отсутствие формирования ложных аневризм анастомозов с КА в группе модифицированной методики свидетельствует, что она является эффективным методом профилактики этого осложнения. По данным литературы [8], средняя частота развития аневризм анастомозов колеблется от 3,1 до 9%. В нашем исследовании при классической операции аневризма анастомозов с КА развилась у 1 (1,7%) пациента. Необходимо отметить, что метод наложения анастомозов с коронарными артериями облегчает обнаружение и экспозицию структур во время повторных операций. Бранши диаметром 10 мм обеспечивают достаточный ток крови без изменения гемодинамических характеристик. Нами не наблюдалось случаев развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде, связанных с перекрутом или перегибом устий КА.

После операций с протезированием клапанов сердца пациентам пожизненно показан прием непрямых антикоагулянтов (варфарин). Нарушение режима приема или неправильный контроль за показателями свертываемости крови (МНО) может привести к неблагоприятным последствиям. В результате нарушения режима развиваются тромбозы клапанов, тромбоэмболии (гиперкоагуляция) и различного рода кровотечения и геморрагические осложнения (гипокоагуляция). В среднем риск развития осложнений при приеме (или неправильном приеме) антикоагулянтов колеблется от 1,5 до 3% в год [1]. Вследствие этого пациенты должны ежемесячно посещать врача и сдавать анализ крови. Однако число пациентов, правильно контролирующих уровень свертываемости, невелико.

В нашем исследовании только в 33,1% случаев мы увидели должный уровень МНО. В остальных случаях требовалась коррекция дозы варфарина. В результате недостаточного соблюдения схемы назначенного лечения у наших пациентов за период исследования отмечено 2 тяжелых осложнения, одно из которых потребовало экстренной повторной операции (во 2-й группе), второе привело к смерти больного (в 1-й).

Таким образом, наше исследование показывает высокую эффективность предлагаемой модификации операции Бенталла-Де Боно. Предложенные дополнения способствуют уменьшению частоты кондуит-зависимых осложнений. Однако остаются вопросы, связанные с применением механических клапанов.