Маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии на современном этапе развития коронарной хирургии

Общепризнанными пионерами в сфере разработки и становления маммарокоронарного шунтирования (МКШ) были отечественные ученые. В.П. Демихов в начале 50-х годов XX века разработал методику мамма­ро­коронарного анастомоза в эксперименте на собаках. МКШ из левосторонней торакотомии посвящены работы В.И. Колесова [5, 21].

В феврале 1964 г. В.И. Колесов успешно выполнил плановую операцию МКШ из левосторонней торакотомии с наложением дистального анастомоза конец в конец, причем операция выполнялась на работающем сердце.

В 1967 г. им опубликованы результаты 24 подобных операций с хорошими результатами. В.И. Колесов одним из первых в 1968 г. выполнил операцию бимаммарного шунтирования, применив двусторонний торакотомный доступ.

В 1967 г. R. Favaloro открыл эру коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). Для доступа ко всем коронарным артериям идеально подходила срединная стернотомия. Методика в кратчайшие сроки была успешно внедрена в ведущих клиниках мира, и операции МКШ из левосторонней торакотомии надолго стали редким вариантом, носящим в основном исторический аспект. Целые поколения хирургов не только никогда их не выполняли, но даже не видели эти операции в исполнении своих учителей.

В середине 80-х годов вновь возник интерес хирургов к операциям МКШ из левосторонней торакотомии. Окклюзия или бифуркационный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) является основным показанием к МКШ из левосторонней торакотомии. Авторы отмечали многочисленные трудности и ограничения методики - отсутствие специализированного инструментария для мобилизации внутренней грудной артерии (ВГА) и, как следствие, оставление функционирующей первой межреберной ветви, вариабельность расположения ПМЖВ и невозможность выбрать адекватное место для наложения дистального анастомоза из ограниченного доступа, интрамиокардиальный ход ПМЖВ, невозможность быстрой конверсии к ИК в случае нестабильной гемодинамики [9, 11].

Неоспоримым преимуществом МКШ из левосторонней торакотомии все авторы считают возможность его выполнения без срединной стернотомии и ИК [1-4, 10].

Операции МКШ из левосторонней торакотомии снова были практически забыты с появлением коронарных стентов. Однако техническая невозможность реканализации хронической окклюзии ПМЖВ и тщательное изучение отдаленных результатов стентирования проксимального отдела ПМЖВ, показавшее преимущество МКШ, заставило хирургов вернуться к выполнению МКШ из левосторонней торакотомии [13, 17, 24, 25].

Период с 1995 г. до начала 2000 г. можно охарактеризовать как бум коронарной хирургии на работающем сердце, в частности МКШ из левосторонней торакотомии, хотя рассмотрение лишь длины разреза в качестве определяющего фактора, снижающего операционную травму, не совсем верно. Позже ряд авторов [4, 18, 27] указали, что отказ от ИК, кардиоплегии, переливания крови и длительной искусственной вентиляции легких снижает риск для пациента в большей степени, чем длина или локализация хирургического доступа.

«Второму рождению» МКШ из левосторонней торакотомии в СССР мы обязаны выдающемуся кардиохирургу и новатору, академику Г.М. Соловьеву [8], коллектив под руководством которого еще в 1989 г. начал успешно выполнять подобные операции. В настоящее время опытом подобных операций располагают ряд российских хирургов - В.Ю. Мерзляков, В.А. Подкаменный [6, 7].

Со временем большинство ограничений и противопоказаний стало носить формальный и исторический характер, появляются сообщения о МКШ из левосторонней торакотомии при тяжелом многососудистом поражении, о возможности конверсии к ИК из торакотомии; специальные наборы инструментов позволили облегчить полную мобилизацию ВГА до подключичной артерии [14, 16, 23].

Совершенствование хирургической техники, инструментария и анестезиологического пособия позволяют в настоящее время быстро и безопасно выполнить полную мобилизацию ВГА, вакуумную стабилизацию миокарда и под контролем зрения наложить качественный анастомоз с ПМЖВ [15, 19, 20].

Важным фактором, позволяющим ожидать еще большего увеличения количества МКШ из левосторонней торакотомии, следует считать рождение и развитие гибридной хирургии, когда в дополнение к маммарокоронарному анастомозу с ПМЖВ проводится стентирование других коронарных бассейнов и достигается полная реваскуляризация миокарда из малотравматичного доступа без ИК. К преимуществам такого подхода можно отнести возможность достижения полной реваскуляризации миокарда без ИК и срединной стернотомии у больных с высоким риском развития раневых осложнений (при хронической обструктивной болезни легких, сахарном диабете, выраженном ожирении) [12, 22, 26].

С 2009 г. в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова мы начали выполнять операции МКШ из левосторонней торакотомии у больных как с изолированным поражением ПМЖВ или ДВ, так и с многососудистым поражением. К настоящему времени выполнено 14 операций, серьезных осложнений и летальных исходов не было, 2 больным с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла в разные сроки выполняли второй этап хирургического лечения - транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием в бассейнах ОА и ПКА.

Всего МКШ из левосторонней торакотомии выполнено 14 больным. У 2 больных МКШ сочеталось с каротидной эндартерэктомией. В одном случае выполнена конверсия доступа ввиду выраженного атеросклеротического поражения целевой артерии и невозможности визуализировать дистальный отдел ПМЖВ из торакотомии.

Все больные прошли стандартное обследование перед операцией: изучены анамнестические данные, результаты клинических и инструментальных исследований, наиболее важные клинические данные отражены в табл. 1.

Все операции выполнены одним хирургом, имеющим опыт реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце. Операции выполнялись по стандартной методике в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, однолегочную вентиляцию легких не использовали ни в одном случае. На первых 3 операциях больного укладывали в положении на правый бок под углом 350° с фиксацией левой руки над головой, однако в последующем от данной методики отказались и использовали стандартную укладку больного прямо на спине.

В 2 случаях, учитывая гемодинамически значимое поражение внутренней сонной артерии, больным выполняли сочетанные операции - каротидную эндартерэктомию и МКШ. Первым этапом всегда выполняли реваскуляризацию головного мозга. Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции до и после пробного пережатия. Ни в одном случае показаний к применению временного шунтирования кровотока во внутренней сонной артерии не было.

Для интраоперационной оценки функции мамма­рокоронарного шунта у 5 пациентов применяли метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии (VeriQ, «Medistim», Норвегия).

Все операции выполнены с использованием оптического увеличения 3,5 («Design ForVision», США) и ксенонового источника света с волоконно-оптическим световодом («Luxtec», США).

После обработки грудной клетки пациента операционное поле заклеивали хирургической пленкой, с обязательной визуализацией ключицы, грудины, яремной вырезки, эпигастральной области и передней подмышечной линии. В зависимости от конституциональных особенностей пациента и предполагаемого места наложения дистального анастомоза выполняли переднюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье длиной от 6 до 12 см, медиальный край разреза проходил по парастернальной линии. Для разведения раны использовали малый торакальный расширитель. Легкое отводили тупфером латерально и вниз, после чего осуществляли визуализацию левой ВГА. Мобилизацию ВГА проводили сначала в каудальном, потом в краниальном направлении, на протяжении от шестого-седьмого межреберья до подключичной артерии, по методике полной скелетизации. Специальные ретракторы и инструменты мы не использовали, но их применение возможно и желательно. После введения полной дозы гепарина выполняли клипирование и отсечение ВГА в дистальном направлении и дилатацию раствором папаверина (1 мл в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида) c помощью шприца с ограничением давления до 100 мм рт.ст. Следующим этапом оценивали гемостаз и проводили визуальный контроль для выявления возможных дефектов ВГА (травма, отслоение интимы, гематомы). На короткое время снимали зажим с проксимального конца ВГА и вводили 3-5 мл раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации, наличии удовлетворительного свободного кровотока и качественном гемостазе, клипировали дистальный конец ВГА. Внутреннюю грудную артерию накрывали салфеткой, пропитанной раствором папаверина, с целью профилактики ее спазма и сохраняли в ней до микрохирургического этапа операции.

Перикард вскрывали в продольном направлении, предварительно удалив жировые подвески и визуализировав диафрагмальный нерв. Края перикарда прошивали швами-держалками (n=6). Проводили ревизию сердца и выбирали оптимальное место для наложения дистального анастомоза ВГА с ПМЖВ. В случае необходимости производили тракцию за швы-держалки Ethiloop, проведенные под ПМЖВ в дистальном и проксимальном направлении. Место дистального анастомоза фиксировали вакуумным стабилизатором Guidant. Затем выполняли проверку артерии бужом в дистальном направлении. В случае появления признаков ишемии миокарда осуществляли установку временного внутрипросветного шунта максимально возможного диаметра. По стандартной методике накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью пролен 8/0. После пуска кровотока проводили контроль гемостаза и инородных тел, в обязательном порядке подшивали 2 электрода к левому желудочку. Перикард не дренировали и не зашивали. Нейтрализацию гепарина протамином применяли выборочно. Устанавливали 1-2 дренажа в левую плевральную полость (к диафрагме по средней подмышечной линии и/или к верхушке по среднеключичной линии). Послойно ушивали рану. Дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего у 14 пациентов выполнено 14 маммарокоронарных анастомозов: в 13 случаях с ПМЖВ и в 1 случае с ДВ ввиду выраженного атеросклеротического поражения ПМЖВ. У 1 больного выполнена конверсия доступа в срединную стернотомию ввиду выраженного атеросклеротического поражения целевой артерии и невозможности визуализировать дистальный отдел ПМЖВ из торакотомии. У 3 пациентов отмечено интрамиокардиальное расположение ПМЖВ, что не помешало выполнить операцию из торакотомии.

Основные особенности операции, технические моменты и послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Общая длительность операции составила от 120 до 220 мин (в среднем 149 мин). Все пациенты переведены на самостоятельное дыхание и экстубированы в течение 12 ч после окончания операции. В течение 24 ч все больные были переведены в отделение кардиохирургии.

Несмотря на выборочную и не всегда полную нейтрализацию гепарина, количество отделяемого по дренажам составило от 50 до 400 мл (в среднем 169 мл).

Из специфических осложнений, связанных с торакотомным доступом и выявленных в послеоперационном периоде, можно отметить пневмоторакс у 3 больных, потребовавший временного аспирационного дренирования, у 2 из них он сопровождался развитием выраженной подкожной эмфиземы. У 1 больного на 4-е сутки после операции выявлено нагноение послеоперационной раны на уровне большой грудной мышцы, отграниченное от плевральной полости. Проводилось открытое лечение, на 22-е сутки пациент с наложенными вторичными швами выписан на амбулаторное долечивание.

Таких осложнений операции, как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, гематома шеи и повреждение проксимальных отделов черепных нервов, не зафиксировано.

У 4 больных операция МКШ ПМЖВ из левосторонней торакотомии проведена при тяжелом многососудистом поражении. У 2 из них имелось неоперабельное диффузное дистальное поражение бассейнов огибающей и правой коронарной артерий. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде выполнена успешная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии по поводу гемодинамически значимого стенотического поражения с хорошим клиническим и ангиографическим результатом.

У 5 больных выполнена шунтография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и у 2 пациентов - прямая коронарошунтография. Во всех случаях выявлено, что левая ВГА была без признаков стенозирования, маммарокоронарный анастомоз проходим, а ПМЖВ хорошо заполняется контрастным препаратом дистальнее анастомоза.

Пациенты выписаны на амбулаторный этап лечения на 6-22-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время МКШ из левосторонней торакотомии - редкая операция. Единичные хирурги выполняют ее на постоянной основе и могут передать свой опыт этой операции, которая последние годы опять переживает бурное развитие. На это указывает появление большого количества публикаций ведущих европейских и американских центров и новейшего специализированного инструментария от ведущих производителей.

Основная сложность этой операции обусловлена необходимостью работы в ограниченном пространстве и скромными возможностями расширения хирургического доступа без применения срединной стернотомии. Для увеличения операционного поля можно применить «вылущивание» выше- и нижележащего ребер из реберно-грудинных сочленений.

Крайне важным аспектом операции является полное доверие и взаимопонимание между всеми участниками операции, так как при возникновении нештатной ситуации (нестабильная гемодинамика, неуправляемое кровотечение) возможности для конверсии к ИК очень ограничены. В настоящее время существует 2 варианта конверсии: экстренная стернотомия с подключением аппарата ИК по стандартной схеме и периферическая артериальная канюляция в комбинации с канюляцией легочного ствола для венозного возврата.

МКШ является «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда. Возможность безопасного выполнения этой операции из минимального доступа на работающем сердце у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией обеспечивает хороший как непосредственный, так и отдаленный клинический эффект и снижает необходимость в повторных вмешательствах в сравнении со стентированием проксимального отдела ПМЖВ.

Немаловажной особенностью операции является хороший косметический эффект и редкие осложнения, связанные с расхождением краев раны, нагноением после­операционной раны, отсутствием ограничений двигательного режима и умеренным болевым синдромом.

Пациенты со сниженной фракцией выброса также могут быть успешно оперированы из левосторонней торакотомии при наличии показаний.

Возможность дополнительного стентирования бассейнов огибающей и правой коронарной артерий позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда и значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений у группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и ожирением по сравнению с коронарным шунтированием в условиях ИК.

Таким образом, МКШ из левосторонней торакотомии - безопасная, эффективная и воспроизводимая методика, сопряженная с небольшим количеством после­операционных осложнений. Применение этой методики с успехом возможно как у пациентов с изолированным поражением проксимального отдела ПМЖВ и ДВ, так и у больных с тяжелым многососудистым поражением в качестве первого этапа гибридной реваскуляризации миокарда или самостоятельного лечения при наличии диффузного дистального поражения в бассейнах огибающей и правой коронарной артерий.