Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) — врожденная аномалия развития с распространенностью в популяции от 1 до 2% [7]. Несмотря на то что ДАК обычно характеризуется нормальной функцией в течение жизни человека, его наличие сопряжено с риском развития ранней дегенерации, приводящей к недостаточности клапана, стенозу или развитию аневризмы восходящей аорты, которые могут проявляться на третьей декаде жизни [1, 6]. С момента появления в кардиохирургической практике протезов клапанов сердца замена измененного ДАК протезом является стандартным хирургическим подходом, а при наличии аневризмы восходящей аорты (АВА) — замена восходящей аорты (ВА) и аортального клапана (АК) клапансодержащим сосудистым кондуитом по методу Bentall—de Bono. Однако в последние годы получили распространение операции реимплантации ДАК, в том числе при АВА [3]. Представляем первый опыт реимплантации ДАК у больного с АВА.

Пациент Г., 57 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Перенесенный Q-позитивный переднеперегородочный инфаркт миокарда левого желудочка (18.07.12). Врожденный порок сердца: ДАК, АВА. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I—IIА степени, II функционального класса по классификации NYHA. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (гипертонически-атеросклеротического) генеза с очагом ишемии в правой лобно-теменной области. Кардиоренальный синдром II тип. Нефроангиосклероз. Хроническая почечная недостаточность IБ стадии. Киста правой почки.

При обследовании на электрокардиограмме определялся синусовый ритм, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Атриовентрикулярная блокада I степени. Рубцовые изменения переднеперегородочной области.

Эхокардиография (ЭхоКГ): аорта на уровне синусов Вальсальвы 43 мм, восходящая аорта расширена до 52 мм, дуга аорты 35 мм, АК двустворчатый, с мелкими вкраплениями кальция. Амплитуда раскрытия слегка снижена, максимальный градиент давления 21 мм рт.ст. Регургитация +. Левое предсердие 37 мм. Конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 48 мм. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ снижена до 48—50%. Локальная сократимость миокарда ЛЖ — гипокинезия верхушечных сегментов ЛЖ, дискинезия межжелудочковой перегородки. Зоны небольшого гипокинеза боковых отделов (рис. 1).

При коронарографии отмечен правый тип кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии проходим. Передняя нисходящая артерия с неровными контурами, стеноз до 80% в среднем отделе. Диагональная ветвь 1-го порядка — стеноз 70—80% в проксимальном отделе. Огибающая артерия с неровными контурами, слабо развита в дистальном отделе. Интермедиальная ветвь — критический стеноз в проксимальном отделе. Ветвь тупого края — стеноз 60—70% в проксимальном отделе. Правая коронарная артерия (полуселективно) — стеноз 60—70% в среднем отделе. Задняя нисходящая, левожелудочковая ветви проходимы. Аортография: восходящая аорта расширена до 55 мм, умеренная регургитация на АК.

В условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии 18.09.12 выполнена операция: реимплантация ДАК (в собственной модификации), пластика АК, маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование заднебоковой ветви 2-го порядка.

Срединная стернотомия, выделена левая внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена правой голени. Вскрыт перикард. Восходящая аорта увеличена в поперечнике до 55 мм, искусственное кровообращение по схеме аорта — правое предсердие, дренаж ЛЖ через верхнюю правую легочную вену, спонтанное охлаждение. После пережатия аорты начато введение кардиоплегического раствора (кустодиол 3000 мл) ретроградно через коронарный синус. После достижения асистолии вскрыта аорта. При ревизии АК двустворчатый, представлен одной большой некоронарной створкой, занимающей «заднюю» половину окружности фиброзного кольца (ФК) и двумя меньшими по размеру — правой и левой коронарными створками с наличием рудиментарного шва между ними. Последние образуют противоположную, «переднюю» полуокружность ФК АК (см. рис. 2, а идалее на цв. вклейке).

Неосложненное течение послеоперационного периода, больной выписан на 13-е сутки после вмешательства. ЭхоКГ перед выпиской (рис. 3):

Результаты гистологического исследования стенки аорты: дисплазия соединительной ткани с нарушением формирования эластической составляющей, кистозный медианекроз.

Пациент осмотрен через 6 мес: чувствует себя хорошо, толерантен к интенсивной физической нагрузке. При контрольной ЭхоКГ отмечен хороший результат операции, ДАК без регургитации, максимальный градиент на АК 27 мм рт.ст., средний градиент — 15 мм рт.ст., ФВ ЛЖ более 55%.

Наличие ДАК ассоциируется с такими осложнениями, как стеноз, недостаточность или сочетание стеноза и недостаточности клапана. Однако более грозным осложнением ДАК является формирование АВА или расслоения аорты [4]. В настоящее время доля лиц, у которых ДАК может функционировать нормально, неизвестна в связи с малым количеством исследований. При этом у многих людей адекватная функция АК сохраняется до 60—70 лет. В то же время комбинация ДАК и расширение аорты при нормально функционирующем ДАК, по мнению ряда авторов, представляют собой единую проблему для кардиохирурга [5]. Методика реимплантации ДАК в сосудистый протез является отличной альтернативой сохранения нативного клапана, восстановления нормальных размеров и целостности патологически измененной аорты. Цель применения данного метода — стабилизация ФК АК, замена дилатированного сегмента восходящей аорты. Эта методика применяется с хорошими отдаленными результатами [3]. Несмотря на то что анатомия ДАК является менее удобной для хирурга, по нашему мнению, такая хирургическая техника воспроизводима. В нашем случае на дооперационном этапе была отмечена сохранная функция ДАК, анатомия клапана представлена как тип 1 по Sievers (2007 г.), при этом достаточно значимо для данной патологии дилатирована восходящая аорта. С целью профилактики дальнейшей дилатации и тем более предотвращения расслоения восходящей аорты было решено выполнить реимплантацию ДАК. Наш выбор данного вида вмешательства был подтвержден результатами послеоперационной гистологии — медианекроз стенки восходящей аорты. Мы полагаем, это первый случай подобного вмешательства в Российской Федерации, который был представлен нами на ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2013 г. [2].

Особенности методики предполагают несколько ключевых моментов операции. Первое — тщательная оценка функции ДАК в патологически измененном корне аорты методом ЭхоКГ. Несмотря на наличие рудиментарного шва, подвижность, степень систолического расхождения, а также зона коаптации створок и наличие или отсутствие регургитации являются основными критериями, определяющими будущий успех клапансохраняющей операции. Вторым моментом является оценка анатомии аномального ФК и собственно АК, достаточно глубокое выделение корня аорты по отношению к уровню ФК. Третье — тщательный подбор размера сформированной части проксимального анастомоза размеру ФК АК. Важность этого этапа обусловлена наличием исходной асимметрии ДАК и корня аорты, в отличие от трехстворчатого клапана аорты. По тем же причинам высота реимплантации патологических комиссур выбирается с особой тщательностью. После выполненной реимплантации ДАК необходимо тщательно оценить коаптирующую поверхность створок. Если свободный край той или иной створки представлен с избытком, необходимо выполнить небольшое подтягивание по одной или обеим комиссурам, что было выполнено в нашем клиническом случае. И последнее — после завершения операции протокол контрольной чреспищеводной ЭхоКГ должен отвечать требованиям оценки функции реимплантированного ДАК, как и в первом пункте.

Риск поздней повторной операции, конечно, существует, но в клинике, обладающей достаточным опытом применения техники реимплантации, мы считаем его низким.

В заключение следует отметить, что результат примененной методики реимплантации АК у больного с ДАК является удовлетворительным, а техника перспективной. Подобного рода операции возможны при тщательном отборе пациентов и системном подходе к оценке корня аорты для достижения воспроизводимости метода.