При невозможности использования традиционных доступов к правому желудочку (ПЖ) для постоянной электрокардиостимуляции (эпикардиальной и эндокардиальной) существует вариант обеспечения стимуляции желудочков доступом через коронарный синус (венозную систему сердца). Эндокардиальный доступ невозможен, так как проведение электрода через биологический протез трикуспидального клапана (ТК) может вызвать его дисфункцию с последующей необходимостью повторного протезирования. При наличии механического протеза ТК постановка эндокардиального электрода в принципе невозможна. Имплантация постоянного эпикардиального электрода сопряжена с определенными сложностями: большая травматичность операции (торакотомия, интубация трахеи для проведения искусственной вентиляции легких, выделение легкого и сердца в зоне имплантации из послеоперационных спаек, сопряженное с травмой легких, сердца, повышенным риском кровотечения и послеоперационных инфекционных осложнений), возможностью травмы сосудов сердца, невозможностью осуществления двухкамерной стимуляции, меньшей надежностью эпикардиальных электродов по сравнению с эндокардиальными (хроническое нарастание порога стимуляции, что приводит к быстрому истощению батареи электрокардиостимулятора — ЭКС, увеличенной частотой переломов электродов в месте фиксации, большей вероятностью стимуляции диафрагмального нерва).

Методом выхода из подобных ситуаций служит постановка эндокардиального электрода для стимуляции желудочков через коронарный синус. Этот метод позволяет проводить операцию под местной анестезией, обеспечить возможность двухкамерной стимуляции, исключает возможность мануальной травмы сердца и легкого, снижает частоту послеоперационных кровотечений и инфекционных осложнений. Травматичность данной операции значительно меньше. Доступ к сердцу осуществляется путем пункции левой подключичной вены.

Особенностью техники постановки левожелудочкового электрода является предварительное интраоперационное проведение контрастной венографии сердца для определения анатомической структуры венозной системы сердца с целью выбора оптимального места имплантации электрода. Визуально левожелудочковый электрод расположен вне протеза ТК, при наличии механического протеза ТК обязательно проведение операции под контролем внутрисосудистой эхокардиографии (ЭхоКГ) через нижнюю полую вену. В норме диаметр устья коронарного синуса составляет от 5 до 12 мм, устье не имеет стандартного анатомического положения при дилатированных правых отделах сердца, визуально не определяется при рентгеноскопии. Катетеризация устья коронарного синуса выполняется «вслепую», что обусловливает необходимость проведения данной операции опытным специалистом. Имплантацию левожелудочкового электрода в данном случае следует выполнять в наиболее дистальных отделах венозной системы сердца с целью профилактики дислокации электрода. В отличие от эпикардиальных электродов, в случае стимуляции сердца через коронарный синус перелом электрода в области фиксации исключен.

Приводим несколько клинических наблюдений.

У больной В., 44 лет, после протезирования ТК биологическим протезом по поводу инфекционного эндокардита в ближайшем послеоперационном периоде развилась атриовентрикулярная блокада III степени с частотой сердечных сокращений 24—40 в 1 мин с клинической картиной выраженной сердечной недостаточности. В течение 3 нед пациентка находилась на временной электрокардиостимуляции, после чего было принято решение о постановке постоянного ЭКС. Имплантирован двухкамерный ЭКС-DR, правопредсердный электрод с активной фиксацией установлен в область культи ушка правого предсердия, желудочковый электрод проведен в коронарный синус под флюороскопическим контролем и расположен в верхнебоковой вене сердца. Послеоперационный период протекал гладко, на 5-е сутки пациентка выписана из стационара.

В приведенном случае проблема невозможности и неэффективности имплантации ЭКС-системы типичными методами (эндокардиально и эпикардиально) была решена с помощью альтернативного места стимуляции левого желудочка (ЛЖ) с использованием внутрисосудистого эхокардиографического датчика.

Больной Е., 24 года, в 2001 г. во Владимире по поводу полной поперечной блокады сердца имплантирован ЭКС-DR Biotronik в левой подключичной области. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено нагноение ложа ЭКС с развитием инфекционного эндокардита, температура тела в течение 2 нед повышалась до 40 °С, проводились санации ложа стимулятора, и на фоне безуспешности этих процедур принято решение об удалении ЭКС и электродов. После удаления ЭКС-системы у больного развилась недостаточность ТК IV степени, декомпенсация кровообращения в большом круге, продолжались ежедневные подъемы температуры до 39 °С. При трансторакальной ЭхоКГ определялись отрыв септальной створки и вегетации на передней и задней створках ТК. Больной экстренно переведен в ГКБ Санкт-Петербурга, где ему выполнены протезирование ТК протезом ЭМИКС-32 и имплантация эпикардиального электрода в область выходного отдела ПЖ. Сразу после операции отмечен высокий порог электрокардиостимуляции до 4,0 В, что сопровождалось стимуляцией диафрагмального нерва и патологическим сокращением диафрагмы при стимуляции. Снижение амплитуды импульса было невозможным из-за модели ЭКС (501 VVI), у которого всего два варианта амплитуды стимуляции: 2,5 и 5 В. Пейсмейкер был имплантирован под мечевидным отростком под прямые мышцы живота, что также могло быть причиной патологической стимуляции диафрагмального нерва. Субфебрильная температура до 37,7 °С сохранялась в течение 4 мес в послеоперационном периоде, по поводу чего проводилась антибактериальная терапия. Через 1,5 года у больного развился инфекционный эндокардит, а также тромбоз протеза с развитием его дисфункции, что потребовало в 2003 г. повторного протезирования клапана протезом МЕДИНЖ-31. В послеоперационном периоде в течение 3 мес наблюдалась субфебрильная температура до 37,5 °С, проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия. Начиная с августа 2005 г., у больного стали возникать эпизоды потери сознания, со слов пациента совпадавшие с резким урежением пульса. Однако ни на ЭКГ, ни при холтеровском мониторировании не было отмечено нарушений в работе ЭКС. В апреле 2006 г. поступил в РНЦХ РАМН после очередной потери сознания. При обследовании выявлены высокий перепад давления на протезе (18 мм рт.ст.), трепетание предсердий, высокий хронический порог стимуляции 5 В, который периодически мог повышаться и приводить к неадекватной стимуляции с развитием обморочных состояний. Эпикардиальный электрод был имплантирован в область выходного отдела ПЖ. Принято решение о повторной имплантации эпикардиального электрода, а при восстановлении синусового ритма — имплантации ЭКС-DR.

22.03.06 произведена реимплантация ЭКС-системы. Первым этапом под местной анестезией раствором новокаина больному поставлен предсердный электрод и выполнена опережающая частотная стимуляция предсердий, восстановился синусовый ритм. Имплантирован предсердный электрод с активной фиксацией. Предсердный электрод поставлен через правую подключичную вену (слева — грубые рубцовые изменения после удаления первого ЭКС). На этапе вводного наркоза при снятии ЭКГ отмечены неадекватная стимуляция и необходимость введения препаратов, учащающих ритм сердца: атропина, адреналина. На введение атропина увеличения частоты сердечных сокращений не получено, при введении адреналина частота поддерживалась на уровне 40—45 в 1 мин. При удалении ЭКС-501 выявлено, что последний мигрировал через переднюю брюшную стенку в брюшную полость. Пейсмекер извлечен из брюшной полости, место пролежня ушито. Выполнена торакотомия слева на уровне четвертого межреберья, при этом плевральная полость была запаяна, и отмечались выраженные спайки между перикардом и миокардом. Крайне сложно было найти место миокарда ПЖ, где отмечался бы низкий порог стимуляции. Через верхушку сердца проходил предыдущий эпикардиальный электрод, это ограничивало зону выбора места имплантации нового эпикардиального электрода. Так, при постановке его справа отмечалась патологическая стимуляция диафрагмы на небольших токах, а постановка слева от электрода была сопряжена с зоной наиболее подвижной части миокарда, что могло вызывать быстрое «изнашивание» нового имплантируемого электрода, и в этой зоне был высокий порог стимуляции (2,5 В). Минимальный порог стимуляции (1,5 В) отмечен в области острого края ЛЖ, где и был фиксирован электрод. При тестировании прежнего электрода — порог стимуляции 7 В, при тестовой стимуляции нового электрода отмечалась патологическая стимуляции диафрагмы с уровня 5 В. Желудочковый эпикардиальный электрод проведен через подкожно-жировую клетчатку в правую подключичную область, где сформировано ложе для ЭКС. Последний через адаптер подсоединен к новому ЭКС-DR (Medtronic). Отмечается четкая секвенциальная стимуляция с ритмом синусового узла, частота 70—80 в 1 мин. На этом фоне снизился перепад давления на протезе ТК до 5 мм рт.ст. Больной отметил значительное улучшение самочувствия и повышение работоспособности. Субфебрильная температура после операции держалась в течение 2 нед. После нормализации температуры и анализов крови пациент выписан домой.

Через 4 нед после реимплантации ЭКС появились приступы головокружения, при измерении порога стимуляции отмечено его повышение до 3,5 В, а затем в течение 40 дней — до 5 В. Стимуляция проводилась на уровне 5,5 В, при этом у больного отмечалось патологическое сокращение левого купола диафрагмы, которое исчезло через 20 дней. Назначена гормональная терапия для снижения воспалительной реакции в области операционного поля, через 1 мес после начала гормональной терапии порог стимуляции снизился до 3,25 В. Через 4 мес после последней операции 6 июля у больного остро прекратилась электрокардиостимуляция, частота составила 25—35 в 1 мин, на ЭКГ — импульсы от ЭКС без навязывания ритма. Больной в этот же день экстренно госпитализирован в реанимационное отделение РНЦХ РАМН, где налажена постоянная внутривенная инфузия адреналина, так как на другие медикаментозные средства ответ в виде учащения пульса получить не удавалось. При рентгенографии выявлен перелом эпикардиального электрода. Поскольку эндокардиальная стимуляция ПЖ через механический протез невозможна, а миокардиальная стимуляция была бы безрезультатна, решено ЭКС-стимуляцию выполнить через альтернативную позицию — ЛЖ. Для того чтобы избежать очередной операции с наркозом и торакотомией у пациента с распространенным спаечным процессом на фоне антикоагулянтной терапии (международное нормализованное отношение 3,5), было принято решение поставить левожелудочковый электрод через коронарный синус в зону ЛЖ. Опасность операции заключалась в том, что при постановке электрода нельзя было допускать попадания электрода в механический протез ТК, так как это могло вызвать заклинивание дискового элемента протеза и дисфункцию клапана. Эту проблему мы решили с помощью внутрисердечной ЭхоКГ, что позволяло нам полностью исключить касание протеза ТК и визуализировать устье коронарного синуса. Преимущества такой операции заключались в следующем: 1) нет необходимости в отключении ЭКС, а при переключении на новый ЭКС — в дополнительной временной ЭКС, которая у таких больных может быть только эпикардиальной; 2) операция проводится без наркоза, без торакотомии и перикардотомии; 3) нет необходимости отменять антикоагулянтную терапию; 4) исключается в перспективе перелом электрода в месте его контакта с миокардом.

12.07.06 по экстренным показаниям выполнена операция имплантации биполярного эндокардиального электрода в верхнюю латеральную вену ЛЖ. Порог стимуляции — 0,3 В, чувствительность — 8,9 мВ. Электрод подсоединен к прежнему ЭКС, четкая секвенциальная стимуляция с частотой синусового ритма 76—84 1 в мин. В послеоперационном периоде отмечалась субфебрильная температура до 37,2 °С в течение 3 дней. На 7-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. При контрольной ЭхоКГ пиковый перепад давления на ТК 10 мм рт.ст., средний — до 5 мм рт.ст.

Обсуждая приведенный случай, следует отметить, что больной с 2001 по 2006 г. перенес 7 хирургических вмешательств. В первом случае операция осложнилась инфекционным процессом с развитием инфекционного эндокардита. Причиной этого могло быть нарушение стерильности при выполнении операции, несвоевременность и/или неадекватность антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Удаление ЭКС и электродов привело к выраженной недостаточности ТК.

Третья операция осложнилась тромбэндокардитом протеза с развитием дисфункции протеза, что могло быть следствием длительной температурной реакции после операции (4 мес) как результата воспалительного процесса (в анамнезе инфекционный эндокардит). Следует отметить, что имплантация миокардиального электрода в область выходного отдела ПЖ не является оптимальной, так как такая стимуляция нарушает естественную механику сокращения миокарда, а это может косвенно приводить к затруднению функционирования механического протеза ТК. У больного это выразилось в высоком перепаде давления на клапане — как пикового (18 мм рт.ст.), так и среднего (11 мм рт.ст.) при норме этих показателей до 10 и 6 мм рт.ст. соответственно. Формировать ложе для ЭКС при эпикардиальной электрокардиостимуляции лучше между косыми мышцами живота, а не под прямыми, так как это реже приводит к миграции ЭКС в брюшную полость, что и произошло у данного больного.

После четвертой операции репротезирования клапана у больного вновь отмечалась длительная температурная реакция (3 мес), сохранялся высокий порог стимуляции до 4,5 В, развилось трепетание предсердий, что ухудшало гемодинамические условия для функционирования протеза ТК и, в довершение, на второй год после этой операции появились признаки неадекватной стимуляции, выражавшиеся в беспричинных потерях сознания. Впоследствии выяснилось, что это было обусловлено повышением порога стимуляции, но модель имплантированного ЭКС (501) не позволяла увеличить амплитуду стимула. Однако стоит отметить, что при стимуляции амплитудой более 5 В появлялись патологические сокращения левого купола диафрагмы, что, возможно, было обусловлено монополярным характером стимуляции, так как при биполярной стимуляции возможно избежать патологической стимуляции диафрагмального нерва. Однако модель ЭКС не позволяла проводить биполярную стимуляцию. В то же время стимуляция на больших токах привела бы к быстрому истощению батареи ЭКС.

Пятая операция проводилась на фоне отсутствия электрокардиостимуляции, что потребовало постоянной инфузии адреналина, при этом ритм поддерживался на уровне 40—45 в 1 мин. Имплантация второго эпикардиального электрода была затруднена расположением первого электрода. Постановка электрода правее первого вызывала раздражение диафрагмального нерва и, как следствие, — сокращение диафрагмы. Имплантация электрода левее предыдущего являлась менее устойчивой и создавала условия для излома электрода, что и произошло через 4 мес. Следует подчеркнуть, что высокий хронический порог стимуляции у больного частично был обусловлен не только особенностями эпикардиальной стимуляции, но и воспалительным процессом, вызванным инфекционным эндокардитом.

Проведение шестой операции не исключало повторение тех же проблем с эпикардиальным электродом. Учитывая отягощенный анамнез, высокий порог стимуляции миокарда при эпикардиальной стимуляции, высокую реактивность диафрагмы на электрокардиостимуляцию в виде патологических ее сокращений, обусловленную раздражением диафрагмального нерва, большой объем предстоящего вмешательства из-за спаечного процесса, антикоагулянтную терапию, пятый по счету наркоз, длительные температурные реакции после расширенных операций, экстренный характер предстоящей операции, необходимо было выбрать наименее травмирующий и надежный метод лечения. Было принято решение об имплантации эндокардиального левожелудочкового электрода, который проводится через коронарный синус в одну из вен ЛЖ. Такая операция выполняется под местной анестезией, а размеры операционного поля невелики (4 см). Для обеспечения операции необходим специальный электрод для стимуляции ЛЖ, желательно биполярный. Опасность такой операции заключалась в том, что при попытке постановки электрода в ЛЖ существовал риск заклинивания дискового элемента протеза. Поэтому операция проводилась под контролем внутрисердечного (внутрисосудистого) ультразвукового датчика, позволяющим лоцировать структуры сердца, магистральные, коронарные и периферические сосуды и прилегающие к ним органы и ткани на глубине от 1 мм до 15 см.

Имплантация «левожелудочкового» электрода позволила максимально упростить операцию, однако имплантация таких электродов является достаточно сложной. Такие операции необходимо выполнять с помощью внутрисосудистого (внутрисердечного) ультразвукового датчика. При постановке эндокардиального электрода и подключении и/или переключении ЭКС у больных с эпикардиальной стимуляцией нет необходимости в проведении дополнительной временной стимуляции, что позволяет избежать внутриполостную операцию. Больным с пороками сердца необходимо имплантировать частотно-адаптивные ЭКС. Необходимо стремиться восстановить синусовый или предсердный ритм с целью проведения секвенциальной стимуляции, что позволяет максимально улучшить условия для нормализации гемодинамики. Данный метод надо рассматривать у больных, у которых по каким-либо причинам нельзя имплантировать электрод в ПЖ (при наличии протеза ТК, высоком пороге стимуляции в ПЖ, «большом» количестве электродов в ПЖ) или при осложнениях эпикардиальной стимуляции.