Накоплен более чем вековой опыт лечения больных с артериальными эмболиями. Впервые эмболэктомия была выполнена в 1911 г. Kee и Labey у больного с эмболией бедренной артерии [1, 6, 7]. Значительную роль в создании благоприятных условий для распространения операции тромбэмболэктомии сыграли такие вехи истории медицины, как внедрение техники сосудистого шва (А. Carrel, 1912), использование гепарина в клинической практике (McLean, 1915), создание антитромбоцитарных средств, эволюция хирургического инструментария, шовного материала, создание баллонного катетера (T. Fogarty, 1963) [3], что значительно облегчило технику выполнения эмболэктомии. Последние десятилетия ознаменовались появлением тромболитических препаратов, которые начали активно применяться в лечении острых окклюзий артерий и сосудистых протезов без использования механической тромбэктомии. В 1984 г. Snideman и соавт. впервые сообщили об использовании чрескожной тромбэктомии путем транскатетерной аспирации крупных эмболов, образующихся во время чрескожной транслюминальной ангиопластики. Аспирационная тромбэктомия наиболее эффективна для рыхлого тромботического материала, образующегося во время ангиопластики или после тромболизиса. Использование интраоперационного рентгенологического контроля позволяет выполнить более контролируемую тромбэктомию, определить необходимость применения дополнительных вмешательств.

Артериальная эмболия может быть осложнением серьезной кардиальной патологии. В 90—95% случаев сердце является источником эмболии. За последние годы изменилась структура кардиальной патологии. Так, ревматическое поражение клапанов не является больше преобладающим. Возросла этиологическая роль ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда. Фибрилляция предсердий, по сути своей являющаяся вторичной по отношению к основному заболеванию (ИБС, ревматическое заболевание), является детерминирующим фактором.

Пик риска артериальной эмболии приходится на возраст 50—70 лет. Соотношение полов варьирует в зависимости от вида кардиальной патологии. Так, в группе больных с ревматической болезнью сердца 78,3% составляют женщины, а в группе больных с инфарктом миокарда 73,6% — мужчины [4].

Все большую актуальность в последнее время приобретает диагностика атероэмболии, так называемый «blue toe syndrome». Субстратом атероэмболии являются микроэмболы, представляющие собой атероматозные компоненты, обнажающиеся при изъязвлении бляшки, или макроэмболы, смесь фрагментов атероматозной бляшки с тромбом и кристаллами холестерина, образующиеся в крупных артериях.

Уровень окклюзии определяется на основании таких критериев, как уровень отсутствия пульсации магистральных артерий; место первичного болевого синдрома; похолодание, потеря чувствительности. Пациентам с существующим окклюзионным поражением артерий с целью дифференциальной диагностики необходимо выполнение ультразвукового дуплексного сканирования, а в сложных случаях — ангиографического исследования.

Ранняя эмболэктомия (в сроки до 6, максимум до 12 ч) — оптимальный временной промежуток для выполнения эмболэктомии. Считается, что после 12 ч острой ишемии именно физиологическое состояние конечности определяет возможность выполнения операции. Если конечность проявляет признаки жизнеспособности тканей, то поздняя эмболэктомия (в сроки более 12 ч) возможна, но операция сопряжена с рядом осложнений в послеоперационном периоде.

В нашей практике мы используем классификацию острой ишемии конечностей, предложенную И.И. Затевахиным [1]:

1-я степень — парестезии, боль (в покое и при физической нагрузке);

2А степень — парестезии, боль и парез (снижение мышечной силы);

2Б степень — парестезии, боль, паралич (отсутствие активных движений);

2В степень — боль, паралич и субфасциальный отек;

3А степень — боль, паралич, субфасциальный отек, контрактура (ограниченная дистальными суставами), некротический дефект ткани;

3Б степень — тотальная контрактура, некротический дефект ткани.

Наиболее тяжелую проблему представляют больные с длительными сроками ишемии и тромбозом дистального артериального русла. Актуальность проблемы заключается в том, что течение заболевания у пациентов с длительными сроками ишемии осложняется развивающимся тромбозом дистального артериального русла, в результате чего эффективность выполнения эмболэктомии из одного хирургического доступа значительно снижается. Следовательно, процент клинического успеха минимален, и этой категории больных угрожает риск потери конечности, что является социально значимой проблемой.

С 2006 по 2011 г. оперированы 624 больных (425 (68,1%) мужчин и 199 (31,8%) женщин) с эмболиями артерий нижних конечностей. Возраст больных колебался от 49 до 93 лет (средний возраст 66,4±3,5 года). У всех больных в анамнезе имелись факторы риска эмболии (фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес).

В сроки до 6 ч с момента возникновения ишемии в стационар доставлены 343 (54,9%) больных, от 7 до 24 ч — 189 (30,2%), в более поздние сроки — 92 (14,9%).

Все больные после дополнительного обследования на уровне приемного отделения направлялись в операционную, где после кратковременной подготовки выполнялось хирургическое вмешательство. Диагностика эмболии артерий нижних конечностей основывалась на анамнестических данных, физикальном обследовании, результатах дуплексного сканирования артерий нижних конечностей. При сомнительном диагнозе (проведении дифференциальной диагностики между тромбозом и эмболией) выполнялось ангиографическое исследование.

Объектом изучения в данном исследовании явились 189 больных (132 мужчины, 57 женщин; средний возраст 63,7±3,3 года), поступивших в сроки от 7 до 24 ч с момента ишемии. Эти больные были разделены на две группы.

В 1-ю группу включены 119 пациентов, оперированных из одного хирургического доступа, 2-ю группу — 70, которым операция была дополнена вторым хирургическим доступом (табл. 1).

Все пациенты были оперированы. В 1-й группе 12 (10%) больным выполнена эмболэктомия из подвздошных артерий, 66 (55,4%) — эмболэктомия из бедренных артерий с последующим швом артерии, 24 (20,1%) — эмболэктомия из бедренных артерий с последующей аутовенозной пластикой (пациенты с выраженными атеросклеротическими изменениями), 17 (14,2%) — эмболэктомия из подколенных артерий с последующей пластикой аутовеной. Во 2-й группе 3 (4,2%) больным выполнена эмболэктомия из подвздошных артерий, дополненная вторым доступом (ниже щели коленного сустава), 54 (77,1%) — эмболэктомия из бедренных артерий, дополненная медиальным доступом ниже щели коленного сустава, 13 (18,5%) — эмболэктомия из подколенных артерий, дополненная в 6 случаях тибиальным доступом на стопе (в том числе 4 — эмболэктомия из задней большеберцовой артерии, а 2 — из передней тибиальной артерии). Основными критериями для принятия решения о необходимости выполнения дополнительного доступа являлись неудовлетворительный ретроградный кровоток, умеренные атеросклеротические изменения артерий, степень ишемии конечности, состояние больного, сопутствующая патология, характер удаленных эмболов и тромботических масс, сроки от начала заболевания.

Распределение больных по уровню восстановления магистрального кровотока представлено в табл. 2.

Из осложнений (табл. 3)

Умерли 4 (2,11%) больных. Причиной смерти в этих случаях стали острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Летальность в группах была одинаковой.

Лечение острой ишемии нижних конечностей заключается в немедленном восстановлении кровотока в дистальных отделах конечности. Всем больным с острой ишемией нижней конечности, особенно в той группе пациентов, которые являются кандидатами на хирургическое лечение, показана гепаринотерапия [1]. Дилеммой для хирурга являются случаи запущенной ишемии, когда, с одной стороны, «бездействие» неминуемо приводит к развитию необратимых некротических изменений в тканях и потере конечности, а с другой — выполнение операции обрекает пациента на развитие реперфузионного синдрома, который значительно тяжелее протекает у больных с сопутствующим поражением почек.

Необходимость использования дополнительного доступа к тибиальным артериям прежде всего определяется неудовлетворительным ретроградным кровотоком, что диагностируется интраоперационно. Что касается технических аспектов, то следует отметить, что при выполнении хирургических доступов необходимо создать такие условия, которые позволяют хирургу выполнить экспозицию сосудисто-нервного пучка. За счет выполнения дополнительного (тибиомедиального или микротибиального) доступа удается идентифицировать артерии голени, в более полном объеме провести тромбэктомию из артерий, так как катетер Фогарти более чем в 90% случаев попадает в тибиоперонеальный ствол, а затем в заднюю большеберцовую артерию, при этом оставляя вне зоны вмешательства две артерии голени, которые также могут быть затронуты патологическим процессом [2, 5].

Основными критериями для принятия решения о необходимости выполнения дополнительного доступа являлись:

— неудовлетворительный ретроградный кровоток, что диагностируется интраоперационно;

— умеренные атеросклеротические изменения артерий. Так, наличие выраженных атеросклеротических изменений стенки артерии свидетельствует о давности заболевания и, следовательно, об адекватном развитии коллатералей; в то же время операции на атеросклеротически измененных артериях голени сопряжены с выраженными техническими трудностями;

— степень ишемии конечности. При ишемии 2В—3А степени с развившейся контрактурой еще до операции очевидно, что развился тромбоз дистального артериального русла, который обусловливает необходимость выполнения мероприятий для дополнительного восстановления кровотока. Следовательно, заранее планируется выполнение дополнительного доступа. Проводится осмотр анестезиологом, определение показаний к тому или иному методу анестезии. Тяжелое общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии является лимитирующим в проведении вмешательства, а тем более для выполнения дополнительного доступа;

— характер удаленных эмболов и тромботических масс. Так, если удается прямая эмболэктомия с получением хорошего ретроградного кровотока, то необходимости в выполнении дополнительного доступа нет; в тех же случаях, когда хирург удаляет слепок тромботических масс из дистального артериального русла, необходимо выполнять дополнительный доступ;

— сроки от начала заболевания.

Ряд авторов [9, 10] считают необходимым выполнение продольной артериотомии с последующей пластикой аутовеной либо ушиванием непрерывным швом во всех случаях при эмболэктомиях. Мы не совсем согласны с данным подходом, так как считаем достаточным выполнение поперечной артериотомии в случаях минимального атеросклеротического поражения артерий, так как это упрощает и укорачивает длительность операции и, следовательно, продолжительность ишемии конечности. В подколенной позиции выполняем продольную артериотомию с пластикой аутовенозной или синтетической заплатой. В случаях выполнения микротибиального доступа мы выполняли ушивание артериотомии узловыми швами.

Таким образом, выполнение дополнительного доступа у больных с острой ишемией нижних конечностей, обусловленной эмболией артерий ниже паховой связки, с длительными сроками ишемии и развитием тромбоза дистального артериального русла является хорошим дополнением к обычной эмболэктомии, позволяя снизить частоту ампутаций и улучшить результаты хирургического лечения.