Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шматков М.Г.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздравсоцразвития России, Пенза

Черногривов А.Е.

КХО №4 ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

Морозова Е.В.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздравсоцразвития России, Пенза

Стентирование выводного отдела правого желудочка при атрезии легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки как этап хирургического лечения ребенка в возрасте 6 месяцев

Авторы:

Шматков М.Г., Черногривов А.Е., Морозова Е.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 938

Загрузок: 13


Как цитировать:

Шматков М.Г., Черногривов А.Е., Морозова Е.В. Стентирование выводного отдела правого желудочка при атрезии легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки как этап хирургического лечения ребенка в возрасте 6 месяцев. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(4):63‑65.
Shmatkov MG, Chernogrivov AE, Morozova EV. Right ventricular outflow tract stenting in pulmonary artery atresia combined with interventricular septum defect as a stage of surgical treatment in 6-month old infant. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(4):63‑65. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­зуль­та­ты од­но­этап­ной ра­ди­каль­ной кор­рек­ции и по­этап­но­го под­хо­да с ис­поль­зо­ва­ни­ем стен­ти­ро­ва­ния вы­вод­но­го от­де­ла пра­во­го же­лу­доч­ка у де­тей с тет­ра­дой Фал­ло. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):593-598
Тран­ска­те­тер­ное про­те­зи­ро­ва­ние кла­па­на ле­гоч­ной ар­те­рии при врож­ден­ных по­ро­ках сер­дца. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(2):161-170

Проблема лечения «синих» пороков конотрункуса у новорожденных является широко обсуждаемой, несмотря на значительное усовершенствование хирургической стратегии. Наиболее часто встречающиеся пороки в этой группе — тетрада Фалло и атрезия легочной артерии (АЛА) в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Недоношенность и малая масса тела при рождении продолжают оставаться факторами риска неудовлетворительных результатов традиционных хирургических вмешательств [3, 8, 12]. Попытки отсрочить операции с помощью поддерживающей терапии приводят к увеличению заболеваемости и смертности [1]. В большинстве неосложненных случаев оптимальным методом лечения больных с обструкцией выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) является радикальная коррекция порока в раннем возрасте. В настоящее время результаты радикальной коррекции рассматриваемой группы пороков конотрункуса успешны у 90—96% пациентов, включая детей младше года [6]. Возможность ее выполнения зависит от индивидуальных анатомо-физиологических особенностей и уровня легочного кровотока. При этом существует категория больных, которые по-прежнему нуждаются в этапном лечении. Одним из первых этапов хирургического лечения остается создание системно-легочных анастомозов. При несостоятельности предварительно наложенных системно-легочных анастомозов предпочтительно выполнение паллиативной реконструкции путей оттока, что и было проведено в данном случае. Эта операция дала хорошие результаты в ближайшем периоде, но спустя 3 мес развилось осложнение — выраженная обструкция ВОПЖ, сопровождающаяся значительным ухудшением состояния ребенка.

В последнее время кроме полостных вмешательств стало возможным применение эндоваскулярных методов лечения, обеспечивающих увеличение легочного кровотока [7, 11]. К таким методам относятся стентирование открытого артериального протока (ОАП), баллонная вальвулопластика и стентирование ВОПЖ. Впервые имплантацию стента в ВОПЖ предложил и разработал Y. Almagor в 1990 г. С 1992 г. имеются сообщения о стентировании ВОПЖ у небольшого числа взрослых детей [5, 10].

Применение этого метода может быть предпочтительным у пациентов с низкой массой тела и другими сопутствующими аномалиями при сложных врожденных пороках сердца. Цель этого метода — обеспечить достаточный уровень легочного кровотока [1].

Приводим случай успешного стентирования ВОПЖ при АЛА в сочетании с ДМЖП у ребенка 6 мес с низкой массой тела, выполненном по экстренным показаниям в виду прогрессирующей гипоксемии и приступами одышки, сопровождающейся цианозом.

Пациентка П., 6 мес, масса тела 3 кг, повторно госпитализирована 15.11.12 по экстренным показаниям в детское кардиохирургическое отделение ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Пенза) с одышкой, тяжелыми приступами одышки, сопровождающейся цианозом до 3 раз в сутки. Ранее, в периоде новорожденности, диагностированы атрезия легочной артерии I типа, ДМЖП, и в нашем учреждении выполнено создание центрального аорто-легочного анастомоза протезом Гор-Текс 3,5 мм. Ранний послеоперационный период осложнился тромбозом шунта, и в эту же госпитализацию была выполнена паллиативная реконструкция путей оттока из правого желудочка с хорошим результатом. При контрольном осмотре через 1 мес насыщение крови кислородом составляло 91%. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) 6 мм, субаортальный ДМЖП 10 мм с двунаправленным сбросом, проходное отверстие ВОПЖ 9 мм, Vmax 4,4 м/с, Gmax 78 мм рт.ст. (индекс McGoon 1,33, индекс Nakata 119).

При следующем осмотре через 3 мес состояние ребенка ухудшилось.

15.11.12 при поступлении по данным ЭхоКГ отмечено прогрессирование стеноза ВОПЖ с уменьшением проходного отверстия до 2 мм, Vmax 4,76 м/с, Gmax 92 мм рт.ст. Насыщение крови кислородом составило 70%, снижаясь при беспокойстве до 50%. Тяжесть состояния ребенка была обусловлена артериальной гипоксемией, приступами одышки, сопровождающейся цианозом. С целью минимизации хирургической травмы в качестве очередного этапа лечения решено имплантировать стент в выводной отдел правого желудочка.

16.11.12 пунктирована левая яремная вена. Установлен интродьюсер 5F. Профилактически однократно введен гепарин (100 МЕ/кг). Проводниковый катетер 5F JR (Launcher, Medtronic) установлен в правый желудочек (ПЖ), выполнена правая вентрикулография в 2 проекциях, при которой выявлено выраженное сужение выводного отдела ПЖ. Два коронарных гидрофильных проводника (Wisper ES, Abbot) проведены в дистальные отделы правой ветви легочной артерии. Баллонно-расширяемый непокрытый металлический стент 6,5—12 мм (RX Herculink Elite, Abbot) позиционирован (в боковой проекции) в выводном отделе ПЖ с выходом в средний отдел ствола легочной артерии. Контроль при позиционировании осуществляли с помощью ручной инъекции контрастного вещества через катетер. Имплантирован стент под давлением 12 атм. По данным контрольной ангиографии, стент раскрыт полностью. Для увеличения радиальной устойчивости стента с учетом протяженности инфундибулярного стеноза решено имплантировать дополнительно еще один стент. Выполнена имплантация стента RX Herculink Elite 7,0—18 мм внахлест с предыдущим (перекрытие стентов составило почти 50%) под давлением 14 атм. При контрольной ангиографии: стенты проходимы, полностью расправлены (рис. 1).

Рисунок 1. Послеоперационная правая вентрикулограмма (боковая проекция). В выводном отделе правого желудочка визуализируются стенты с достаточным широким выходом в легочную артерию.
Во время операции не наблюдалось нарушений ритма и проводимости. Общая длительность рентгеноскопии составила 15 мин. Насыщение крови кислородом увеличилось до 95%. Интраоперационно по данным ЭхоКГ в ВОПЖ визуализируется стент длиной 20 мм. Проходное отверстие составило 6 мм, Vmax 2,7 м/с, Gmax 29 мм рт.ст. (см. рис. 2,на цв. вклейке).
Рисунок 2. Послеоперационные эхокардиограммы. а — парастернальная проекция по короткой оси: визуализируется кровоток через стент в выводной отдел правого желудочка, пунктиром обозначена длина стента; б — допплеровское исследование: пиковый градиент на выводном отделе правого желудочка 29 мм рт.ст.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка экстубирована в плановом порядке на 2-е сутки после операции. Насыщение крови кислородом сохранялось на уровне 96—100%.

В динамике через 5 дней в выводном отделе ПЖ по данным ЭхоКГ кровоток осуществляется через стент при Vmax 2,43 м/с, Gmax 24 мм рт.ст., недостаточность I—II степени. Отмечалось также увеличение размеров легочных артерий (индекс Nakata 292, индекс McGoon 2,17).

На 6-е сутки ребенок был переведен в терапевтический стационар по месту жительства с рекомендацией приема профилактической дозы аспирина 5 мг/кг/сут.

Обсуждение

Благодаря постоянному усовершенствованию эндоваскулярных методов, все чаще стали появляться сообщения об их использовании в качестве альтернативы полостным паллиативным операциям [7, 11].

Так, имплантация стента обеспечивает эффективную временную альтернативу хирургической коррекции обструкции ВОПЖ. Тем не менее эта тактика не заменяет хирургическое лечение, а только откладывает его на период соматического роста [1, 5].

Анализ отдаленных результатов наиболее широко применяемых паллиативных эндоваскулярных вмешательств (стентирование ОАП, создание системно-легочного шунта) продемонстрировал ряд проблем. Так, по сравнению со стентированием выводного отдела ПЖ имплантация стента в ОАП может привести к синдрому обкрадывания со снижением перфузии внутренних органов, связанного с более низким диастолическим артериальным давлением. Кроме того, высока вероятность гиперплазии неоинтимы внутри стента, а также необходим артериальный сосудистый доступ при имплантации [2].

В нашем случае стентирование ОАП не было возможным, так как проток уже не функционировал.

Создание системно-легочных анастомозов почти в 35% случаев осложняется гипоплазией и деформацией легочной артерии, особенно если операция была в течение неонатального периода [4].

Имплантация стента в ВОПЖ применима при паллиативном лечении инфундибулярного стеноза в случае других аномалий, когда хирургическая коррекция невозможна или сопряжена с высоким риском. Пульсирующий характер антеградного кровотока по легочным артериям предпочтителен, так как способствует ее физиологическому росту, приближая выполнение радикальной коррекции [1].

Потенциальные ограничения этого подхода включают обструкции стента в связи с гиперплазией неоинтимы или мышечной пролиферацией, переломы стента, а также возможность перфорации путей оттока из ПЖ [1, 5]. Эти осложнения могут быть сведены к минимуму, если после имплантации стента следующий этап хирургического лечения выполняется своевременно.

Вмешательство может быть технически сложным и сопровождаться такими возможными осложнениями, как неверная позиция стента, коллапс стента, миграция стента в легочную артерию, что связано с техникой имплантации и определенным несовершенством существующих стентов [1, 10]. Вопрос расчетов при выборе размеров стента, имплантируемого в ПЖ и легочную артерию, однозначно не решен. L. Gibbs [5] считает разумным имплантировать наибольший возможный диаметр стента для достижения максимальной радиальной силы открытия и для обеспечения возможности постдилатаций в будущем с увеличением диаметра инфундибулярного отдела при росте ребенка, а также компенсации гиперплазии неоинтимы. В то же время создание избыточного легочного кровотока крайне нежелательно [6].

Тем не менее это очень перспективный метод, а с развитием эндоваскулярных технологий и появлением инструментов с малым профилем системы доставки он стал приемлемым для новорожденных и недоношенных пациентов.

Предварительные результаты небольшого числа наблюдений показывают, что имплантация стента при обструкции ВОПЖ — эффективный и часто единственно возможный метод, который позволяет детям в тяжелом состоянии дождаться следующего этапа лечения [1].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.