Неотложные хирургические вмешательства при острых заболеваниях аорты и аортоподвздошного сегмента — весьма актуальная проблема современной сосудистой хирургии, что связано с высокой частотой развития как ранних, так и поздних осложнений в послеоперационный период. Одним из таковых является формирование послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии и реже — вследствие выполнения различных видов забрюшинных доступов [1—6]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование новых видов шовных материалов, несостоятельность линии швов формируется у 9—20% больных, а по некоторым данным, и в большем числе случаев. Столь значительный разброс обусловлен оценкой неоднородных по своему составу групп больных, использованием различных критериев и методов диагностики подобных осложнений [1, 7—10].

Формирование послеоперационной грыжи не только существенно влияет на качество жизни пациента, но представляет реальную угрозу разного рода осложнений. Хирургические вмешательства при обширных послеоперационных грыжах сопряжены с высоким риском и часто сопровождаются рецидивами. Инфекционные осложнения после операций на аортоподвздошном сегменте, сами по себе приводящие к развитию несостоятельности швов, существенно ухудшают прогноз для пациента [12].

Эволюция техники закрытия брюшной полости и забрюшинного пространства способствовала снижению числа послеоперационных осложнений, однако окончательный успех не достигнут, несмотря на методичный поиск путей решения проблемы. Так, исследование INSECT (Interrupted or Continuous Slowly Absorbable Sutures For Closure of Primary Elective Midline Abdominal Incision) [1], проводившееся в 25 хирургических клиниках Германии и охватившее 625 пациентов, не позволило выявить наиболее предпочтительный шовный материал для закрытия лапаротомного доступа с использованием рассасывающихся хирургических нитей. Вместе с тем в странах Европы и Северной Америки непрерывный шов апоневроза рассасывающейся нитью с длительным сроком абсорбции является наиболее приоритетным. Преимущество такой методики доказано в целом ряде клинических исследований [11]. В нашей стране ситуация выглядит еще менее ясной. Несмотря на доступность всего спектра современных шовных материалов, «золотым стандартом» для апоневроза, а в ряде клиник и мышц брюшной стенки, остаются отдельные (узловые, П- или Z-образные) швы синтетическими нерассасывающимися (лавсан, капрон) нитями. Во многих странах этот способ сохранил ценность лишь как исторический [12].

Цель настоящей работы — сравнительная оценка методик закрытия послеоперационных ран у пациентов, перенесших неотложные хирургические вмешательства на аорте и аортоподвздошном артериальном сегменте.

Работа основана на результатах оценки результатов лечения и наблюдения в послеоперационном периоде 109 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу острых заболеваний аортоподвздошного сегмента в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Среди данных анамнеза, взаимосвязанных с высоким риском развития несостоятельности швов брюшной стенки, рассматривались ранее перенесенные лапаротомии, наличие ожирения, а также проявления функциональной недостаточности соединительной ткани в виде грыжевых выпячиваний различной локализации и диастаза прямых мышц живота. Кроме того, в группу высокого риска были включены пациенты в состоянии геморрагического шока вследствие разрыва аневризмы брюшной аорты.

Общий план исследования представлен на рис. 1.

Пациентам, включенным в исследование, были выполнены следующие хирургические вмешательства: резекция осложненной аневризмы брюшной аорты с протезированием линейным или бифуркационным протезом — 74, аортобедренное бифуркационное шунтирование по поводу острых окклюзий аортоподвздошного сегмента — 19 или линейное аорто(подвздошно)-бедренное шунтирование — 16. В зависимости от характера патологии, хирургического доступа и клинической ситуации закрытие доступа на брюшной стенке осуществлялось различными способами:

1. У 52 больных при проведении срединной лапаротомии восстановление целостности тканей выполняли послойно в следующем порядке: непрерывный шов париетальной брюшины рассасывающимся шовным материалом, ушивание апоневроза узловыми лавсановыми/капроновыми швами (контрольная группа) или непрерывным обвивным швом материалом MonoMax, узловые швы на подкожно-жировую клетчатку, узловые швы или стальные скобки на кожу.

2. Для закрытия лапаротомной раны у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты и массивной забрюшинной гематомой с целью профилактики абдоминального компартмент-синдрома выполняли закрытие брюшной полости за счет непрерывного шва брюшины с предбрюшинной клетчаткой и кожи с подкожной клетчаткой (методика частичного восстановления брюшной стенки) — 35 пациентов [12—15]. Отсроченное раннее восстановление целостности апоневроза в зависимости от клинической ситуации производили через 5—7 сут (у 9 больных) или спустя 4—6 мес после формирования вентральной грыжи — восстановление в отдаленные сроки. Последняя группа пациентов (n=12) была исключена из основного исследования ввиду несоответствия критериям, в частности из-за невозможности оценки состоятельности шва апоневроза в период наблюдения. В случаях раннего восстановления целостности апоневроза вмешательство представляло собой повторное послойное ушивание слоев брюшной стенки с использованием (в зависимости от группы) узловых нерассасывающихся или непрерывных рассасывающихся швов на апоневроз по ходу белой линии живота. В этих случаях отсчет периода наблюдения начинали от момента повторной операции.

3. Ушивание забрюшинных доступов (типа Роба и др.) — 22 пациента — осуществляли послойно с сопоставлением мышечных слоев узловыми капроновыми/лавсановыми швами или материалом MonoMax непрерывным швом.

С учетом исключенных из исследования пациентов наблюдение было продолжено за 36 больными в основной и за 34 — в контрольной группе.

В ходе завершающего этапа хирургического вмешательства в основной группе оценивались наиболее значимые качества рассасывающегося шовного материала, обусловливающие возможность его применения в данной области хирургии: эластичность и связанная с ней надежность адаптации краев пересеченных тканей, прочность на разрыв, легкость прохождения через ткани и надежность при формировании стандартного хирургического узла. Кроме того, регистрировали два временных показателя: время, затраченное на ушивание апоневроза или мышечного массива при внебрюшинном доступе, и длительность нахождения пациента в стационаре в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты прослежены в сроки 4—45 нед, при этом основными оцениваемыми исходами являлись формирование несостоятельности шва (послеоперационная грыжа), а также развитие инфекционных осложнений в области раны. Состоятельность шва для объективизации наблюдений оценивали посредством ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии.

Основные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программных пакетов SPSS 20.0 и Statistica 8.1; использовали непараметрические критерии оценки несвязанных выборок, корреляционный анализ, оценку рисков и анализ выживаемости по методу Каплана—Майера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Субъективная оценка качеств рассасывающегося шовного материала, использованного в основной группе (MonoMax, BBRAUN), позволила отметить его особенности, с помощью которых можно судить о возможности использования в данной области сосудистой хирургии: высокая пластичность, обеспечивающая удобство в работе, легкое прохождение нити через ткани и надежная адаптация даже «слабых» тканей, таких как брюшина. Монофиламентный характер препятствовал типичному для плетеных материалов «пилящему» эффекту за счет гладкости поверхности нити. Обратило внимание наличие у нити способности к растяжению, что, во-первых, способствовало адаптации краев сшиваемых тканей при наложении шва, а во-вторых, давало возможность изменения конфигурации линии швов при дыхательных экскурсиях, движении. Первое имело существенное значение непосредственно в ходе операции, гарантируя герметичность наложенного шва и препятствуя возникновению «провисших» стежков; а второе — в послеоперационном периоде, способствуя сохранению прочности вне зависимости от внутрибрюшного давления и, следует полагать, позволяя снизить интенсивность болевого синдрома. Наконец, в практическом плане нельзя не отметить такие аспекты, как минимальную «память формы», что выражалось в отсутствии скручивания нити, извлеченной из упаковки, удобство формирования и надежность стандартного хирургического узла из 3 петель (несмотря на гладкость поверхности), высокую прочность нити на разрыв, что позволяло эффективно адаптировать даже ригидные ткани апоневроза белой линии живота.

При закрытии внебрюшинных хирургических доступов отмечена возможность обеспечить надежное адаптивное сопоставление мышечных слоев, сочетающее достаточную прочность на разрыв и сохранение кровоснабжения краевых зон мышечных тканей, что имеет принципиальное значение для формирования адекватного рубца.

Несмотря на то что пациенты, у которых была применена тактика отсроченного окончательного восстановления брюшной стенки, были исключены из исследования, интерес представляла оценка пригодности указанного рассасывающегося шовного материала для первичного закрытия брюшной полости, т.е. восстановления целостности брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой, хотя данный вопрос, очевидно, находился вне рамок протокола. К такого рода шву закономерно должны предъявляться специфические требования. Ввиду того что ушитая брюшина является ключевым барьером между свободной брюшной полостью и внешней средой, шов должен обеспечивать достаточную герметичность, быть прочным, а шовный материал должен минимально оказывать «пилящее» действие при прохождении через ткани.

Анализ результатов лечения и наблюдения пациентов, включенных в исследование (табл. 2),

Еще большее различие наблюдалось при сравнении сохранения целостности швов у пациентов, перенесших резекцию аневризмы аорты по поводу разрыва через лапаротомный доступ. В данной выборке больных ожидаемая частота формирования грыжи к первому году наблюдения в контрольной группе существенно превышала 50%, тогда как в основной сохранялась на уровне 12—15% (p=0,0386).

Влияние на развитие несостоятельности швов, а также послеоперационных инфекционных осложнений оказывали и другие оцениваемые факторы: ожирение, признаки субклинической дисплазии соединительной ткани, ранее перенесенные лапаротомии, а также геморрагический шок, развившийся вследствие кровопотери при разрыве аневризмы брюшной аорты. Тем не менее при дисперсионном анализе в группах, изначально сопоставимых по основным признакам, не выявлены различия по степени этого влияния на клинические исходы. Аналогичная ситуация сложилась и в отношении длительности стационарного послеоперационного лечения (р=0,706).

Прогностически важным представляется значимое сокращение длительности финального этапа хирургического вмешательства при использовании непрерывной нити для шва апоневроза или мышц. Так, в основной группе для послойного ушивания тканей брюшной стенки требовалось 13,9±3,6 мин, а в контрольной группе — 21,2±3,6 мин с высокой степенью значимости данного различия (Wald—Wolfowitz-test: z = –7,223, p<0,001). В ситуации экстренного хирургического вмешательства, проводимого зачастую в условиях тяжелых нарушений витальных функций, подобное преимущество, следует полагать, может оказаться весьма значимым.

Таким образом, использование современных шовных материалов, в частности синтетической монофиламентной нити со сверхдлительным сроком рассасывания MonoMax и методики непрерывного шва может способствовать решению проблемы формирования послеоперационных вентральных грыж у пациентов, перенесших экстренные вмешательства на аорте и аортоподвздошном артериальном сегменте.