Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кохан Е.П.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Пинчук О.В.

Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва;
ФБУ "3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Образцов А.В.

Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва;
ФБУ "3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Карданов Т.Л.

Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва;
ФБУ "3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Рзянин А.В.

Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва;
ФБУ "3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Кохан Е.В.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Александров А.С.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ;
3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при окклюзионно-стенотических поражениях бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента

Авторы:

Кохан Е.П., Пинчук О.В., Образцов А.В., Карданов Т.Л., Рзянин А.В., Кохан Е.В., Александров А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2): 37‑39

Просмотров : 264

Загрузок: 2

Как цитировать:

Кохан Е.П., Пинчук О.В., Образцов А.В., Карданов Т.Л., Рзянин А.В., Кохан Е.В., Александров А.С. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при окклюзионно-стенотических поражениях бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2):37‑39.
Kokhan EP, Pinchuk OV, Obraztsov AV, Kardanov TL, Rzianin AV, Kokhan EV, Aleksandrov AS. Short-term and long-term results of reconstructive operations for occlusive-stenotic lesions of femoro-popliteo-tibial arterial segment. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(2):37‑39. (In Russ.).

По данным ВОЗ, хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей атеросклеротической этиологии страдают от 5 до 15% населения [4]. Большие трудности возникают в лечении больных, у которых критическая ишемия вызвана стенозом или окклюзией сосудов дистального артериального русла. Выбор метода хирургического лечения этой группы больных представляет особый интерес из-за неудовлетворительных результатов как эндоваскулярных, так и реконструктивных хирургических методов лечения [3].

При наличии у больных ишемии III и IV степени (согласно принятой классификации Fontein—Покровского) консервативная терапия малоэффективна. Решающее значение имеет реконструктивная хирургия. Ее перспективы зависят от общего состояния больного, распространенности атеросклеротического процесса, состояния путей оттока, наличия адекватного трансплантата.

Для принятия решения о тактике большое значение имеет предоперационное обследование пациента. Обязательными являются измерение лодыжечно-плечевого индекса и ангиографическое исследование. В последнее время все чаще применяется магнитно-резонансная ангиография с трехмерной реконструкцией. Неинвазивность, отсутствие необходимости вводить контрастное вещество и возможность трехмерной реконструкции — основные преимущества магнитно-резонансной ангиографии перед рентгеноконтрастной ангиографией. Высокие чувствительность (96—100%), специфичность (92—99%) и точность (94%) магнитно-резонансной ангиографии подтверждены в ряде исследований. Ее недостатки: снижение информативности при выраженных стенозах, тенденция к завышению степени стеноза и малая доступность [4].

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 204 пациентов с поражением бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента. Бедренно-подколенное шунтирование выполнено у 84 больных (1-я группа), бедренно-берцовое — у 120 (2-я группа). Реконструктивные операции выполнялись при наличии хотя бы одной функционирующей артерии голени и функциональной достаточности артерий притока.

Основной причиной окклюзионного поражения у 181 (89,2%) больного был атеросклероз, у 23 (10,8%) — облитерирующий тромбангиит. Больным с облитерирующим тромбангиитом перед операцией проводили курс пульсовой терапии суломедролом. Распределение больных по степеням хронической ишемии нижних конечностей и соответствующим значениям лодыжечно-плечевого индекса представлены в табл. 1.

В исследование были включены 194 (95%) мужчины и 10 (5%) женщин (средний возраст 55±15,4 года). Большинство из них находились под наблюдением и получали лечение в сосудистых отделениях по месту жительства. Длительность заболевания от его начала до хирургического лечения варьировала от 1 года (16,6% больных) до 5 лет и более (38,8% больных). Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца (71,2%) и артериальная гипертензия (63,2%). У 67,2% больных имелись два сопутствующих заболевания и более и сочетанные поражения других артериальных бассейнов. До поступления в отделение 11,4% больных перенесли реконструктивные операции на артериях нижних конечностей.

В 1-й группе из 84 больных бедренно-подколенное шунтирование аутовеной по методике «in situ» выполнено у 25 (29,7%), реверсированной аутовеной — у 39 (46,4%), синтетическим протезом — у 20 (23,8%). Во 2-й группе шунтирование аутовеной по методике «in situ» выполнено у 56 (46,6%) больных, реверсированной аутовеной — у 24 (20%), синтетическим протезом — у 40 (33,4%). При реконструктивных операциях на бедренно-берцовом сегменте чаще всего в кровоток включалась задняя большеберцовая артерия (60%). Включение в кровоток одновременно двух артерий (передней и задней большеберцовых) осуществлено в 28% случаев. Только малоберцовая артерия включалась в кровоток в 12% наблюдений.

Ксенопротез (Кемерово-Ангиомед) и протез из политетрафторэтилена («Экофлон») использовали в отсутствие или при непригодности для шунтирования большой подкожной вены. В 20 случаях реконструктивные операции сочетались с эндоваскулярной дилатацией и стентированием артерий притока, в 40 — с пластикой глубокой артерии бедра с применением аутовенозной или ксенозаплаты. У 17 больных выполнена эндартерэктомия из бедренных и берцовых артерий.

Результаты

Проанализированы ближайшие и отдаленные (в сроки до 3 лет) результаты. Ранний послеоперационный период у 2 больных 1-й группы осложнился образованием гематом, по поводу чего у 1 больного при наличии продолжающегося кровотечения прибегли к повторной операции для герметизации сосудистого шва. Тромбоз шунта развился в 8 случаях. После коррекции перекрута шунта в одном и иссечения венозного клапана во втором случае кровоток в аутовенозных шунтах «in situ» был восстановлен. При тромбозе реверсированной аутовены в 2 случаях произведена пластика глубокой артерии бедра и эндоваскулярная дилатация подвздошной артерии, что позволило сохранить кровообращение в конечности. У 1 больного при безуспешной попытке тромбэктомии выполнена ампутация конечности, у 3 был использован синтетический протез. После тромбоза восстановить кровообращение удалось в 1 случае, в 2 выполнена ампутация конечности.

Во 2-й группе из 40 пациентов с ксенопротезом тромбоз в ранние сроки развился у 4. В 2 наблюдениях своевременная коррекция позволила восстановить проходимость шунта, а в остальных 2 наблюдениях выполнена ампутация нижней конечности. После аутовенозного шунтирования по методике «in situ» в ближайшем послеоперационном периоде тромбоз развился у 3 больных. В 2 случаях после иссечения недоразрушенных клапанов кровоток был восстановлен, 2 пациентам с неудовлетворительными путями оттока выполнена ампутация нижней конечности.

Данные о количестве ранних послеоперационных и отдаленных тромбозов и ампутаций представлены в табл. 2.

По нашим данным, отдаленная проходимость шунтов и сохранность конечности во многом зависит от применяемого материала. В 1-й группе (бедренно-подколенное шунтирование) при использовании протеза из политетрафторэтилена проходимость составила 56,8%, при использовании реверсированной аутовены — 77,4%, аутовены «insitu» — 79,5%. Сохранность конечности при использовании протеза из политетрафторэтилена составила 75%, при использовании реверсированной аутовены — 97,4%, аутовены «in situ» — 96,2%. Нами не выявлено статистически значимых различий этих показателей при применении реверсированной или аутовены «in situ» в бедренно-подколенной позиции.

Во 2-й группе при использовании ксенопротеза первичная проходимость составила 50%, при использовании реверсированной аутовены — 67%, аутовены «in situ» — 89,3%. Сохранность конечностей в этих случаях составила 90, 95,8 и 98,5% соответственно.

Выводы

1. У больных с критической ишемией наиболее эффективным методом лечения является реконструктивная операция с включением в кровоток хотя бы одной из тибиальных артерий.

2. При реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте наилучшие результаты (проходимость шунта) получены при использовании аутовенозных шунтов «in situ» (79,5%) и реверсированной аутовены (77,4%), менее благоприятные — при использовании синтетических протезов (56,8%).

3. При бедренно-берцовых реконструкциях в ближайшем и отдаленном периоде проходимость при использовании аутовены «in situ» (89,3%) значительно лучше, чем при использовании реверсированной аутовены (67%) и ксенопротеза (50%).

4. У больных с критической ишемией реконструктивные операции позволяют добиться хороших и удовлетворительных результатов, сохранить конечность в 90,7% случаев.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail