Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Курдо С.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Лакунин К.Ю.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Бабаян Г.Р.

Хирургический стационар №2 муниципального автономного учреждения Центральная городская клиническая больница, Реутов, Московская область

Вариант реконструктивной операции в условиях муниципальной клиники при огнестрельном ранении подвздошной вены

Авторы:

Комаров Р.Н., Курдо С.А., Лакунин К.Ю., Бабаян Г.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6): 111‑112

Просмотров: 411

Загрузок: 3

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Курдо С.А., Лакунин К.Ю., Бабаян Г.Р. Вариант реконструктивной операции в условиях муниципальной клиники при огнестрельном ранении подвздошной вены. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6):111‑112.
Komarov RN, Kurdo SA, Lakunin KYu, Babaian GR. Variant of reconstructive operation for gunshot wound of iliac vein in municipal clinic. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(6):111‑112. (In Russ.).

?>

Огнестрельные ранения магистральных сосудов по-прежнему остаются актуальной проблемой современной хирургии. В городских условиях подобные пациенты поступают, как правило, в близлежащие к месту ранения хирургические стационары, где далеко не всегда существует возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции.

При наличии «нестандартного» ранения адекватная хирургическая стратегия и тактика позволяют спасти жизнь пострадавшего. Приводим пример.

Пациент Г., 32 года, поступил в ГКБ Реутова 09.01.12 c диагнозом: огнестрельное ранение мягких тканей левого бедра, геморрагический шок II—III степени.

Анамнез заболевания: со слов пациента, около 6 ч утра 9.01.12 получил огнестрельное ранение в левую паховую область из пистолета. Родственниками выполнено прижатие области раны с целью остановки кровотечения, доставлен в приемное отделение ЦГБ Реутова.

Объективный статус: общее состояние тяжелое. Заторможен, на вопросы отвечает односложно. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка конусообразной формы, равномерно участвует в дыхании. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, с частотой 140 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в дыхании всеми отделами равномерно. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой паховой области, перистальтика выслушивается отчетливо, перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно притупления в отлогих местах брюшной полости не определяется. Шума плеска не выслушивается. Диурез сохранен.

Локальный статус: в левой паховой области на середине расстояния от наружной верхней подвздошной ости до лонного бугорка рана диаметром 8 мм с пояском осаднения, с обильным не пульсирующим кровотечением (темной кровью). Кровотечение остановлено плотным прижатием мягких тканей области раны. На передневнутренней поверхности верхней трети левого бедра ссадина кожи 1×1 см округлой формы.

На рентгенограмме костей таза отмечается дефект лобковой кости округлой формы вследствие огнестрельного ранения (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма костей таза пострадавшего: определяется дырчатый перелом лобковой кости.

По жизненным показаниям 09.01.12 пациент оперирован 07.50 — 11.10 (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Интраоперационные фотографии больного Г. а — ранение наружной подвздошной вены 1×2 см; б — пластика дефекта подвздошной вены большой подкожной веной.
Выполнено: ревизия бедренных сосудов. Лапаротомия. Пластика наружной подвздошной вены большой подкожной веной. Ревизия органов брюшной полости.

Типичным доступом в проекции бедренных сосудов слева осуществлен доступ к бедренным артерии и вене. Последние не повреждены. Отмечено массивное поступление темной венозной крови из-под пупартовой связки. Гемостаз осуществлен плотным прижатием. Доступ продлен вверх по типу параректальной левосторонней лапаротомии. Ревизия брюшной полости — повреждения полых органов не обнаружено. В брюшной полости крови нет. В области левой боковой стенки мочевого пузыря ткани выраженно имбибированы кровью. Сигмовидная кишка мобилизована медиально. Ревизия подвздошных сосудов. Артерия интактна. Отмечен диастаз стенки наружной подвздошной вены 1× 2 см (ранение вены на 3/4 диаметра). Мобилизованы наружная подвздошная вена до бифуркации, общая бедренная вена. Гепарин 5000 ед. внутривенно. Пережаты наружная подвздошная вена у бифуркации, общая бедренная вена. Кровотечение остановлено. Мобилизован участок большой подкожной вены длиной 4 см, из него сформирована заплата. Пластика наружной подвздошной вены заплатой из большой подкожной вены нитью пролен 7/0. Профилактика эмболии, пуск кровотока по подвздошной вене. Анастомоз герметичен. При ревизии в зоне верхней ветви лобковой кости — дырчатый перелом (от ранящего снаряда) диаметром до 1,5 см, кровотечение из перелома остановлено с помощью гемостатической губки. Ранящий снаряд удалить невозможно и нецелесообразно. Гемостаз. Дренаж в малый таз и забрюшинное пространство. Целостность пахового канала восстановлена по типу пластики по Постемпскому. Ушивание ран. Интраоперационная кровопотеря 1500 мл.

Послеоперационный диагноз: пулевое слепое ранение левой паховой области с повреждением левой наружной подвздошной вены. Огнестрельный перелом верхней ветви лобковой кости слева. Геморрагический шок II—III степени.

Гладкое течение послеоперационного периода

Позволим себе остановиться на ряде важных, с нашей точки зрения, моментах. Редкость данной клинической ситуации заключается в локализации ранения в зоне паховой складки и невозможностью дооперационной диагностики повреждения внутренних органов, что делает неоднозначным выбор хирургической тактики и операционного доступа.

В условиях геморрагического шока первоочередной задачей следует считать остановку кровотечения, однако типичный доступ в проекции сосудистого пучка бедра не дает возможность адекватного контроля сосудов при массивном поступлении крови из-под паховой складки.

В связи с этим мы приняли решение продлить бедренный доступ выше по типу параректальной лапаротомии, что позволило осуществить адекватную ревизию подвздошных сосудов и органов брюшной полости.

Важным моментом является объем хирургического пособия. При наличии повреждения магистральных артерий в критических зонах целесообразность первичной реконструкции артерий не вызывает сомнений. Относительно травмы магистральных вен вопрос неоднозначен. Перевязка подвздошной и нижней полой вен с целью устранения массивного кровотечения допустима, однако обрекает пострадавшего на развитие посттравматической болезни и выраженной венозной недостаточности нижних конечностей в последующем. В условиях муниципальных клиник при наличии хирурга, владеющего техникой сосудистого шва, целесообразно выполнение первичных реконструктивных операций, при этом при наличии выраженного дефекта стенки сосуда целесообразно выполнить его пластику либо протезирование.

Еще один вопрос, организационный. Учитывая, что большинство пострадавших с огнестрельными ранениями в мирное время поступают именно в городские близлежащие стационары, в которых, как правило, нет сосудистого хирурга, а тяжесть ранения не позволяет ждать приезда выездного специалиста, целесообразность обучения общего хирурга основам сосудистого шва сомнений не вызывает.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail