Проблема хирургического лечения аневризм восходящей аорты (ВА) с пороком аортального клапана (АК) не перестает быть актуальной. В случае умеренной дилатации синотубулярного соединения тактика хирурга неоднозначна, выполнимы как операция Бенталла—Де Боно, так и раздельное протезирование АК и ВА. В определенном проценте случаев разумной альтернативой протезированию ВА может служить методика резидуальной аортопластики (РАП) с экзопротезированием (ЭП) ВА.

Цель данного исследования — сравнительная оценка результатов хирургического лечения раздельного протезирования АК и ВА и операции протезирования АК с РАП и интимсохраняющим ЭПВА.

За период с января 2000 г. по октябрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. Б.В. Петровского выполнено 18 операций раздельного протезирования АК и ВА (1-я группа) (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке)

В обеих группах мужчин было больше: в 1-й — 14 (78%) мужчин и 4 (22%) женщины, во 2-й — 13 (73%) мужчин и 5 (27%) женщин.

В 1-й группе изолированное раздельное протезирование АК и ВА проведено 14 (78%) из 18 пациентов, из них у 6 (43%) операцию дополняли ЭП дистального анастомоза для укрепления линии шва. У 1 (5,5%) больного операция раздельного протезирования ВА и АК выполнена в сочетании с эверсионной каротидной эндартерэктомией. У 3 (17%) пациентов одномоментно была выполнена реваскуляризация миокарда.

Во 2-й группе операция протезирования АК и РАП с интимсохраняющим ЭП выполнена 15 (83%) пациентам. У 3 (17%) больных операцию дополнили одномоментной реваскуляризацией миокарда. Спектр выполненных операций по группам представлен в табл. 1.

У всех 36 пациентов диаметр тубулярной части ВА варьировал от 39 до 93 мм (в среднем 54,2±10,7 мм). Диаметр фиброзного кольца АК — от 24 до 33 мм (в среднем 27±2,4 мм), на уровне синотубулярного гребня — от 25 до 47 мм (в среднем 36±5 мм), на уровне синусов Вальсальвы — от 31 до 53 мм (в среднем 40±5,3 мм). Сравнительная характеристика размеров корня аорты по группам представлена в табл. 2.

Структура сопутствующей сердечно-сосудистой патологии представлена в табл. 3.

Оценку состояния малого круга кровообращения, контуров, размеров сердца, определение кардиоторакального индекса и объем сердца проводили по методике И.Х. Рабкина и Э.А. Григоряна [2]. Увеличение левого желудочка I степени выявлено у 8 (22,2%) пациентов, II степени — у 17 (47,8%), III степени — у 11 (30%). Увеличение объема сердца I степени отмечалось у 15 (41,6%) пациентов, II степени — у 16 (44,4%), III степени — у 5 (13,8%). Увеличение кардиоторакального индекса I степени выявлено у 12 (33,3%) больных, II степени — у 16 (44,4%), III степени — у 9 (25%). Кальциноз АК диагностирован у 10 (27,7%) пациентов.

При подозрении на наличие ишемической болезни сердца пациентам проводили вентрикулоангио- и коронарографию. Данные исследования были проведены 16 пациентам. Степень аортальной недостаточности оценивали с помощью классификации М.И. Иваницкой [1]: I степень отсутствовала, II выявлена в 2 (5,5%) случаях, III — в 4 (11%), IV отсутствовала.

При коронарографии стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% — в 3, стеноз передней межжелудочковой артерии 40—80% — в 5. В 4 случаях выявлен стеноз огибающей артерии от 50% вплоть до окклюзии. У 2 больных выявлен стеноз правой коронарной артерии 55 и 60%.

Интраоперационно как до основного этапа операции, так и после него всем больным проводили чреспищеводную эхокардиографию. Сравнительная характеристика параметров по группам представлена в табл. 4.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ MS Excel v7.0 и StatEX 2004.2. Статистическую значимость различий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Показания к двум сравниваемым методикам хирургического лечения схожи. Необходимость в протезировании АК обусловлена наличием аортальной недостаточности III—IV степени, стеноза АК с градиентом артериального давления 60 мм рт.ст. и более, комбинированных пороков АК (стеноз + недостаточность). Операция протезирования ВА показана при суправальвулярных и супраанулярных аневризмах аорты, умеренном увеличении размеров синусов Вальсальвы, расслоении аорты А-типа по Стэндфордской классификации (второго типа по Де Бейки), не распространяющемся на зоны коронарных синусов, грубых органических изменениях стенки ВА. Отсутствие выраженных дистрофических и атеросклеротических изменений, а также расслоения аорты делает возможным выполнение ЭПВА.

Основные интраоперационные показатели представлены в табл. 5.

Характер послеоперационных осложнений отражен в табл. 6.

По данным трансторакальной эхокардиографии, при сравнении параметров корня аорты до и после хирургического вмешательства выявлена существенная динамика показателей (табл. 7).

При сравнении интраоперационных данных и ранних послеоперационных осложнений среди больных, у которых были выполнены сочетанные хирургические вмешательства (2-я группа), с пациентами, которым выполнялись «изолированные» операции (раздельное протезирование АК и протезирование ВА или РАП с интимсохраняющим ЭП) (1-я группа), получены следующие результаты. При сравнении по параметрам, аналогичным приведенным в табл. 5, статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами имелись только по длительности искусственного кровообращения (110±25 и 138±23 мин соответственно; р=0,01) и ишемии миокарда (77±18 и 104±22 мин соответственно; р=0,002). По всем остальным параметрам статистически значимых различий не получено. При сравнении частоты развития и структуры послеоперационных осложнений (по категориям, соответствующим приведенным в табл. 6) статистически значимые различия получены только по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности, по возникновению сосудистой недостаточности (17,2% и 0 в 1-й и 2-й группах соответственно; р=0,01), атриовентрикулярной блокады (10,3% и 0 соответственно; р=0,007) и фибрилляции предсердий (20,6 и 42,8% соответственно; р=0,02).

Несмотря на многообразие хирургических техник, частота развития осложнений и летальность в хирургии аневризм ВА остаются высокими. До открытия методики протезирования ВА клапансодержащим кондуитом в 1968 г. [6] основным способом хирургического лечения аневризмы ВА с пороком АК являлось раздельное протезирование ВА и АК, предложенное M. Wheat в 1964 г. [17]. Техника M. Wheat включает три обязательных компонента: 1 — аневризмэктомия и протезирование ВА синтетическим сосудистым протезом от фиброзного кольца АК до проксимальной части дуги аорты; 2 — протезирование АК; 3 — имплантация коронарных артерий в бок сосудистого протеза.

При этом во внимание принимается следующее: 1) состояние аорты дистальнее аневризмы; 2) состояние самой аневризмы; 3) состояние коронарных артерий; 4) состояние АК [20]. Данная техника со временем претерпевала множество модификаций [9, 11]. Показаниями к хирургическому вмешательству являлись аневризма корня аорты и аортальная недостаточность III—IV степени, стеноз АК [20]. В серии исследований R. McCready [11] констатирует, что методика раздельного протезирования ВА и АК наиболее приемлема у больных с аневризмами корня аорты в отсутствие у больных системных заболеваний соединительной ткани. В своей работе D. Miller [9] пишет, что раздельное протезирование является методом выбора хирургического лечения больных с аневризмой ВА, осложненной аортальной недостаточностью. По данным других авторов [3], раздельное протезирование возможно при приемлемых (менее 5 см) размерах синусов Вальсальвы, т.е. при неизмененном корне аорты. По мнению M. Karck [8], метод раздельного протезирования можно использовать не только при аневризме ВА, но и при расслоении аорты А-типа по Стэндфордской классификации (второй тип по классификации Де Бейки). Данная методика обеспечивает минимальный операционный риск, меньшее число осложнений со стороны коронарных артерий, однако при наличии системных заболеваний соединительной ткани автор предпочитает использовать клапансодержащие кондуиты для предотвращения рецидива аневризм синусов Вальсальвы. Наряду с этим автор считает, что раздельное протезирование АК и ВА является своего рода «данью» старым традициям. По мнению T. Sioris [14], раздельное протезирование ВА и АК является методом выбора для пациентов с патологией АК, аневризмой ВА с нормальными или умеренно увеличенными синусами Вальсальвы.

Но как провести грань между раздельным протезированием ВА и ЭПВА? Какими критериями должен руководствоваться хирург при выборе показаний в пользу того или другого метода? Как полагают зарубежные авторы [16], РАП выполнима лишь при диаметре аорты от 4 до 6 см. По утверждению других исследователей [4, 13], при аневризме более 6 см РАП невыполнима в принципе. Необходимо также исключать из спектра показаний и синдром Марфана [12]. По мнению других исследователей [7, 10, 13], только постстенотический тип аневризм ВА является показанием к выполнению резекции аневризмы. Отечественные исследователи [5] полагают, что для выполнения ЭПВА есть только два явных противопоказания: 1) анулоаортальные аневризмы, особенно с выраженной аортальной недостаточностью и 2) расслоение аорты. При этом главным критерием выполнимости ЭПВА является диаметр на уровне синусов Вальсальвы.

Проанализировав наш опыт подобных операций, считаем:

1) у больных с аневризмой ВА и пороком АК с умеренной дилатацией синусов Вальсальвы и синотубулярного гребня приемлемы как раздельное протезирование АК и ВА, так и протезирование АК с РАП и интимсохраняющим ЭП;

2) непосредственные результаты РАП с интимсохраняющим ЭП ВА в комбинации с протезированием АК не отличаются от результатов операции раздельного протезирования АК и ВА;

3) как в изолированном виде, так и в комбинации с другими одномоментными вмешательствами на сердце и магистральных сосудах раздельное протезирование АК и протезирование ВА или протезирование АК с РАП и интимсохраняющим ЭП одинаково безопасны и просты в техническом исполнении хирургическими вмешательствами.